Сравнение между американските и европейското ръководства за поведение при артериална хипертония



01/03/2014

В края на 2013 година, след повече от 10-годишно очакване, в рамките на два последователни дни в САЩ бяха публикувани две нови ръководства за поведение при артериална хипертония (АХ) - на Joint National Committee (JNC) 8, панел от експерти, свикан от Националния институт сърце, бял дроб и кръв*, публикувано в Journal of the American Medical Association (JAMA) (1), и на Американското дружество по хипертония (ASH)* и Международното дружество по хипертония (ISH)*, публикувано в Journal of Clinical Hypertension (2).

В Европа се ограничихме с един документ: Европейското дружество по хипертония (ESH)* публикува своите обновени насоки за поведение при АХ прeз юли 2013 година в Journal of Hypertension (3). Алтернативни/конкурентни документи не са публикувани - напротив, националните дружества в страните-членки на ЕС приемат и прилагат в практиката тези нови указания.

Нямаше да има нищо лошо в едновременното издаване на няколко ръководства за поведение в една и съща област стига препоръките в тях да съвпадаха. Но това не е така - разлики между посочените три ръководства съществуват и те засягат някои основни моменти в терапевтичното поведение, а по брой са достатъчни, за да предизвикат повишение на артериалното налягане (АН) при кардиолозите, лекуващи пациенти с АХ (на практика - всички кардиолози).

Най-дискутираната и критикуваната част в новия документ на JNC8 е отслабването на контрола на АН при една съществена част от хипертониците: тези над 60-годишна възраст без диабет и бъбречна дисфункция - прицелните стойности за АН в тази категория се повишават до <150/90 mmHg.

Дали това, обаче, ще облекчи лекарите и ще намали разходите за здравеопазване или обратно, отслабването на контрола върху АН, за постигането на който хиляди кардиолози са се трудили с години, не би имало неблагоприятни последици върху здравето на населението над посочената биологична възраст (този въпрос е особено важен за все по-застаряваща Европа).

В тази статия представяме някои от разликите и приликите между трите актуални ръководства за поведение при АХ.

Класификация на АХ

В ръководството на ASH и ISH се използва терминът прехипертония при стойности на систолното АН (САН) между 120 и 139 mmHg или на диастолното АН (ДАН) между 80 и 89 mmHg и се определят две степени на АХ: степен 1 - САН между 140 и 159 mmHg или ДАН между 90 и 99 mmHg и степен 2 - САН >/=160 mmHg или ДАН >/=100 mmHg.

Класификацията на ESH е малко по-подробна, като включва оптимално, нормално и високо-нормално АН, три степени на АХ и изолирана систолна АХ.

JNC 8 не предлага класификация на АХ.

Оценка на пациента

Насоките за поведение на ASH/ISH ограничават оценката на пациента до анамнеза, физикално изследване, анализ на урина, ЕКГ и евентуално ехокардиография (ЕхоКГ) с пояснението, че последният метод на изследване не е рутинен.

ESH препоръчва, освен изброените дотук методи на изследване, също и по-насочено търсене на асимптомно увреждане на таргетните органи или сърдечносъдово заболяване (ССЗ): ЕхоКГ за установяване на левокамерна хипертрофия, ултразвук на каротидните артерии за определяне на интималното задебеляване и наличие на плаки и скорост на каротидно-феморалната пулсова вълна; изброените методи могат да покажат засягане на таргетните органи и са с клас на индикация IIaB**.

При съмнение за исхемична болест на сърцето (ИБС) или ритъмно-проводни нарушения трябва да се проведат съответно стрес ЕКГ тест или образен стрес тест (IC) и 24-часово Холтер ЕКГ мониториране (IIaC).

В ръководството на JNC 8 не се обсъжда оценката на пациента.

Кога да започнем антихипертензивна терапия и цели на тази терапия

В тази област са концентрирани повечето от препоръките в документа на JNC 8. Според него, за общата популация под 60-годишна възраст антихипертензивна терапия трябва да се започне при САН >/=140 mmHg (Е***) или при ДАН >/=90 mmHg, като от 30 до 59 години препоръката е с високо ниво на доказателственост (А), а от 18 до 29 години е на базата на мнението на експерти (Е). Такива са и прицелните стойности на АН.

При хипертониците над 60-годишна възраст, обаче, JNC 8 повишава прага за стартиране на антихипертензивна терапия (и съответно таргетните стойности на АН): САН >/=150 mmHg и ДАН >/=90 mmHg (А).

