Профилактика на ССЗ при диабетици



01/03/2014

Промяната в начина на живот (здравословно хранене, физическа активност и спиране на тютюнопушенето) е първата стъпка за превенция на сърдечносъдовите заболявания (ССЗ), за предотвратяване на възникване на захарен диабет тип 2 (ДТ2), както и e основен компонент от поведението при установен захарен диабет (ЗД), според новите европейски указания за поведение при ЗД, предиабет и ССЗ, публикувани в списание European Heart Journal (1).

Ръководството, което ви представяме в настоящата статия, е разработено от Европейското кардиологично дружество (ESC) със съдействието на Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD)*. По-надолу в текста са използвани следните съкращения: захарен диабет (ЗД), ако препоръката се отнася генерално и за двата типа диабет (тип 1 и тип 2 - ДТ1 и ДТ2), и ЗД тип 1 (ДТ1) или ЗД тип 2 (ДТ2), ако препоръката се отнася специфично/конкретно за един от двата типа диабет.

По отношение на диетата се набляга в по-голяма степен на подходящия общ енергиен внос и на приема на плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни и нискомаслени белтъчни продукти, отколкото на конкретните пропорции на отделните хранителни елементи.

Все пак някои основни правила гласят, че мазнините трябва да доставят <35% от общия дневен енергиен внос, от които наситените - 10% (IA), а фибрите да са >40 g (или 20 g/1000 kcal) дневно за превенция на ДТ2 и контрол на ЗД (степен на доказателственост IA**).

Прилагането на ниско-въглехидратни диети при диабетици не е оправдано. Прием на витамини или хранителни добавки за намаляване на риска за възникване на ДТ2 или на ССЗ при установен ЗД не се препоръчва (ІІІВ).

Интересен е фактът, че консумацията на повече от четири чаши кафе дневно намалява риска за ССЗ при хората с ДТ2, но вареното кафе без филтриране трябва да се избягва, защото води до повишаване на концентрацията на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C).

При изразено затлъстяване, бариатричната хирургия води до дълготрайна редукция на теглото и понижава честотата на нововъзникнал ДТ2 и смъртността.

Аеробните физически упражнения и упражненията за издръжливост намаляват нивата на гликирания хемоглобин А1с (HbA1c) с около 0.6% при пациентите с диабет, което е свързано с понижена честота на ССЗ в дългосрочен план и редукция на микроваскуларните усложнения. Препоръчва се умерено до високо-интензивна (най-добре комбинирана) физическа активност >/=150 минути седмично за превенция на ДТ2 и за контрол на ЗД (ІА).

Подробни инструкции в помощ за отказ от тютюнопушенето трябва да се дават на всички пушачи, както и да се следва принципа на петте „А”:

Ask - системно и при всяка възможност трябва да се проверява дали пациентът пуши

Advise - всички пушачи трябва настоятелно да се посъветват да спрат тютюнопушенето

Assess - да се определи степента на пристрастяване и готовността за отказване

Assist - съвместно с пациента да се изгради стратегия за отказ от тютюнопушенето, която да включва фиксирана дата за отказ, поведенчески стратегии и фармакологична подкрепа

Arrange - определяне на контролен преглед

Съществуват убедителни доказателства, че стриктният и интензивен гликемичен контрол (HbA1c 6-7%) намалява честотата на микроваскуларните усложнения и при двата типа ЗД - ДТ1 и ДТ2. Ефектите по отношение на сърдечносъдовия риск, обаче, не са еднозначни.

При относително по-кратък период на наблюдение (3-6 години) мета-анализ на сравнителни проучвания между интензивен и стандартен глюкозен контрол показва, че понижението на HbA1c с около 1% е свързано с 15% относителна редукция на риска за миокарден инфаркт (МИ), но без да се повлиява честота на инсултите или общата смъртност.

Тези ползи са по-изразени при кратка продължителност на ДТ2, по-ниски изходни стойности на HbA1c и липса на анамнеза за ССЗ, което посочва необходимостта от индивидуален контрол при иницииране на интензивна глюкозопонижаваща терапия.

Изводите от сравнителните клинични проучвания с по-дългосрочно проследяване са, че гликемичният контрол е необходим за намаляване на макроваскуларните усложнения в дългосрочен план и при двата типа ЗД - ДТ1 и ДТ2, ефектът става явен след дълъг период на наблюдение, но въпреки това ранният глюкозен контрол е от значение, поради ефекта на метаболитната памет***.

Общоприетите таргетни стойности за HbA1c с цел понижение на честотата на микроваскуларни усложнения при ДТ1 и ДТ2 са <7% (ІА). Доказателствата за повлияване на макроваскуларните усложения и за превенция на ССЗ при постигане на определена прицелна стойност за HbA1c (</=7%), обаче, не са така убедителни (ІІаС).

На индивидуална база трябва да се определят желаните стойности за кръвната глюкоза, като препоръките са за поддържане на плазмена глюкоза на гладно (FPG) <7.2 mmol/l и на постпрандиална плазмена глюкоза (PPG; плазмена глюкоза на 2-ия час след нахранване - 2hPG) <9-10 mmol/l.

По интензивен гликемичен контрол (HbA1c 6-6.5%) може да се обсъди за избрани пациенти с кратка история на ЗД, дълга очаквана продължителност на живота и без изявено ССЗ, при условие че такъв може да се постигне без хипогликемия или други странични ефекти.

Глюкозо понижаващите медикаменти спадат към три основни групи:

- осигуряващи инсулин - инсулин, сулфонилурейни производни (СУП), меглитиниди, глюкагоно-подобни пептид-1 (GLP-1) рецепторни агонисти, инхибитори на дипептидилпептидаза-4 (DPP-4); всички те (без инсулин) стимулират бета-клетките на панкреаса да увеличават ендогенната секреция на инсулин; GLP-1 рецепторните агонисти и DPP-4 инхибиторите, известни още като инкретин-базирани терапии (инкретинови миметици), въздействат и върху гастроинтестиналния тракт и мозъка, като увеличават чувството за ситост (DPP-4 инхибиторите имат неутрален ефект върху теглото, докато GLP-1 рецепторните агонисти са свързани със загуба на тегло).

