Клиничен случай: Exforge HCT при високорискови пациенти



01/06/2014

Всеки пациент с артериална хипертония (АХ) е уникална съвкупност от персонални демографски характеристики и рискови фактори. Точното определяне на величината на сърдечносъдовия риск е от особено значение за избор на оптимална терапевтична стратегия (1).

Сърдечносъдовият риск, от своя страна, зависи от наличието или от липсата на субклинична (асимптомна) увреда на прицелните ограни (1). Субклиничното атеросклеротично засягане на ниво съдове може да бъде оценено чрез измерване на показателите на артериална ригидност (2).

Петте основни антихипертензивни класа медикаменти, които се препоръчват в европейското ръководство за поведение при АХ, се различават помежду си по отношение на степента на повлияване на показателите на артериална ригидност (3).

Тези показатели се използват не само като белег за субклинично органно увреждане (ниво на сърдечносъдов риск), но и като междинна крайна цел на проспективни проучвания (степен на повлияване на този риск).

Exforge HCT съчетава в своята формула три антихипертензивни медикамента - valsartan, amlodipine и hydrochlorothiazide (HCT) (4). Ангиотензин-рецепторният блокер (ARB) valsartan и блокерът на калциевите канали (CCB) amlodipine са едни от антихипертензивните медикаменти с най-голяма ефективност за повлияването на показателите на артериална ригидност, докато ефектът на НСТ е по-скоро неутрален (5-7).

Затова очакванията към комбинирания антихипертензивен медикамент в една таблетка Exforge HCT са да повлияе благоприятно върху еластичните свойства на съдовата стена.

Клиничен случай

Жена на 66 години, която е с АХ от 15 години, заради която приема enalapril 20 mg и HCT 25 mg. Пациентката е със затлъстяване - индекс на телесна маса 30. Преди една година е преживяла транзиторна исхемична атака - преходна отпадна симптоматика на десните крайници с увисване на десния устен ъгъл.

При първата ни среща с пациентката тя е без оплаквания. АН, измерено в лекарския кабинет, е 165/90 mmHg на дясна ръка, 160/85 mmHg на лява ръка, 170/80 mmHg в изправено положение.

Електрокардиограмата показва данни за левокамерна хипертрофия. Ехокардиографията показва симетрична концентрична хипертрофия на лява камера (септум и задна стена на камерата - 13 mm), увеличена левокамерна мускулна маса - 163 g/m2, нарушена релаксация на камерата, увеличени размери на ляво предсърдие, запазена систолна функция на лява камера.

Проведохме 24-часово амбулаторно изследване на АН (Холтер RR), тъй като пациентката идваше с нагласата да проведе контролен преглед, беше без оплаквания и нямаше желание да променя терапията си.

Допълнително изследвахме каротидно-феморалната скорост на пулсовата вълна (cfPWV), чиято стойност беше 14 m/s.

От наличните данни и проведените дотук изследвания може да направим следните изводи:

- Жената е с много висок сърдечносъдов риск - анамнезата за мозъчносъдово заболяване в случая определя тази категория на риска, тъй като при известно сърдечно или съдово заболяване не е нужно да се изчислява риска по системата SCORE (1)

- АН не се контролира оптимално - данни за изолирана систолна АХ с пулсово АН >60 mmHg, което е белег за субклинично атеросклеротично съдово засягане и независим предсказващ показател за по-лоша прогноза (1)

- Ригидността на съдовете е повишена - израз на това е наличието на cfPWV >10 m/s, което също се приема за маркер на асимптомно съдово атеросклеротично засягане и прогностичен показател (1). Освен това, повишената артериална ригидност се разглежда като патофизиологичен механизъм на изолираната систолна АХ

Нашето поведение:

- Дадени бяха насоки за спазване на хигиенно-диетичен режим - редукция на телесно тегло, повишаване на физическата активност, намалена консулация на натриев хлорид

- Променена бе антихипертензивната терапия - назначен бе Exforge HCT (amlodipine/valsartan/ HCT) 10/160//25 mg - 1 таблетка дневно

- Включен беше статин

- Определен бе контролен преглед след един месец

Пациентката се яви навреме на контролен преглед. Чувстваше се добре. При насочено разпитване за странични ефекти, отрече наличието им. Няма промяна в телесното тегло. АН, измерено в лекарския кабинет, беше 135/80 mmHg на дясна ръка и 130/75 mmHg на лява ръка, без данни за ортостатична хипотония - АН в изправено положение 135/80 mmHg.

При измерване на cfPWV получихме стойност 12 m/s. Проведохме отново амбулаторно мониториране на АН. Може ясно да се види отличният контрол на АН, постигнат на фона на Exforge HCT.

