Оценка на сърдечния риск преди несърдечни операции



01/03/2014

Периоперативната оценка на сърдечния риск се осъществява на базата на клинична оценка и специфичен за операцията риск, с използване на индекси и според резултатите от фукционалните и образните изследвания, съгласно статия, публикувана в списание European Heart Journal (1).

Периоперативните заболеваемост и смъртност, обусловени от исхемична болест на сърцето (ИБС), са важно усложнение на несърдечната хирургия. В САЩ например 27 милиона пациенти са подложени на извънсърдечни операции всяка година, като при 50 000 настъпва постоперативен миокарден инфаркт (МИ) - един от 540 оперирани.

Сърдечносъдовите събития са отговорни за почти половината от всички случаи на летален изход, свързани с несърдечна хирургия. Според данните от проучването POISE (Preoperative Ischaemic Evaluation), периоперативната смъртност при този вид операции е 2.7% (226/8351), като при 1.6% (133/8351) се установява сърдечносъдова причина.

Освен подлежащата сърдечна патология, системни фактори като болка, повишени нива на катехоламините и хиперкоагулабилитет допринасят за периоперативния риск, тъй като те могат да повлияят върху баланса между нуждите и доставката на кислород и да доведат до миокардна исхемия.

Подходящите периоперативни терапевтични мерки понижават честотата на сърдечносъдовите събития като нефатален МИ, сърдечна недостатъчност и сърдечна смърт. Поради тази причина, е много важно да се идентифицират рисковите фактори преди хирургичната интервенция.

Ако интервенцията не е спешна, тя може да се отложи или въобще да не се извърши при пациентите с повишен риск за сърдечносъдови събития. Възможно е при тази група болни да се премине към процедури, асоциирани с по-нисък риск, като лапароскопска операция или интервенция с ограничен обем.

Спешните операции, обаче, не бива да бъдат отлагани за провеждането на допълнителни изследвания. Те могат да се проведат при условие, че се осигури подходящо периоперативно наблюдение и поведение.

Осемте стъпки за предоперативна стратификация на сърдечния риск, които се основават на указанията на Американския колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация и на Европейското дружество по кардиология (ESC)*, включват:

- клинична оценка

- специфичен за операцията риск

- функционален капацитет

- неинвазивни и инвазивни изследвания, ако е необходимо

- медикаментозна терапия

- предоперативни грижи

- наблюдение

- дългосрочна терапия

Клинична оценка и специфичен за операцията риск

Идентифицирани са много фактори, които биха могли да предсказват риска за периоперативни сърдечни събития, но нито един от тях не може да бъде използван самостоятелно, тъй при тези заболявания обичайно са налице поредица от подлежащи причини.

Затова, индексът за оценка на риска трябва да включва важни предиктори, които да идентифицират различни рискови фактори - демографски, клинични, електрокардиографски (ЕКГ), биохимични, хирургични. Добре познати са индексите на Goldman и на Lee (ревизираният индекс за сърдечен риск, revised cardiac risk index - RCRI).

През 1977 година Goldman е разработил първия индекс за оценка на сърдечния риск, който е включвал девет фактори, асоциирани с повишена вероятност за периоперативни сърдечни усложнения (Goldman Cardiac Risk Index).

През 1999 година Lee и сътр. са публикували сърдечен индекс, получен на базата на данните на 2893 пациенти, и валидиран при 1422 болни на възраст >/=50 години, подложени на големи несърдечни операции (RCRI).

В изчисляването на RCRI се включват: анамнеза за ИБС, за сърдечна недостатъчност, за цереброваскуларно заболяване, предоперативно лечение с инсулин; повишени стойности на серумния креатинин >176 mcmol/; извършване на високорискова хирургична интервенция.

Въпреки че е желателно използването на по-прост индекс, опростяването е за сметка на точността. В гореспоменатите индекси не се взимат предвид други добре известни рискови фактори за ИБС като: възраст, повишени нива на холестерола, хипертония, тютюнопушене и пола, които биха могли да идентифицират пациентите с неизвестна преди това ИБС.

Възрастта, която е изключена от индекса на Lee, е важен рисков фактор поради застаряване на населението и съответното повишаване на честотата на ИБС, на хирургичните интервенции и на свързаните с тях усложнения.

Boersma и сътр. са анализирали способността на индекса на Lee да предсказва сърдечносъдовата смъртност при ретроспективна кохорта пациенти, подложени на несърдечни операции. След добавянето на допълнителна хирургична информация за стратифициране на пациентите, прогностичната точност се е повишила от 0.63 на 0.79 (където 0.5 сочи липса на предиктивна стойност и 1.0 - перфектна предиктивна стойност) и по-нататък до 0.85 след добавяне на възрастта.