- инсулинови сенсибилизатори - metformin (бигванидин, който активира аденозин-монофосфат киназата), pioglitazone (агонист на пероксизом-пролифератор-активирания рецептор гама - PPAR-gamma); намаляват инсулиновата резистентност при пациенти с ДТ2

- инхибитори на глюкозната абсорбция - acarbose (алфа-глюкозидазен инхибитор, който понижава глюкозната абсорбция в гастроинтестиналния тракт) и инхибитори на натрий-глюкозния ко-транспортер-2 (SGLT-2), които действат върху проксималните бъбречни каналчета и намаляват абсорбцията на глюкоза

Очакваното понижение на стойностите на HbA1c с всеки един от посочените медикаменти е от порядъка на 0.5-1%. При прогресия на ДТ2, обаче, често се налага приложение на тройна терапия: metformin + две други други глюкозо-понижаващи средства като pioglitazone, СУП (или меглитинид), инкретинови миметици или инхибитори на абсорбцията на глюкоза.

В лечението на ДТ1 златен стандарт е интензивната глюкозо-понижаваща терапия с базално-болусен режим чрез многократни инсулинови апликации или инсулинова помпа (ІА).

За пациенти с ДТ2, медикамент на първи избор е metformin, особено при наднормено тегло, но след оценка на бъбречната функция (ІІаВ). Неговото приложение не се препоръчва при изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR)<50 ml/min. Въпреки това, дебатът дали тази прагова стойност не е прекалено рестриктивна продължава.

Някои неблагоприятни сърдечносъдови странични ефекти, свързани с приложението на rosiglitazone, повдигнаха въпроса за сърдечносъдовата безопасност на глюкозопонижаващата терапия, особено когато тя е комбинирана.

Приемът на pioglitazone, например, е свързан със задръжка на течности, което от своя страна води до периферни отоци и влошаване на проявите на сърдечна недостатъчност (СН) при чувствителни лица.

Аcarbose при болни с нарушен глюкозен толеранс (НГТ) намалява честотата на значимите неблагоприятни сърдечносъдови събития (МАСЕ). Меглитинидите не повлияват честотата на кардиоваскуларните инциденти при високорискови пациенти с НГТ (не са изследвани в това отношение при болни с ДТ2).

За сърдечносъдовата безопасност на GLP-1 рецепторните агонисти, DPP-4 инхибиторите и SGLT-2 блокерите все още липсват данни от рандомизирани проспективни клинични проучвания.

Интензивната глюкозо-понижаваща терапия увеличава три до четири пъти честотата на тежка хипогликемия, както при ДТ1, така и при ДТ2.

Тежките хипогликемични епизоди са свързани с краткосрочни рискове, като например ритъмни нарушения и сърдечносъдови инциденти, но също така и с дългосрочен риск за деменция и когнитивна дисфункция. Хипогликемични епизоди най-често предизвикват инсулинът, меглитинидите и СУП.

Около 25% от диабетиците имат хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) трети и четвърти стадий, дефинирано като понижение на eGFR<50 ml/min.

При тях може да е необходима модификация на глюкозо-понижаващата терапия. Метформин, акарбоза и повечето СУП трябва да се избягват при ХБЗ 3-4 стадий, като вместо тях могат да се използват инсулин и пиоглитазон.

Инхибиторите на DPP-4 изискват дозово адаптиране при прогресивно ХБЗ, с изключение на linagliptin, който е добре поносим в тази група. SGLT2 инхибиторите не са изследвани в популация с ХБЗ.

Прицелните гликемични нива за хората в напреднала възраст, с дълга продължителност и по-усложнен ход на диабета, не бива да бъдат толкова ниски, колкото таргетните нива за по-младите и по-здрави индивиди. Приемлива стойност за HbA1c е <7.5-8%.

Индивидуализирана грижа означава за всеки пациент със ЗД внимателно да бъдат оценени отраженията върху качеството на живот, страничните ефекти от полипрагмазията и неудобствата, свързани с интензивния гликемичен контрол.

Отчитат се продължителността на диабета, съпътстващите заболявания и възрастта (ІС). Целта е да се постигне най-добрият индивидуален компромис между контрол на кръвната глюкоза и съдовия риск и, при иницииране на интензивна терапия, болният да бъде подробно информиран и да разбере нейните ползи и рискове.

Повече от 60% от пациентите с ДТ2 имат съпътстваща артериална хипертония (АХ), която вероятно е свързана с:

- Увеличена бъбречната реабсорбция на натрий в резултат на хиперинсулинемията

- Повишен симпатиков тонус

- Повишена активност на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС)

Наличието на АХ при диабетиците допълнително увеличава четирикратно риска за сърдечносъдови усложнения. Затова артериалното налягане (АН) трябва да бъде контролирано (ІА). Прицелните стойности, за които съществуват убедителни доказателства за клинична полза, са <140/85 mmHg (ІА).

Трябва да се отбележи, че по-нататъшното понижение на стойностите на АН може да е свързано с повишение на риска за сериозни нежелани ефекти, особено при хората в напреднала възраст и с по-голяма продължителност на диабета.

Препоръчва се използване на комбинация от антихипертензивни медикаменти за постигане на контрол на АН (ІА). Медикаменти на първа линия са блокерите на РААС (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим - ACE-I и ангиотензин рецепторни блокери - ARB), особено при наличие на протеинурия или микроалбуминурия (ІА). При случаите с диабетна нефропатия се препоръчва да се постигне систолно АН<130 mmHg.

Двойната блокада на РААС - комбинация от ACE-I и ARB или комбинация на директния ренинов инхибитор aliskiren с някой от посочените класове не се препоръчва, поради увеличение на честотата на странични ефекти при липса на допълнителна полза (ІІІВ).