В това ръководство се отваря една скоба за над 60-годишните, които са на антихипертензивна терапия, с постигнати значително по-ниски стойности на АН от новите прицелни нива (например САН <140 mmHg) - в тези случаи, ако лечението не е свързано със странични ефекти и не се отразява върху качеството на живот, то не е необходимо да се променя (Е).

Според ASH/ISH, прицелните стойности за САН трябва да са <140 mmHg, за ДАН <90 mmHg. Едва над 80-годишна възраст таргетните стойности се повишават: САН <150 mmHg и ДАН <90 mmHg.

В Европа, за общата популация на хипертониците, се препоръчва иницииране на антихипертензивна терапия при стойности на САН >/=140 mmHg и на ДАН >/=90 mmHg и прицелните стойности на АН съответно са <140 mmHg (IB) и <90 mmHg (IA).

При хипертониците в напреднала възраст (над 80 години) медикаментозно лечение се инициира при стойност за САН >/=160 mmHg (ІА). Може да се обсъди фармакологична терапия в напреднала възраст, когато САН е в границите 140-159 mmHg, при условие че лечението е добре поносимо (IIbC).

При хора >80 години със САН >/=160 mmHg прицелната стойност за САН трябва да е между 150 и 140 mmHg, при условие че пациентите са в добро физическо и психично състояние (ІВ).

За хипертониците в напреднала възраст, но под 80 години, със САН >/=160 mmHg, съществуват убедителни доказателства за ползи при редукция на САН между 150 и 140 mmHg (ІА). В последната група и при запазено физическо състояние, може да се опита понижение на АН <140 mmHg (IIbC).

По отношение на момента на иницииране на антихипертензивната терапия, позициите на ASH/ISH и ESH са относитено сходни: при АХ II степен (ASH/ISH) или АХ II или III степен (ESH) лечението трбва да се започне веднага (IA), докато при АХ I степен може да се изчака, за да се оцени ефектът на нефармакологичните методи.

Европейското ръководство е малко по-подробно и уточнява, че фармакологична терапия се препоръчва също така и за пациенти с АХ І степен при наличие на увреда на таргетен орган, диабет тип 2 (ДТ2), ССЗ или хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) (ІВ).

Документът на JNC 8 не разглежда момента на иницииране на терапия.

Таргетни стойности на АН при пациенти с ДТ2 и при наличиe на ХБЗ

JNC 8 посочва прицелни стойности на АН за пациентите с ДТ2, както и за тези с ХБЗ <140 mmHg за САН и <90 mmHg за ДАН (Е). Дадено е пояснение, че на фона на ХБЗ препоръката е валидна за хора под 70-годишна възраст, с изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) <60 ml/min/1.73m2 или за всяка възрастова категория при наличие на албуминурия.

ASH/ISH също не препоръчват по-ниски прицелни стойности за АН при хората с ДТ2 или ХБЗ от тези, определени за общата популация на хипертониците: САН <140 mmHg и ДАН <90 mmHg.

Европейските препоръки се различават от американските: за диабетиците прицелното САН трябва да е <140 mmHg, но за ДАН стойността е понижена - <85 mmHg (ІА). По отношение на болните с АХ и ХБЗ мненията съвпадат: САН <140 mmHg и ДАН <90 mmHg.

Антихипертензивни медикаменти

Според ръководството на JNC 8, първоначалната антихипертензивна терапия трябва да включва тиазиден тип диуретик****, блокер на калциевите канали (ССВ), инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) или ангиотензин рецепторен блокер (ARB) (ниво на препоръката В), тъй като всеки един от тези класове медикаменти има сравними положителни ефекти върху общата смъртност, сърдечносъдовите, мозъчносъдовите и бъбречните нежелани събития, с изключение на сърдечната недостатъчност, където тиазидните диуретици имат по-голяма профилактична ефективност.

JNC 8 не препоръчва бета-блокер (ВВ) като начален избор на антихипертензивна терапия, тъй като в едно от проведените с този клас медикаменти проучвания техният прием е свързан с по-висока честота на комбинираната първична крайна цел от сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт или инсулт в сравнение с ARB.

Не се препоръчват за първоначална терапия също така алфа-блокери, смесени алфа- и бета-блокери (carvediolol), вазодилатиращи ВВ (nebivolol), центални алфа2-адренергични агонисти (clonidine), директни вазодилататори (hydralazine), алдостерон-рецепторни антагонисти (spironolactone), периферно действащи адренергични антагонисти (reserpine) и бримкови диуретици (furosemide).