В обобщение, за представения клиничен случай, постигнахме следното:

- При жена с висок сърдечносъдов риск и липса на оптимален контрол на АН на фона на двойна антихипертензивна терапия с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим и диуретик, замяната на прилаганата терапия с тройната антихипертензивна комбинация в една таблетка Exforge HCT 10/160/25 mg доведе до достигане на таргетните стойности на АН

- Освен антихипертензивния си ефект, тройната антихипертензивна комбинация valsartan/amlodipine/HCT доведе допълнително до благоприятно повлияване на показателите за субклинична съдова увреда (понижение на cfPWV и пулсовото АН), т.е. по този начин постигнахме по-цялостно въздействие върху сърдечносъдовия риск и съответно прогнозата при пациентката

Защо артериална ригидност?

На измерването на еластичността на артериите в клиничната практика започна да се обръща по-голямо внимание сравнително отскоро. Откъде идва този интерес и защо показателите на артериална ригидност са от значение?

Известно е, че в своето развитие атеросклеротичния процес преминава през различни етапи. В началните фази на този процес, когато все още няма настъпили морфологични изменения в съдовата стена, атеросклерозата може да повлияе на еластичните качества на съда. Затова повишената артериална ригидност се разглежда като белег на субклинично (асимптомно) атеросклеротично съдово увреждане.

Установяването на субклинична органна (съдова) увреда при човек с АХ е от съществено значение. Наличието на такава автоматично поставя пациента в групата с висок сърдечносъдов риск (1). По този начин една съществена част от случаите с междинен риск могат да бъдат класифицирани по-точно и правилно.

А каква е ролята на определянето на сърдечносъдовия риск? Тя е съществена, тъй като според риска се определя индивидуално оптималното терапевтично поведение: кога да се започне фармакологична терапия (колко време може да се изчака ефекта на не-фармакологичните методи), колко агресивна да е терапията (иницииране на моно- или комбинирана антихипертензивна терапия), каква да е честотата на контролните прегледи (1).

Освен като показател за асимптомна органна увреда, определянето на артериалната ригидност има и друго значение - в проспективни проучвания повлияването на показателите на артериална ригидност се използва като междинен показател за ефективността от определена терапевтична стратегия (surrogate endpoint).

За да се постигне съществено повлияване на значимите сърдечносъдови събития, като сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт, инсулт или хоспитализация по повод сърдечна недостатъчност, обикновено е нужно дълго проследяване на голяма група хора. Затова често се избират заместителни крайни цели, които включват и показатели на артериална ригидност.

Най-много натрупани доказателства за това, че показателите на артериална ригидност могат да служат като независим предсказващ фактор за настъпване на нежелани сърдечносъдови събития, съществуват за скоростта на пулсовата вълна (2, 8).

Златен стандарт е определянето на каротидно-феморалната скорост на пулсовата вълна (cfPWV), което може да се осъществи със специално създадени за целта тонометри, но също така и с обикновен ехокардиографски апарат (9).

Антихипертензивна терапия и артериална ригидност

Различните класове антихипертензивни медикаменти повлияват по различен начин показателите на артериална ригидност, въпреки подобните ефекти върху периферното (брахиално) АН (10, 11).

Доказано е, че блокерите на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) подобряват еластичните качества на артериите (12).

Експериментални и клинични проучвания показват, че в основата на този процес е структурното ремоделиране на съдовата стена, вероятно предизвикано от противовъзпалителното и антифибротично действие на тези фармакологични класове, както и от ефектите им върху метаболитните пътища на азотния окис, брадикинина и простагландините.

Добавянето на valsartan при пациенти с резистентна АХ довежда само за две седмици до съществено понижение на индекса на усилване (показател за величината на отразената пулсова вълна) (13). Ефектите на valsartan по отношение на PWV и индекса на усилване са сходни с тези на captopril (14).

ССВ също имат положително въздействие върху показателите на артериална ригидност. Те предизвикват вазодилатация, намаляват степента на отразяване на пулсовата вълна и съответно на това централното аортно налягане, а освен това продължителният им прием е свързан с регресия на хипертрофията на артериалната стена.

Amlodipine е доказал своите благоприятни ефекти върху централното пулсово налягане в проучването CAFE*, където amlodipine-базираният терапевтичен режим съществено превъзхожда atenolol-базирания режим по отношение на този показател (12).

Бета-блокерите (ВВ) и диуретиците (въпреки че при тях се отчитат някои разлики между острите и хроничните им ефекти) отстъпват на останалите антихипертензивни класове медикаменти по отношение на подобряване на артериалната еластичност (3).

В проучване с 131 диабетици с пулсово АН >/=60 mmHg е сравнена ефективността на valsartan с тази на amlodipine върху стойностите на централното аортно налягане и скоростта на пулсовата вълна (15). Продължителността на лечението е 24 седмици като и в двете рамена може да се добавя НСТ, с цел да се осигури еднаква степен на понижение на брахиалното АН.

В края на проследването се установява, че и двата медикамента понижават съществено централното аортно налягане и PWV спрямо изходните стойности. Степента на редукция на централното аортно налягане е еднаква в двете групи, но PWV се понижава повече на фона на прием на valsartan в сравнение с amlodipine.