Добре известно е, че приложението на тиазидни диуретици и бета-блокери - ВВ (с изключение на вазодилатиращите ВВ) е свързано с повишение на риска за възникване на ДТ2 в сравнение с лечението с РААС инхибитори или блокери на калциевите канали (ССВ).

Не е известно, обаче, дали лечението с ВВ и тиазидни диуретици при хора с установен диабет има някакви клинично значими метаболитни странични ефекти. Затова при състояния с повишен риск за развитие на ДТ2 (например хипертоници с метаболитен синдром), комбинацията от ВВ и тиазиден диуретик не бива да е лечение на първи избор, но за болните с установен ДТ2 понижението на АН е по-съществено, отколкото начина, по който то е постигнато.

Липидните нарушения (дислипидемия) при болните с ДТ1 се различават от тези при пациентите с ДТ2 - на фона на ДТ1 серумните триглицериди (ТГ) са нормални, а холестеролът в липопротеините с висока плътност (HDL-С) е в горната граница на нормата или леко повишен. Въпреки това, някои качествени промени в липопротеините с ниска плътност (LDL) и HDL частиците могат да бъдат потенциално атерогенни.

Основните особености на дислипидемията, свързана с ДТ2, включват повишение на ТГ на гладно и след нахранване, ниски стойности за HDL-С и увеличение на концентрацията на липопротеините, богати на ТГ - хиломикрони, липопротеини с много ниска плътност (VLDL) и малки плътни LDL частици.

Поради описаната характеристика, дислипидемията при диабетици не винаги се повлиява оптимално от стандартната антилипемична терапия.

Терапия със статини се препоръчва за болните с ДТ1 и ДТ2 и много висок сърдечносъдов риск (известно ССЗ, напреднало ХБЗ или наличие на >/=1 сърдечносъдови рискови фактори и/или увреда на таргетни органи) с прицелна стойност за LDL-С /=50% намаление спрямо изходната концентрация, когато таргетната стойност не може да бъде достигната (ІА).

Приложение на статини се препоръчва и при наличие на ДТ2 и висок сърдечносъдов риск (без други сърдечносъдови рискови фактори и без засягане на таргетните органи) с прицелно ниво за LDL-С <2.5 mmol/l (ІА).

Ползата от приложението на статини е свързана с постигнатото абсолютно намаление на LDL-С. Поради това ползите от високо-интензивна статинова терапия са по-големи в сравнение с тези при умерено-интензивна терапия и увеличаването на дозата на статина е по-правилният подход при липса на постигане на таргетните нива, в сравнение с въвеждането на комбинирана терапия статин + ezetimibe (IIaC).

За болните с ДТ1 и висок сърдечносъдов риск може да се обсъди иницииране на терапия със статин, независимо от изходната стойност на LDL-C (IIbC).

Статините са безопасни и добре поносими. Повечето от случаите на миопатия и рабдомиолиза се дължат на лекарствени взаимодействия с по-висока от стандартната доза статин. Комбинирането на gemfibrozil и статин трябва да се избягва, поради фармакокинетични взаимодействия, но fenofibrate може спокойно да се комбинира със статини.

Резултати от мета-анализи показват повишение на риска за нововъзникнал ДТ2, свързан с приложението на статини, което обаче се проявява предимно при хората с повишен риск за диабет. Въпреки това, както е споменато и в доклада на американската лекарствена агенция (FDA), ползите от приложението на статини продължават многократно да надвишават рисковете.

Пациентите с ДТ2 и постигнати таргетни стойности за LDL-C остават с повишен сърдечносъдов риск. Това вероятно се дължи на съвкупност от фактори, между които високите стойности на богатите на ТГ липопротеини, ниски нива на HDL-C и наличие на малки и плътни LDL частици.

По отношение на ТГ, приложението на fenofibrate е свързано със значително понижение на тяхната концентрация, намаляване на честотата на сърдечносъдовите инциденти, но не и на сърдечносъдовата смъртност.

При високи стойности (ТГ>5.5 mmol/l) първа стъпка трябва да е промяна в начина на живот - редукция на телесно тегло, ограничаване на (зло)употребата с алкохол и подобряване на глюкозния контрол.

Ниските стойности на HDL-С са свързани с повишен сърдечносъдов риск, но опитите за фармакологично повлияване към момента не показват подобрение в прогнозата и не се препоръчвт (ІІІА).

Основен начин за въздействие върху HDL-С остава промяната в начина на живот - отказ от тютюнопушене, повишаване на физическата активност, редукция на телесно тегло и ограничаване на приема на бързорезорбиращи се въглехидрати.

При диабетиците се наблюдават нарушения в тромбоцитната функция, свързани вероятно с постпрандиалната и персистиращата хипергликемия. Тромбоцитният обмен е ускорен, което повдига въпроса за непълното инхибиране на циклооксигеназа-1 (COX-1) с еднократен дневен прием на ацетил-салицилова киселина (ASA) и за потенциални ползи от двукратно приложение на ASA при пациентите с диабет и ССЗ.

Настоящото ръководство препоръчва приложение на ниска доза ASA (75-160 mg дневно) при всички болни с диабет и известно ССЗ с оглед вторична профилактика (ІА). Първична профилактика с ASA при диабетици с нисък сърдечносъдов риск, не се препоръчва (ІІІА), но евентуално може да се обсъди на индивидуална база, когато сърдечносъдовият риск е висок (IIbC).

Clopidogrel трябва да се прилага като алтернативна антиагрегантна терапия при непоносимост към ASA (ІВ) или при наличие на симптомна периферна съдова болест. Prasugrel и ticagrelor са по-ефективни в сравнение с clopidogrel и тяхното приложение в подгрупата на диабетиците не е свързано с повишение на риска за кървене.

