Блокери на РААС при предсърдно мъждене



01/06/2014

Приложението на блокери на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) - инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и ангиотензин рецепторни блокери (ARB) - е свързано с по-нисък риск за възникване на предсърдно мъждене (ПМ), но този положителен ефект вероятно зависи от етиологията на ПМ (1).

Възникването на ПМ рядко е свързано с непосредствена опасност за живота, но в дългосрочен план преживяемостта се повлиява неблагоприятно, дори и на фона на оптимална терапия за контрол на СЧ и профилактика на инсулт и системна емболия.

Затова идеята за предотвратяване на първи епизод на ПМ може да се окаже по-успешен начин за избягване на бъдещите усложнения в сравнение с опитите за контрол на ритъма.

Как можем да предотвратим първи епизод на ПМ?

Хистологичните промени при пациентите с възникнало ПМ включват активация на фибробластите, повишено отлагане на екстрацелуларни матриксни протеини и интерстициална фиброза, което нарушава куплирането между миоцитите и нарушава електрическата им функция.

Един от най-мощните сигнални пътища, който стимулира описаните промени, е активирането на локалната РААС.

Инхибирането на тази система с ACEi или ARB може да предотврати рецидиви на ПМ, когато се комбинира с терапия с amiodarone, освен това в експериментални модели на ПМ е доказано, че тези класове медикаменти намаляват степента на предсърдна фиброза, а при пациенти с прояви на сърдечна недостатъчност или левокамерна хипертрофия може по този начин да се избегне появата на ПМ.

В мащабно датско проучване е установено, че монотерапията с ACEi или ARB при пациенти с неусложнена артериална хипертония намалява в по-голяма степен риска за възникване на ПМ в сравнение с монотерапията с блокер на калциевите канали (ССВ), бета-блокер (ВВ) или диуретик при 6-7-годишно проследяване. Във всяка една от сравняваните групи са включени от 20 до 69 хиляди души.

От проучването са изключени пациенти със сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето, захарен диабет, хронично бъбречно заболяване, анамнеза за инсулт или хипертиреоидизъм. Интересен е фактът, че най-висок е рискът на новопоявило се ПМ в групата с прием на ВВ, като този риск нараства през периода на проследяване.

На пръв поглед, посочените резултати противоречат на тези от други две проучвания, които показват, че приложението на ARB не е свързано с понижение на честотата на рецидиви на ПМ.

Обяснението за това несъответствие може да е във времето, необходимо за проява на антифибрилаторните ефекти на РААС блокерите, т.е. да се осигури достатъчно дълъг период на прием на тези медикаменти, за да могат те да повлияят на патогенетичните механизми в основата на ПМ.

По-вероятна причина за различното въздействие на ACEi и ARB върху честотата на новопоявило се или рецидивиращо ПМ в проучванията, е разнообразната етиология на ПМ:

- ПМ може да е последица на съпътстващи сърдечносъдови заболявания (например сърдечна недостатъчност и диабет)

- Моногенното ПМ е наследствено заболяване

- Може да съществува и генетична предиспозиция за ПМ, означавана като полигенно ПМ

- При пациентите с високостепенно митрално или аортно клапно заболяване се наблюдават специфични предсърдни аритмогенни механизми - клапно ПМ

- Постоперативното ПМ е свързано с особености на сърдечната операция и промените в електролитния състав и хемодинамиката

- ПМ в напреднала възраст вероятно е свързано с напредващата фиброза на миокарда

- Вероятно е ПМ, което възниква на фона на неусложнена артериална хипертония, да се отличава със свой собствен патофизиологичен механизъм

ACEi и ARB могат да прекъснат директните проаритмични ефекти на ангиотензина, да предотвратят клетъчната хипертрофия и интрацелуларното калциево и натриево обременяване или да модулират функцията на фибробластите и техните взаимодействия с кардиомиоцитите.

Какъвто и да е молекулярният механизъм, по който те действат, ползите от РААС блокерите биха били очевидни само при пациентите с патологична активация на РААС, както е при артериална хипертония.

При липса на артериална хипертония, когато РААС може да не е активирана, прекъсването на този сигнален път изглежда няма антиаритмогенен потенциал.

Използвани източници:

1. Kirchhof P., Fabritz L. Of hammers and screws: renin-angiotensin-aldosterone system inhibition to prevent atrial fibrillation in patients with hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu068 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2014/02/23/eurheartj.ehu068.extract

2. Marott S., Nielsen S., Benn M., et al. Antihypertensive treatment and risk of atrial fibrillation: a nationwide study. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht50;7First published online: December 17, 2013 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2013/12/13/eurheartj.eht507.abstract

3. Goette A., Schon N., Kirchhof P. et al. Angiotensin II-antagonist in paroxysmal atrial fibrillation (ANTIPAF) trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:43-51 http://circep.ahajournals.org/content/5/1/43.long

4. Disertori M., Latini R., Barlera S. et al. Valsartan for prevention of recurrent atrial fibrillation. NEJM 2009; 360:1606-1617 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0805710