Изводи за клиничната практика:

- Показателите на артериална ригидност се приемат като белег за субклинична атеросклероза и асимптомно засягане на таргетен орган (съдовете)

- Препоръчваните методи за установяване на асимптомно съдово атеросклеротично засягане, според настоящото ръководство за поведение при АХ, са PWV (>10 m/s) и пулсовото налягане (>60 mmHg)

- Антихипертензивните медикаменти имат различен ефект върху показателите на артериална ригидност с най-благоприятно повлияване на тези индекси от блокерите на РААС и ССВ

- Exforge HCT притежава много мощен антихипертензивен ефект при добра поносимост

- Комбинирайки РААС блокер, ССВ и тиазиден диуретик, Exforge HCT притежава потенциала да повлияе благоприятно показателите на артериална ригидност

- Подобрението в еластичните качества на артериите е прието като белег за благоприятно повлияване на прогнозата на пациентите

Д-р Яна СИМОВА, д.м.

Национална кардиологична болница - София

* CAFE - Conduit Artery Functional Evaluation

Използвани източници:

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH / ESC Guidelines for the management of arterihypertension. European Heart Journal 2013, 34 (28): 2159-2219 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines_arterial_hypertension-2013.pdf

2. Laurent S., Cockcroft J. Bortel L. et al. Expert consensus document on arterial stiffness. Methodological issues and clinical applications. European Heart Journal. 2006;27:2588-605 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/27/21/2588.full

3. Mahmud A., Feely J. Antihypertensive drugs and arterial stiffness. Expert Rev. Cardiovas. 2003, Ther. 1(1), 65-78

4. Exforge HCT КХП, EMA 24.04.2014

5. Okura T., Watanabe S., Kurata M. et.al. Long-term effects of angiotensin ii receptor blockade with valsartan on carotid arterial stiffness and hemodynamic alterations in patients with essential hypertension. Clinical and Experimental Hypertension 2008; 30:415-422 http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/10641960802279108

6. Ichihara A., Kaneshiro Y., Sakoda M. et.al. Add-on amlodipine improves arterial function and structure in hypertensive patients treated with an angiotensin receptor blocker. J Cardiovasc Pharmacol 2007; 49(3):161-6 http://journals.lww.com/cardiovascularpharm/toc/2007/03000

7. Ruvolo A., Mercurio V., Fazi V. et.al. Efficacy and safety of valsartan plus hydroclorothiazide for high blood pressure. World J Cardiol 2010; 2(5):125-130 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2998884/?report=classic и http://doaj.org/toc/f1653597e93e4d81b9bc0d5b1f2b1b1f/2

8. Mitchell G., Hwang S., Vasan R. et al. Arterial stiffness and cardiovascular events. The Framingham Heart Study. Circulation. 2010; 121: 505-511 https://circ.ahajournals.org/content/121/4/505.abstract

9. Van Bortel L., Laurent S., Boutouyrie P. et al. Expert consensus document on the measurement of aortic stiffness in daily practice using carotid-femoral pulse wave velocity. J Hypertens 2012; 30:445-448 http://journals.lww.com/jhypertension/Abstract/2012/03000/Expert_consensus_document_on_the_measurement_of.1.aspx

10. Koumaras C., Tzimou M., Stavrinou E. et al. Role of antihypertensive drugs in arterial `de-stiffening` and central pulsatile hemodynamics. Am J Cardiovasc Drugs. 2012; 2(3):143-156 www.medscape.com/viewarticle/765552

11. Safar M., Jankowski P. Antihypertensive therapy and de-stiffening of the arteries. Expert Opin Pharmacother 2010; 11(16):2625-34 http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1517/14656566.2010.496452

12. Williams B., Lacy P., Thom S. et al., CAFE Investigators; Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Investigators; CAFE Steering Committee and Writing Committee. Differential impact of blood pressurelowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006; 113 (9):1213-25 http://circ.ahajournals.org/content/113/9/1213.long

13. Mahmud A., Feely J. Favourable effects on arterial wave reflection and pulse pressure amplification of adding angiotensin II receptor blockade in resistant hypertension. J Hum Hypertens 2000; 14 (9):541-6 www.nature.com/jhh/journal/v14/n9/abs/1001053a.html

14. Mahmud A., Feely J. Reduction in arterial stiffness with angiotensin II antagonist is comparable with and additive to ACE inhibition.AmJ Hypertens 2002; 15 (4 Pt 1):321-5 http://ajh.oxfordjournals.org/content/15/4/321.abstract

15. Karalliedde J., Smith A., DeAngelis L. et al. Valsartan improves arterial stiffness in type 2 diabetes independently of blood pressure lowering. Hypertension 2008; 51: 1617-1623 http://hyper.ahajournals.org/content/51/6/1617.full