Инхибитор на P2Y12 рецептора (clopidogrel, prasugrel или ticagrelor) трябва да бъде прилаган в рамките на една година след остър коронарен синдром (ОКС) и след провеждане на перкутанна коронарна интервенция (РСІ) с продължителност в зависимост от вида на използвания стент. След РСІ по повод на ОКС предпочитаните антиагреганти са празугрел и тикагрелор (ІА).

За всички пациенти с нарушения в глюкозния метаболизъм (диабет, НГТ) се препоръчва комплексен (мултифакторен) подход с ранно определяне на сърдечносъдовия риск (ІВ). Това включва оценка на:

- Рискови фактори (тютюнопушене, АХ, дислипидемия, физическа активност, телесно тегло, фамилна обремененост)

- Микро- и макроваскуларно засягане и автономна дисфункция

- Съпътстващи заболявания (например сърдечна недостатъчност - СН и ритъмни нарушения)

- Наличие на индуцируема миокардна исхемия с помощта на стрес тест с физическо натоварване, стрес ехокардиография (ЕхоКГ) или миокардна перфузионна сцинтиграфия

- Виталност на миокарда и функция на лява камера (ЛК) с помощта на ЕхоКГ и/или магнитно резонансно изследване (MRI)

Исхемична болест на сърцето (ИБС) и диабет

За всички пациенти с ИБС се препоръчва изследване на глюкозния метаболизъм (ІА). Повишените нива на HbA1c и FPG поставят диагнозата диабет, но нормалните стойности не изключват наличието на глюкозни нарушения. Затова правилният скриниг е с орален глюкозен толерансен тест (ОГТТ), който трябва да се провeде поне 4-5 дни след ОКС.

ВВ са предпочитан клас медикаменти за целия спектър на ИБС - те облекчават симптоматиката, намаляват смъртността и заболеваемостта след ОКС на фона на ЗД (ІІаВ), а при диабетиците с преживян миокарден инфаркт (МИ) съществуват доказателства, че употребата им понижава честотата на ре-инфаркт, внезапната сърдечна смърт и камерните аритмии.

ВВ могат да имат неблагоприятни метаболитни ефекти, например чрез повишение на инсулиновата резистентност и маскиране на хипогликемичните симптоми, като глюкометаболитните ефекти са по-изразени при не-вазодилатиращите бета-1 антагонисти (atenolol, bisoprolol, metoprolol и др), отколкото при ВВ с вазодилатиращи качества (алфа/бета-адренергичния блокер carvedilol и бета-1 блокерът с модулация на синтеза на азотен окис - nebivolol).

РААС блокерите (ACE-I и ARB) са показани при диабетици с ИБС за намаляване на честотата на МАСЕ (ІА). Ползите от тези класове медикаменти са особено изразени, когато ИБС и ЗД са съчетани с понижена систолна функция на ЛК (фракция на изтласкване - ФИ <40%), с АХ или ХБЗ.

Статини и ASA трябва да се прилагат при всички болни със ЗД и ИБС, за да се редуцират МАСЕ, като при наличие на ОКС се добавя и инхибитор на P2Y12 рецепторите (ІА). В случай на ОКС без елевация на ST сегмента, инхибиторите на гликопротеиновия (GP) рецептор IIbIIIa са особено ефективни при диабетиците.

Нитратите нямат прогностично значение, но могат да се използват за облекчаване на болката. ССВ също облекчават исхемичната симптоматика, като за verapamil и diltiazem съществуват данни, че предотвратяват ре-инфарктите и намаляват смъртността. Те могат да се използват при пациенти без СН, като алтернатива на терапията с ВВ.

Ivabradine е специфичен понижаващ сърдечната честота (СЧ) антиангинозен медикамент, който инхибира If йонния поток в синусовия възел. Показан е за лечение на стабилна стенокардия, при наличие на контраиндикации или непоносимост към ВВ, или в комбинация с бета-блокада ако болният остава симптомен или със СЧ >70 удара/минута, особено при съпътстваща ЛК систолна дисфункция.

Може да се използва и при избрани пациенти с ОКС без елевация на ST сегмента при непосимост към ВВ или недостатъчна редукция на СЧ, въпреки приложение на максимално поносима доза ВВ.

Повишението на плазмената глюкозна концентрация по време на ОКС е свързано с по-неблагоприятна прогноза както при диабетици, така и при лица без доказани нарушения в глюкозния метаболизъм.

Хипергликемията може да е свързана с неразпознати до момента глюкозни нарушения, но също така и със стрес-индуцираното освобождаване на катехоламини, което от своя страна води до повишена концентрация на свободни мастни киселини, намалена инсулинова продукция и повишаване на инсулиновата резистентност и гликогенолизата с последствие - негативно повлияване на миокардния метаболизъм и функция.

Изследвани са две стратегии за подобряване на прогнозата на фона на ОКС:

- Метаболитна модулация - вливане на смес от глюкоза, инсулин и калий, независимо от наличието или липсата на ЗД и плазмената концентрация на глюкозата, с цел да се стабилизира кардиомиоцита и да се улесни глюкозният транспорт в клетката; оказва се, че този подход не води до ползи по отношение на смъртността и заболеваемостта

- Гликемичен контрол - прилага се при пациентите с доказан ЗД и включва по-интензивна или стандартна глюкозопонижаваща терапия

На базата на резултатите от големи клинични проучвания и мета-анализи, инсулино-базиран гликемичен контрол може да се препоръча при болни с ОКС и изразена хипергликемия (>10 mmol/l) като прицелните стойности са съобразени с конкретните съпътстващи заболявания (ІІаС). Гликемичен контрол с различни глюкозо-понижаващи медикаменти може също да се обсъди при пациенти с ДТ2 и ОКС (ІІаВ).

Стремежът трябва да е към нормогликемия, като при пациентите със сериозни придружаващи заболявания е разумно да се поставят по-малко стриктни цели, въпреки че точните прицелни нива все още не са определени. При необходимост от бърз глюкозен контрол, инсулиновата инфузия е най-ефикасният начин за неговото постигане.

