Антиагрегантна терапия при пациенти с аорто-коронарен байпас



01/09/2014

Публикуваното в Еuropean Heart Journal становище на водещи експерти в кардиологията и кардиохирургията за антиагрегантната терапия при пациенти, подложени на аорто-коронарна хирургия, запълни важен пропуск в стратегията за периоперативното приложение на тази ключова група от медикаменти (1).

Установено е, че приемът на антитромбоцитни медикаменти преди и след оперативна реваскуларизация (аорто-коронарен байпас - АКБ) силно повлиява следоперативното кървене и периоперативните коронарни инциденти. Използването на кръвни продукти в следоперативния период влошава дългосрочната прогноза след АКБ.

Ацетил салициловата киселина (АSA) е с доказани ползи за вторична профилактика при всички пациенти с коронарна болест (KБ) и особено след АКБ. Спирането на АSA предоперативно, най-вече при болни с критична анатомия или стентове трябва да се прави само ако рискът за кървене превишава този за тромбоза.

Ползата от предоперативния прием на АSA e установена. Скорошни проучвания показаха, че започването й 5-7 дни предоперативно намалява наполовина смъртността, късните инфаркти и повторни интервенции, без да увеличава съществено кървенето. По данни от ретроспективни проучвания, АSA, приложена за пет дни предоперативно, понижава честотата на мозъчносъдови инциденти и 30-дневната смъртност.

Започването на терапия с АSA в деня преди операцията не намалява коронарните инциденти. В други проучвания АSA се свързава с повишен хеморагичен риск, но част от тези изпитвания са от края на 80-те години, а за последните 15 години консервирането на кръвни продукти и оперативната техника са претърпели съществена еволюция.

В някои по-скорошни анализи, приемът на ASA до седем дни предоперативно също се свързва с повишено кървене. Настоящата препоръка е да се спира ASA три дни преди АКБ само при онези пациенти, които са с повишен риск за кървене или отказват хемотрансфузия.

Двойната антиагрегантна терапия (DAPT) - ASA и P2Y12 инхибитор, все по широко се използва след остър коронарен синдром (ОКС) и коронарна ангиопластика (PCI). След ОКС, DAPT се препоръчва за 9-12 месеца, след планово имплантиране на обикновен метален стент (BMS) за един месец, а след имплантиране на медикаментозно излъчващ стент (DES) за 6-12 месеца.

Най често DAPT e комбинация от АSA 100 mg с clopidogrel 75 mg (също и фиксирани комбинации). Сlopidogrel e втора генерация тиенопиридин, с голяма индивидуална вариабилност на фармакодинамичния отговор и със съответното значимо отражение и върху клничните резултати.

Данните от обсервационни проучвания показаха, че спирането на DAPT пет дни предоперативно намалява нивото на кървене, нуждата от повторни торакотомии и трансфузии, както и продължителността на болничния престой. Макар да са проучвани и възможности за по-кратки периоди без DAPT, настоящите доказателства са в полза на спирането на clopidogrel поне пет дни преди операцията.

Prasugrel е трета генерация тиенопиридин, с по-бърз и по-сигурен антиагрегантен ефект в сравнение с clopidogrel. Въпреки че редица проучвания сочат че няма съществено увеличаване на кървенето и смъртността при спирането му пет дни преди операцията, се препоръчва последният прием на prasugrel да е не по-малко от седем дни предоперативно.

Тicagrelor e директен, обратим инхибитор на P2Y12 рецепторите, има бързо начало на действието и по-устойчив антиагрегантен ефект, което води и до по-добри резултати при болни с ОКС.

Въпреки че плазменият му полуживот е 6-12 часа, почти пълното възстановяване на тромбоцитната функция отнема пет дни. Препоръчва се коронарната хирургия да се извършва поне седем дни след последния прием.

При болни на DAPT, с показания за неотложен АКБ (ОКС, или усложнена PCI), е ключова индивидуалната оценка на риска за кървене срещу този за исхемия, на клиничните характеристики и интервала без антиагреганти, и наличието/липсата на бриджинг терапия.

При пациенти, оперирани на фона на DAPT, по-чести са инцидентите на значимо кървене - усложнение, което води до хемодинамична нестабилност, ре-експлорация, преливане на еритроцитен концентрат и свързаните с това възпаление и исхемия.

Преливането на еритроцитен концентрат е свързано с двукратно увеличаване на 5-годишната смъртност, по-чести стернални инфекции, тежки форми на сепсис и бъбречна недостатъчност.

Рисковите фактори за следоперативно кървене са: продължаваща антитромбоцитна терапия, свързани с пациента негенетични фактори (възраст, женски пол, ниско телесно тегло), преоперативна анемия, придружаващи заболявания (чернодробни, ХОББ, сърдечна и бъбречна недостатъчност).

Генетични фактори, свързани с пациента, са: вариабилността в отговора към clopidogrel (няма практически метод да се изследва); вродени дефекти на коагулацията и тромбоцитите. Фактори на операцията: спешни/неотложни и комплексни/ре-операции.