При хипертоници от негроидната раса***** първоначалната терапия трябва да включва тиазиден диуретик или ССВ (В). Когато е налице ХБЗ, обаче, независимо от расата, антихипертензивната терапия трябва да се инициира с ACEi или ARB (В) (двата класа медикаменти не бива да се комбинират и директните ренинови инхибитори не влизат в тази препоръка).

Схемата за начало на антихипертензивната терапия, дадена в насоките за поведение на ASH/ISH, е малко по-сложна. За общата популация под 60-годишна възраст, с изключение на пациентите от негроидната раса, се препоръчва иницииране на терапия с ACEi или ARB, а в същата група, но >60 години - ССВ или тиазиден диуретик.

За хипертониците от негроидната раса отново изборът е между ССВ или тиазиден диуретик, за диабетиците (ако не са от негроидната раса) - ACEi или ARB, при ХБЗ, независимо от расата - ACEi или ARB, при съчетание на АХ с ИБС - ВВ с ACEi или ARB, АХ и инсулт - ACEi или ARB, а при комбинация от АХ и СН - ACEi или ARB, ВВ, диуретик и spironolactone, независимо от стойностите на АН.

Според правилата за лечение на АХ в Европа, основните класове антихипертензивни медикаменти са пет: диуретици, ВВ, ССВ, ACEi и ARB, като всички те са подходящи за иницииране и поддържане на антихипертензивно лечение, както като монотерапия, така и комбинирани един с друг (ІА).

Основната разлика в документа на ESH е включването на ВВ към основните антихипертензивни медикаменти.

Отново е обърнато внимание, че някои медикаменти трябва да бъдат предпочитани при специфични състояния, поради доказателства от клиничните проучвания за по-голяма ефективност при определена увреда на таргетен орган (ІІаС).

В основни линии тази част на препоръките, както и специфичните указания при пациенти от негроидната раса, съвпада с насоките на ASH/ISH (изключение е съчетанието на инсулт с АХ, при което ESH не посочва определен антихипертензивен медикамент като по-ефективен от останалите).

Резистентна АХ

На проблема с резистентната АХ обръщат внимание ASH/ISH и ESH, като указанията им до голяма степен съвпадат. JNC 8 отново не разглежда този въпрос.

За резистентна АХ говорим тогава, когато терапевтична стратегия, включваща промяна в начина на живот, диуретик и два антихипертензивни медикамента от различни класове, не успява да доведе до понижение на АН <140/90 mmHg.

Резистентната хипертония обикновено се дължи на неблагоприятни промени или липса на положителни промени в начина на живот като затлъстяване или значително увеличение на теглото, прекомерна консумация на алкохол или висок прием на натрий.

Възможно е причината да е в хроничен прием на вазопресорни или натрий-задържащи субстанции, обструктивна сънна апнея, неразпознати вторични форми на АХ или напреднала и необратима увреда на таргетните органи.

Ако след търсене и отстраняване на причините, все още персистира резистентна АХ, тогава лекуващият лекар трябва да провери дали включените антихипертензивни медикаменти имат ефект за намаляването на АН и при липса на такъв - приемът им да се преустанови (ІС).

Следваща стъпка е добавяне към терапията на минералкортикоиден рецепторен антагонист, ВВ (според американските насоки), алфа-1-блокер, централнодействащ медикамент или периферен вазодилататор при липса на противопоказания (ІІаВ).

Единствено ESH поставя въпроса за инвазивна терапия при резистентна АХ: при липса на ефективност от медикаментозното лечение може да се обсъдят някои инвазивни процедури като ренална симпатикова денервация или барорецепторна стимулация (IIbC).

До натрупването на повече опит с тези две процедури се препоръчва те да се прилагат само от оператори със съответното ниво на квалификация, а проследяването и лечението на тези пациенти да се ограничи само до специализирани хипертензивни центрове (ІС).

А сега, накъде?

Вероятно, след всички изброени факти, засягащи само частично три клинични ръководства върху една и съща тема, публикувани в рамките на половин година, разбирането на основаните на доказателства правила започва да отстъпва пред объркване от противоречивите послания.

На нас, европейците, вероятно ни е малко по-лесно отколкото на американските колеги, тъй като водещите организации се ограничават до публикуване на един единствен документ с насоки за поведение при АХ. В САЩ предпоставките за объркване са по-големи.