Приблизително една четвърт от миокардните реваскуларизационни процедури се провеждат при диабетици. Тези процедури са усложнени от по-дифузното атеросклеротично засягане на епикардните коронарни артерии, по-високата склонност към развитие на рестенози след РСІ и оклузия на венозен графт след аорто-коронарен байпас (CABG) и непрестанната прогресия на атеросклеротичния процес, предизвикващ нови стенози.

Това води до по-висока смъртност при тези пациенти в сравнение с хората без диабет, независимо от избрания реваскуларизационен метод.

Оптималната медикаментозна терапия трябва да се разглежда като предпочитана стратегия при болните със стабилна ИБС и ЗД, освен ако няма голяма зона на исхемия или значима стеноза на ствола на лявата коронарна артерия (LM) или проксималната част на лявата предна десцендентна артерия (LAD) (IIaB).

Когато трябва да се избере реваскуларизационна стратегия (PCI или CABG) предпочитаният подход е CABG при диабетиците с многоклонова или комплексна (SYNTAX**** Score >22) ИБС с цел удължаване на периода, свободен от МАСЕ (ІА). РСІ за контрол на симптомите може да се разглежда като алтернатива на CABG за болните със ЗД и SYNTAX </=22 (IIbB).

Тези препоръки са на базата на резултатите от множество поданализи и по-малко на брой изцяло посветени на диабетици клинични проучвания, на мета-анализи, както и на мащабни регистри, които показват, че честотата на МАСЕ и на реваскуларизационните процедури при пациентите със ЗД е значимо по-висока след приложение на РСІ в сравнение с CABG, а също и предимство в преживяемостта в полза на CABG.

Когато се прилага РСІ при диабетици, медикамент-излъчващите стентове (DES - drug-eluting stents) са за предпочитане пред обикновените метални стентове (BMS - bare metal stents) с цел да се намали честотата на реваскуларизациите на таргетния съд (ІА).

При провеждане на CABG екстензивният характер на атеросклеротичното коронарно засягане на фона на ЗД обикновено налага използването на множествени графтове.

Липсват рандомизирани клинични доказателства в подкрепа на използването на двете, вместо на една, вътрешни торакални артерии (arteria mammaria interna) като артериални графтове. Използването на двете артерии все още се дискутира, поради повишената честота на раневи инфекции и медиастинити при диабетиците.

За пациенти с ОКС без елевация на ST сегмента ранната реваскуларизационна стратегия подобрява прогнозата, като този ефект е още по-изразен при наличие на ЗД.

При остър МИ с елевация на ST сегмента (STEMI), препоръчителната стратегия при диабетиците е първична РСІ спрямо фибринолиза, при условие, че може да се проведе в препоръчваните времеви интервали (ІА).

При болните със ЗД, забавянето на реперфузионното лечение е по-често и исхемичното време по-дълго в сравнение с общата популация, което вероятно е свързано с атипичния характер на стенокардната симптоматика в тези случаи.

Липсват научни доказателства, които да подкрепят честата практика на преустановяване на терапията с metformin 24 до 48 часа преди ангиография или РСІ и възстановяването й 48 часа по-късно, поради потенциален риск от лактатна ацидоза.

Препоръчваната стратегия е внимателно мониториране на бъбречната функция след ангиография/РСІ при всички пациенти на терапия с метформин (ІС) и, при влошаване на бъбречната функция, временно преустановяване на това лечение - за 48 часа или до възстановяване на изходната функция (ІС).

Сърдечна недостатъчност (СН) и диабет

СН и ДТ2 често се срещат съвместно, като всяко от заболяванията повлиява неблагоприятно хода на придружаващото състояние. Наличието на рискови фактори за СН при диабетиците е често срещано - ИБС и АХ допринасят най-съществено за повишения риск за развитие на СН.

Дисгликемията сама по себе си има неблагоприятен ефект върху миокарда, което води до обособяването на нова болестна единица - диабетна кардиомиопатия (КМП).

Честотата на СН в общата популация е 1-4%, а при 0.3-0.5% от населението СН и ДТ2 са налични едновременно. Сред пациентите със СН честотата на ДТ2 варира от 12 до 30% и нараства с възрастта.

Независими рискови фактори за развитието на СН при диабетиците са:

- Високи стойности на HbA1c

- Повишен ИТМ

- Напреднала възраст

- Съпътстваща ИБС

- Ретинопатия

- Нефропатия, протеинурия и албуминурия, краен стадий на бъбречно увреждане

- Продължителност на диабета

Честотата на ЗД в общата популация е 6-8%, но при болни със симптомна СН е значително по-висока - 12-30%, достигайки до 40% сред хоспитализираните.

Продължителната хипергликемия може - дори при отсъствие на други рискови фактори като ИБС, клапно заболяване или АХ - да въздейства върху миокардната тъкан, увеличавайки риска за дисфункция.

Патогенетичните механизми включват:

- Натрупване на крайни продукти от гликирането

- Формиране на колаген и интерстициална фиброза

- Нарушаване на калциевата хомеостаза

- Дефекти в миокардната инсулинова сигнализация

Тези промени водят до повишена ригидност и намален комплайънс на миокарда, което може да се установи още рано в хода на диабета.

Три неврохормонални антагониста - ACE-I или ARB, ВВ и минералкортикоиден рецепторен антагонист (MRA) са основата на фармакологичната терапия за всички пациенти със систолна СН, включително и за диабетиците.

ACE-I, в добавка към ВВ, се препоръчва при болните със СН и ДТ2 за намаляване на смъртността и честотата на хоспитализациите (ІА). При непоносимост към ACE-I (в резултат на странични ефекти) може да се използва ARB като алтернатива (ІА). Двата фармакологични класа не бива да се комбинират.

ВВ в добавка към ACE-I (или ARB) трябва да се прилага при всички лица със систолна СН и ДТ2 за редукция на смъртността и хоспитализациите (ІА). Препоръчвани ВВ са metoprolol succinate, bisoprolol и carvedilol.