Въпреки известните фактори, няма универсален калкулатор на риска за кървене. Също така не се взима предвид индивидуалната работа на хирурга, което също е с доказано значение за следоперативната кръвозагуба.

Тежестта на КБ, клиничната изява и придружаващите заболявания могат да помогнат за оценка на риска за исхемия, но нито една от системите за оценка на пациенти с ОКС, подложени на PCI или на медикаментозно лечение, не е проверена при пациенти с АКБ. За стратификация биха могли да се използват скоровете GRACE и CRUSADE*.

Като рискови фактори за стент-тромбоза трябва да се имат предвид: прекъсването на DAPT, придружаващите заболявания (захарен диабет, бъбречна недостатъчност), клиничната изява, фактори от страна на стента/коронарната анатомия (дължина на стента, степен на undersizing („недораздуване“ на стента), комплексни и/или бифуркационни лезии, коронарни дисекации), генетични фактори, повлияващи метаболизма на clopidogrel, висока реактивност на тромбоцитите.

Досега няма проучване, което да е насочено към честотата на исхемични инциденти и безопасността на периода на изчакване за отпадане на ефекта на пероралните P2Y12 антиагреганти преди операция.

В резултат на това, изчакването на оперативното лечение е най-добре да се определя от мултидисциплинарен екип, на базата на оценка на риска и фармакодинамичните изследвания.

Бриджинг терапията може да даде оптимално потискане на тромбоцитите до момента на извършване на АКБ, чрез краткодействащи медикаменти, прилагани непосредствено след спиране на P2Y12 инхибиторите.

Наличието на антиагрегантна терапия и бързото изчерпване на нейния ефект редуцира исхемичните събития от една страна, а от друга намалява кървенето и хемотрансфузиите.

Интравенозните (i.v.) GPIIb/IIIa антагонисти eptifibatide и tirofiban са изследвани при пациенти след ОКС, показани за АКБ, със скоро имплантиран коронарен стент. Тези проучвания са показали, че i.v. tirofiban след имплантиран DES и високорискови характеристики за тромбоза позволява временно спиране на приема на clopidogrel до операцията и извършването й без повишаване на следоперативното кървене.

Cangrelor e i.v. нетиенопиридинов F2Y12 рецепторен антагонист, наскоро утвърден от FDA и ЕМА, но все още без индикации за бриджинг преди АКБ. Характеризира се с мощен и предвидим ефект, с бързо начало и край на действието.

В плацебо-контролирано проучване, cangrelor показа добра тромбоцитна инактивация предоперативно, без разлика в следоперативното кървене, при болни, подложени на АКБ с преустановен прием на тиенопиридини.

Тестовете за мониториране на тромбоцитната активност (PFT) са проучени основно за clopidogrel, но могат да се използват и при лечение с ticagrelor и prasugrel. Препоръчва се PFT да се интерпретират, с оглед планиране на оперативното лечение, при болни с нисък тромботичен и хеморагичен риск.

Следоперативната антитромбоцитна терапия е от първостепенно значение за прогнозата на оперираните. Ранната тромбоза е основният проблем за венозните байпаси през първия следоперативен месец, като за първата година процентът оклудирани графтове достига 26%. ASA доказано намалява ранната тромбоза на автовенозните байпаси.

Протективната роля на ASA e най-изразена когато приемът й се започне преди операцията и се поднови не по-късно от 6 часа следоперативно. След първата година ефектът на ASA за запазване на проходимостта на графтовете намалява, тъй като не повлиява интималната хиперплазия и атеросклеротичния процес.

Въпреки че няма данни за ефекта на ASA върху дългосрочната проходимост на артериалните графтове, препоръчва се възстановяване на приема й непосредствено следоперативно. Няма убедителни данни, че средните дози (300-325 mg/ден) са по ефективни от ниските дози (75-160 mg/ден) при пациенти с АКБ.

Възможно е ефектът на ASA върху тромбоцитите да се намали преходно и обратимо в първите следоперативни дни, поради намалена абсорбция, лекарствени взаимодействия и системен инфламаторен отговор. Това може да увеличи риска за ранно запушване на графтовете.

Наблюдава се при около 1/3 от пациентите и се третира чрез ранна i.v. или ректална апликация, последвана от двукратен дневен прием перорално за ранния следоперативен период. В случай на непоносимост към АSA се прилага clopidogrel.

Обсервационни проучвания демонстрираха безопасността на clopidogrel след AKБ, но мета-анализите не показват ясна клинична полза от добавяне на clopidogrel към АSA следоперативно, макар че има няколко изпитвания, които показват известна полза от DAPT по отношение на ранното запушване на венозните графтове, болничния престой и 30-дневната смъртност.

Д-р Димитър СИМОВ

Сити Клиник - София

* Клинични калкулатори:

CRUSADE www.crusadebleedingscore.org/links.html

GRACE www.mdcalc.com/grace-acs-risk-and-mortality-calculator

Използван източник:

1. Miguel Sousa-Uva М., Storey R., Kurt Huber К. et al. Expert position paper on the management of antiplatelet therapy in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery Eur Heart J (2014)doi: 10.1093/eurheartj/ehu158 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2014/04/18/eurheartj.ehu158.full