Освен по съдържание, двете американски ръководства за поведение при АХ се различават и по структура. Според един от авторите на насоките за поведение при АН на ASH/ISH, Michael Weber, документът на JNC 8 може да се разглежда като ограничен подбор на базирани на доказателства препоръки, който може да е интересен, но не и убедителен.

Докато ASH/ISH ръководството реално запълва 10-годишната празнина като осигурява разумно подробен набор от практични клинични указания за „полевите” клиницисти (общопрактикуващи лекари и кардиолози от доболничната помощ), които всъщност се грижат за пациентите с АХ.

Не бива да забравяме, че целта на клиничните ръководства в крайна сметка е да се осигури по-добра грижа за пациента и подобряване на неговото здравословно състояние. А какви биха могли да бъдат последиците за болните, когато посланията в насоките за поведение са противоречиви?

Да приемем например, че повечето американски кардиолози изберат да следват препоръките на JNC 8 (като по-лесна за изпълнение и “щадяща” стратегия) и оттук нататък целят да постигнат АН <150/90 mmHg за своите пациенти над 60 години.

До момента, прицелните стойности (според JNC 7) за всички възрастови групи бяха <140/90 mmHg като в реалната клинична практика само около половината от лекуваните хипертоници достигаха до подобен оптимален контрол.

Ако тази зависимост се запази и при новите таргетни стойности, то тогава половината от лекуваните хипертоници над 60-годишна възраст ще бъдат с АН >150/90 mmHg. Дали това ще се отрази неблагоприятно върху общото популационно здравословно състояние, не е ясно.

Но бихме могли, например, да си припомним резултатите от проучването SHEP,******, в което петгодишните последици от понижението на систолното АН от 155 до 143 mmHg бяха намаление с 32% на честотата на сърдечносъдовите инциденти.

Бих искала да завърша с новината, че Американският кардиологичен колеж (АСС)* и Американската сърдечна асоциация (AHA)* вече започнаха през февруари подготовката на свое ръководство за поведение при АХ...

Д-р Яна СИМОВА, д.м.

Национална кардиологична болница - София

* National Heart, Lung, and Blood Institute (NHBLI); American Society of Hypertension (ASH); International Society of Hypertension (ISH); European Society of Hypertension - (ESH); American College of Cardiology (ACC); American Heart Association (AHA)

** Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

*** Сила на препоръките:

А - висока степен на сигурност на базата на доказателства, че нетната полза е значителна

В - умерена степен на сигурност на базата на доказателства, че нетната полза е умерена до значителна, или висока степен на сигурност, че нетната полза е умерена

С - ниска степен на сигурност; съществува поне умерена степен на сигурност, на базата на доказателства, че нетната полза е малка

D - препоръка срещу; съществува поне умерена степен на сигурност, на базата на доказателства, че няма нетната полза или че рисковете/вредите надвишават ползите

Е - мнение на експерти; доказателствата са недостатъчни или неясни/противоречиви; препоръката е на комисията

N - липсва препоръка; доказателствата са недостатъчни или неясни/противоречиви; комисията не дава препоръки

**** Под тиазиден тип диуретик се разбира тиазиден диуретик, chlorthalidone и indapamide.

***** Епидемиология - Ръководството на ASH/ISH е единственият от трите документа, който отделя по-голямо внимание на проблема с АХ при негроидната раса, а не единствено на особеностите в лечението, което е отразено и в JNC 8.

АХ е особено често срещана при негроидната раса, проявява се на по-ранна възраст и обикновено в по-тежка форма. По-висок процент от тези пациенти са чувствителни на ефектите на натрия за повишението на АН. Тази популация е значително по-податлива на някои усложнения на АХ, като хеморагичен инсулт и хипертонично бъбречно увреждане.

При негроидната раса има тенденция за по-различен отговор към отделните класове антихипертензивни медикаменти в сравнение с представителите на европеидната раса: обикновено лечението е по-ефективно с тиазидни диуретици и ССВ, а ефективността на ACEi, ARB и ВВ.

****** SHEP - Systolic Hypertension in the Elderly Program

Използвани източници:

1. James P., Oparil S., Carter B. et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. December 18, 2013 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleID=1791423

2. Weber M., Schiffrin E., White W. et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community. A statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens 2013; DOI:10.1111/jch.12237 www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelines_2013.pdf

3. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines_arterial_hypertension-2013.pdf