Тежка хипогликемия се среща рядко при употреба на бета-1 селективни ВВ или carvedilol. Ползите, свързани с приложението на ВВ при диабетици със СН, многократно надвишават рисковете за хипогликемия, дислипидемия или намалена инсулинова чувствителност.

Когато симптомите персистират и ФИ е </=35%, въпреки терапията с ACE-I (или ARB) и ВВ, се инициира лечение с MRA, за да се понижи рискът за хоспитализация по повод СН или за преждевременна смърт (ІА).

Когато ACE-I, ARB или MRA (spironolactone, eplerenone) се използват при диабетици, трябва да се проследяват бъбречната функция и концентрацията на калий, поради повишения риск за нефропатия в тази популация.

Добавяне на ivabradine към ACE-I, ВВ и MRA може да се обсъди при пациенти в синусов ритъм, с ДТ2 и СН с ФИ 70 удара/минута, въпреки приложение на оптимално поносима доза ВВ (IIbB).

Диуретиците са от полза за облекчаване на задуха и оточните прояви при СН с обемно обременяване, независимо от ФИ. Бримковите диуретици се предпочитат при диабетици пред тиазидните, поради свързаната с приложението на последните хипергликемия.

Сърдечната ресинхронизираща терапия (CRT) е показана за понижение на смъртността при болни с изразена симптоматика (III-IV ФК по NYHA), ФИ /=120-130 ms). Няма причина да се смята, че наличието на ЗД би променило тази индикация.

Сърдечната трансплантация е приет метод за лечение на крайна фаза на СН. Наличието на ЗД не е контраиндикация, но трябва да се обърне особено внимание на някои от критериите за селекция.

По-високата вероятност за мозъчносъдова болест, понижената бъбречна функция и повишеният риск за инфекция трябва да бъдат отчетени и биха могли да са контраиндикации за сърдечна трансплантация по-често при болните със ЗД, отколкото при останалата популация.

По отношение на глюкозо-понижаващата терапия на фона на СН, данни от рандомизирани клинични проучвания съществуват единствено за тиазолидиндионите - тези медикаменти не бива да се използват при пациенти с ДТ2 и СН, тъй като свързаната с приложението им водна задръжка може да влоши или да провокира прояви на СН (ІІІВ).

За останалите класове глюкозо-понижаващи медикаменти няма данни за неблагоприятно повлияване на клиничното състояние или на прогнозата на фона на СН.

Аритмии и диабет

При около 13% от пациентите с предсърдно мъждене (ПМ) се наблюдава съпътстващ диабет. ПМ и ЗД имат някои общи рискови фактори, като например АХ, атеросклероза и затлъстяване, но към момента липсват доказателства, за да може диабетът да се приеме като рисков фактор за възникване на ПМ.

Тъй като ПМ е асимптомно (или единствено с лека симптоматика) при около 30% от пациентите, скрининг за наличието на това ритъмно нарушение се препоръчва при диабетиците чрез палпация на пулсации, рутинна 12-канална ЕКГ или холтер ЕКГ запис (ІІаС).

Наличието на ЗД е рисков фактор за възникване на инсулт или системна емболия, затова при всички болни с диабет и ПМ (пароксизмално, персистиращо или перманентно) се препоръчва антикоагулантна терапия с антагонисти на витамин К (ВКА) или някой от новите орални антикоагуланти (НОАК) - dabigatran, rivaroxaban и apixaban, при липса на контраиндикации (ІА).

Самостоятелното приложение на ASA не се препоръчва за превенция на тромбемболични епизоди при съпътстващо наличие на ЗД и ПМ, но при пациенти, които не желаят да приемат ВКА или НОАК, може да се обсъди съвместното приложение на ASA и clopidogrel.

Комбинацията ВКА и антиагрегант не води до допълнителни ползи за превенция на инсулт или съдови инциденти, а в същото време увеличава риска за кървене, поради което не бива да се прилага.

Оценка на риска за кървене трябва да се провежда при всички хора с ПМ и ЗД преди иницииране на антикоагулантна терапия (ІІаС). Трябва да се обърне внимание на факта, че повишеният риск за кървене не е противопоказание за антикоагулация, а изисква повишено внимание и по-често проследяване.

Внезапната сърдечна смърт (ВСС) е причина за около 50% от случаите на сърдечносъдова смърт. Повечето от тях се дължат на камерна тахиаритмия, често провокирана от ОКС.

Диабетиците са с повишен риск за ВСС и наличието на ЗД повишава сърдечносъдовата смъртност при болните със СН и след МИ. Затова скрининг за наличие на рискови фактори за ВСС е уместен за всички диабетици (ІІаС).

Подлежащите причини за повишения риск за ВСС на фона на диабет не са известни, но този риск може да е следствие на няколко съпътстващи фактори:

- Остра коронарна оклузия

- Миокардна фиброза с нарушение на диастолната и систолната функция на ЛК

- Микросъдова болест и диабетна нефропатия

- Нарушения в пропагацията на електрическия импулс в миокарда

- Обструктивна сънна апнея

Дисгликемията също се обсъжда като потенциален рисков фактор за ВСС. Синдромът на „смърт в леглото” (dead in bed) описва ВСС при млади хора с ДТ1 по време на сън, което навежда на мисълта, че хипогликемичните епизоди могат да доведат до ВСС.

От друга страна хипергликемията, дори и лека, е свързана с понижение на вариабилността на СЧ. Към момента е известно, че всички нива на нарушение на глюкозната регулация са свързани с прогресивно развитие на поредица от нарушения, които повлияват неблагоприятно преживяемостта и предразполагат към ВСС.

Идентифицирането на независими предсказващи фактори за ВСС при диабетици все още не е достатъчно напреднало, за да може да се определи схема за стратификация на риска с оглед първична профилактика на ВСС.

Усилията трябва да се насочват към първична профилактика на ДТ2, атеросклероза и ИБС и вторична профилактика на сърдечносъдови усложнения при посочените състояния.

При диабетици с исхемична КМП и ФИ <35% и тези, ресусцитирани след сърдечен арест от камерно мъждене или продължителна камерна тахикардия, се препоръчва приложение на имплантируем кардиовертер дефибрилатор (ICD), съответно за първична и вторична профилактика (ІА).

ВВ се препоръчват при болните със ЗД и СН, както и след остър МИ, тъй като този клас медикаменти намаляват честотата на ВСС в описаните ситуации (ІА).

Периферна артериална болест (ПАБ) и диабет

По дефиниция, ПАБ включва атеросклеротични лезии в екстракраниалните каротидни и вертебрални артерии, артериите на горните и долните крайници, мезентериалните и реналните съдове. ЗД е рисков фактор за развитие на атеросклероза във всяка една съдова територия, но особено изразено за долните крайници и каротидните артерии.

Всички диабетици трябва всяка година да бъдат скринирани за наличие на ПАБ и да се провежда измерване на индексът глезен-мишница (ABI) за установяване на артериална болест на долните крайници (АБДК) (ІС).

Анамнестичните данни, които насочват към диагноза ПАБ, са следните:

- Фамилна анамнеза за ССЗ

- Нарушения в ходенето, например умора, болки, крампи, локализирани в мускулите на седалището, бедрата, прасците или стъпалото, особено ако симптомите се облекчават бързо при почивка

- Болка в покой, локализирана в долните крайници или стъпалата, особено в легнало положение или при повдигане на краката

- Трудно заздравяващи рани на крайниците

- Болка при натоварване на горните крайници, особено ако е свързана със световъртеж или замайване

- Преходни неврологични симптоми

- Анамнеза за хипертония с внезапно начало или резистентна хипертония, които биха могли да се дължат на стеноза на ренална артерия, или бъбречна недостатъчност

- Необичайна или постпрандиална коремна болка, особено ако е свързана с хранене и придружена от загуба на тегло

- Еректилна дисфункция

Физикални изследвания/белези, необходими за установяване на ПАБ, са:

- Измерване на АН на двете ръце и отбелязване на разликата между тях

- Аускултация и палпация на каротидните артерии

- Палпация на артериалните пулсации на горните крайници и при необходимост - провеждане на тест на Allen; внимателен преглед на ръцете

- Коремна палпация и аускултация на различни нива

- Аускултация на феморалните артерии

- Палпация на феморалните, поплитеалните, дорзалните стъпални и задните тибиални артерии

- Внимателен преглед на стъпалата за цвят, температура, цялост на кожата, наличие на улцерации

- Търсене на допълнителни белези, характерни за АБДК, като загуба на окосмяване на прасците и промяна на кожата

- Измерване на ABI чрез разделяне на систолното АН на тибиалната или дорзалната стъпална артерия на това на брахиалната артерия

ABI <0.9 предполага наличие на АБДК, а ABI 1.4, това показва наличие на трудно компресируеми съдове в резултат на ригидни артериални стени (медиална калциноза), което не позволява коректно определяне на налягането в артерията, дори при наличие на тежка исхемия на крайника.

За всички болни със ЗД и ПАБ трябва да се препоръча отказ от тютюнопушенето (ІВ), понижаване на LDL-С /=50% от изходната стойност (ІА), редукция на АН <140/85 mmHg (ІС) и включване на антиагрегантна терапия, когато ПАБ е симптомна и липсват противопоказания (ІА).

АБДК при диабетици обикновено се локализира дистално, с типично засягане на поплитеалната артерия. Честотата на срещане на АБДК се повишава с възрастта и продължителността на ЗД. При много от пациентите в напреднала възраст АБДК е вече налична към момента на диагностициране на диабет.

Прогресията на заболяването може да доведе до улцерации на стъпалата, гангрена и ампутация на част от засегнатия крайник. Диабетът е причина за около 50% от нетравматичните ампутации.

Първичната и вторична профилактика се състои основно в промяна в начина на живот (отказ от тютюнопушене, редукция на тегло, повишаване на физическата активност) и контрол на рисковите фактори (хипергликемия, хиперлипидемия и хипертония).

При лечението се използва комбинация от програми с физическо натоварване и медикаментозна терапия: статини и ASA, ползата от които е известна, и медикаменти като cilostazol, naftidrofuryl и pentoxifylline, чиято роля все още не е напълно уточнена.

Ако консервативното лечение е неуспешно, се преминава към реваскуларизация, като методът на реваскуларизация се определя от анатомичните особености на лезията.

Критичната исхемия на крайник (исхемична болка в покой и исхемични лезии или гангрена) налага неотложна артериална реконструкция без предварителен опит за медикаментозно повлияване.

Важно е да се отбележи, че ВВ не са контраиндицирани при болните с АБДК и ЗД. Те не намаляват двигателния капацитет и не усилват симптомите на клаудикацио интермитенс при лекостепенна до умерено тежка АБДК. Техният прием дори е свързан с намаляване на честота на коронарни инциденти в тази група.

Диабетното стъпало е специфично заболяване, което може да включва невропатия, травма, артериална болест, инфекция и възпаление (често в комбинация). Сериозните последствия от него са улцерация, гангрена и висока честота на ампутации.

Когато е налице исхемия, трябва да се проведат образни изследвания и да се планира реваскуларизация, за да се осигури директен кръвоток към стъпалото.

Наличието на диабет е независим предсказващ фактор за възникването на инсулт като повишава риска с 2.5-3.5 пъти. Около 20% от исхемичните инсулти се дължат на каротидна артериална болест.

Шумовете на каротидните артерии са чести при тези пациенти, въпреки че много от тях остават асимптомни независимо от тежестта на лезията. Единствено претърпелите инсулт или транзиторна исхемична атака (ТИА) се считат за симптомни и при тях риска за повторен инсулт или ТИА е висок.

Поведението зависи от симптомите, тежестта на стенозата, прогнозата за 5-годишна преживяемост, и успеваемостта на реваскуларизационните процедури. Докато каротидната ендартеректомия е с ясни предимства пред консервативното поведение при симптомна каротидна артериална болест, то ролята на реваскуларизацията при асимптомните болни остава неизяснена.

Микроваскуларно засягане на очите и бъбреците

Бъбречното увреждане - под формата на повишена албуминова екскреция в урината и/или понижение на гломерулната филтрация - само по себе си е независим предсказващ фактор за сърдечносъдови усложнения.

Ретинопатията е най-често срещаното микроваскуларно усложнение при диабетиците. Въпреки известно понижение в честотата след въвеждане на интензивната глюкозо-понижаваща терапия, заплашващата зрението пролиферативна ретинопатия все още засяга 50% от болните с ДТ1, а 29% от тези с ДТ2 развиват заплашващ зрението оток на макулата.

Бързо-прогресиращата ретинопатия показва повишен сърдечносъдов риск, а комбинацията от ретинопатия и нефропатия е предиктор за увеличена сърдечносъдова заболеваемост и смъртност.

Хроничната хипергликемия води до биохимични промени, причиняващи гликиране на протеините и свръхпродукция на реактивни кислородни молекули. Това предизвиква съдово увреждане и компенсаторна активация на специфични растежни/репаративни системи.

Фенотипната изява на микросъдовата увреда при диабетици е прогресивна съдова оклузия и повишен съдов пермеабилитет. В ретината, прогресивната оклузия предизвиква компенсаторна неоваскуларизация и пролиферативна ретинопатия. Повишеният съдов пермеабилитет води до ретинално задебеляване.

В бъбреците, повишеният пермеабилитет се представя клинично като микроалбуминурия, а съдовата оклузия причинява прогресивно понижение на бъбречната функция.

Промяната в начина на живот, като самостоятелна мярка, няма протективен ефект по отношение на нефропатията, невропатията и ретинопатията. Стриктният гликемичен контрол, като първична профилактика, предотвратява появата на микроваскуларни усложения, а под формата на вторична профилактика - забавя прогресията на бъбречното увреждане както на фона на ДТ1, така и при наличие на ДТ2.

Над определена степен на ретинално увреждане еугликемията не осигурява повече протективен ефект срещу прогресията на ретинопатията. За болните с ДТ1 този праг е ясно дефиниран (умерена непролиферативна диабетна ретинопатия), докато при тези с ДТ2 точката на необратимост не е ясно определена.

Преходното влошаване на ретинопатията, което се наблюдава при интензифициране на гликемичния контрол и достигане до еугликемия след дълъг период на недостатъчен глюкозен контрол, многократно се компенсира от дългосрочните ползи на добрия гликемичен контрол. Подобно влошаване се наблюдава при пациентите с ДТ1, но може да се срещне и при тези с ДТ2.

По отношение на контрола на АН, използването на блокери на РААС като начална стратегия предотвратява развитието на микроалбуминурия на фона на ДТ2, но не и при ДТ1.

Вторичната профилактика с ACE-I намалява прогресията на ХБЗ и намалява честотата на достигане до крайна фаза на бъбречна недостатъчност както при болните с ДТ2, така и при тези с ДТ1.

Препоръчваните към момента прицелни стойности за АН в тази група са <140/85 mmHg, но при изразена протеинурия може да се обсъди дори по-ниска стойност за систолното АН (<130 mmHg), при условие че е поносима от пациента.

Контролът на АН има благоприятни ефекти и за забавяне на прогресията на ретинопатията, като препоръчваните таргетни стойности са <140/85 mmHg (ІА).

Антилипемичното лечение не променя хода на бъбречното увреждане при диабетици. Няма и ясно установени таргетни нива за серумните липиди с оглед предотвратяване или забавяне прогресията на ретинопатията, но липидо-понижаващата терапия може да ограничи прогресията, необходимостта от лазерна терапия и витректомия (ІІаВ).

ASA и другите антиагреганти не повишават честотата на интравитреалните хеморагии и могат да бъдат използвани безопасно на фона на ретинопатия. Еритропоетиновото лечение при ХБЗ, обаче, изисква строго мониториране за прогресия на ретинопатията и поява на сърдечносъдови усложнения.

Скрининг за наличие на ретинопатия трябва да се прави всяка година при всички пациенти с ДТ2 (ІІаВ). Когато заболяването прогресира бързо се налага провеждане на комбинирана терапия (ІВ).

Пролиферативната диабетна ретинопатия трябва да се третира с панретинална лазерна фотокоагулация (ІА). При оток на макулата трябва да се обсъди фокална лазерна фотокоагулация (ІІаВ).

Интравитреалното приложение на инхибитор на съдово-ендотелния растежен фактор (VEGF) също може да се приложи при наличие на нарушения в зрението и клинично значим оток на макулата, засягащ фовеата (ІІаВ).

* Указанията са на European Society of Cardiology (ESC, www.escardio.org), разработени съвместно с European Association for the Study of Diabetes (EASD, www.easd.org)

** Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

*** Според хипотезата за „метаболитната памет”, ранното постигане на стриктен гликемичен контрол с помощта на интензивна стратегия (медикаментозна терапия с цел да се постигнат и поддържат близки до нормалните стойности на кръвната глюкоза и гликирания хемоглобин) може да носи дългосрочни ползи по отношение на честотата на микро- и макроваскуларните усложнения при диабет.

**** Syntax точковият сбор (Syntax score) е въведен в клиничното проучване SYNTAX (SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery). Представлява ангиографска класификация за тежестта на коронарната атеросклероза.

Използван източник:

1. Ryden L., Grant P., Anker S. et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal 2013 doi:10.1093/eurheartj/eht108 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/29/eurheartj.eht108.full.pdf+html?sid=60d1bcd6-1dc0-4eb4-affb-2ea184f72839