Този модел, включен в указанията на ESC (Erasmus модел), позволява по-добра дискриминация на риска. Редица други фактори също могат да имат важно значение - тропонин, мозъчен натриуретичен пептид (brain natriuretic peptide - BNP), гликиран хемоглобин, но те все още не са включени в индексите.

Липсват рандомизирани клинични проучвания, сравняващи различните индекси за предсказване на риска, както и такива, включващи всички главни рискови фактори.

Указанията на ESC стратифицират хирургичния риск в три групи - съдовата и спешната хирургия при възрастните болни се определят като високорискови процедури, а при останалите хирургични интервенции се вземат предвид фактори като продължителност на операцията, степента на кръвозагубата, преразпределението на течности. Съдовата хирургия е асоциирана с висок хемодинамичен стрес при пациентите с висока честота на ИБС и с рискови фактори за това заболяване.

В заключение: въпреки, че тези индекси позволяват оценка на риска, те не са достатъчно точни за определяне на прогнозата при съответния болен.

Функционален капацитет

Функционалният капацитет е важен периоперативен и дългосрочен прогностичен индикатор за възникване на сърдечни събития. Стрес-тестът (работна проба) предоставя обективна оценка на функционалния капацитет, но той може да бъде оценен и чрез попълване на въпросник от самия пациент.

Duke Activity Status Index (http://lewisvillemedical.com/util/documents/DUKE_ACTIVITY_STATUS_INDEX.pdf), който се определя на базата на поредица от въпроси, на които пациентът отговаря, корелира добре с върховата консумация на кислород и с функционалния капацитет и е ефективна алтернатива на стрес-теста.

На базата на този индекс, пациентите се разпределят в три групи: хора с нисък функционален капацитет и съответно - висок риск, такива с умерено висок риск и болни с висок функционален капацитет с нисък риск.

Но въпреки че функционалният капацитет е ефективен прогностичен индикатор при торакалната хирургия, неговата стойност може да бъде по-ниска за другите видове хирургични интервенции.

Също така, е важно да се прави разлика между сърдечносъдовия функционален капацитет и други ограничения, например при болните, на които предстои ортопедична операция. Това подчертава още веднъж важността на използване на повече от един прогностичен индикатор за оценка на риска.

Образни и други изследвания

Клиничната оценка може да изключи необходимостта от по-нататъшни изследвания при нискорисковите пациенти, но при тези с умерено висок и висок риск могат да са необходими по-нататъшни изследвания. Целта на неинвазивните изследвания е да оценят трите прогностични индикатора за дисфункция на лява камера (ЛК), за миокардна исхемия и клапна дисфункция.

Радионуклидна вентрикулография

Дисфункцията на ЛК може да се оцени чрез ехокардиография, радионуклидна вентрикулография (radionuclide ventriculography - RNV), миокардна перфузионна сцинтиграфия (myocardial perfusion scintigraphy - MPS), магнитно резонансно изобразяване (magnetic resonance imaging - MRI), и компютърна томография (computed tomography - CT).

RNV може да измери фракцията на изтласкване на лява камера (ФИЛК) точно и възпроизводимо, въпреки че и всички останали техники са използвани за тази цел.

Изследвано е приложението на RNV при 50 пациенти с и без клинични данни за ИБС, които са подложени на елективно възстановяване на аневризма на аортата, за да оцени предиктивната стойност на ФИЛК за настъпването на периоперативен МИ или летален изход.

Пациентите са разпределени в три групи според стойността на ФИЛК: група 1 (56-85%), група 2 (36-55%) и група 3 (27-35%). При нито един пациент от група 1 не е настъпил периоперативен МИ, спрямо 20% МИ при група 2, но без нито един случай на летален изход, и 80% честота на периоперативен МИ с един случай със сърдечен арест и един - със сърдечна смърт при пациентите от група 3.

Недостатък на това проучване, обаче, е малкият брой участници - например в група 3 са били включени само пет болни.

В осем проучвания, в които е използвана RNV (проведени през периода 1983-1989) е установено, че това изследване има чувствителност от 50% и специфичност от 91% за предсказване на периоперативен нефатален МИ и сърдечна смърт при пациентите с ФИЛК<35%.

Стрес-ЕКГ

Установени се ниски сензитивност, специфичност и позитивна предиктивна стойност на стрес-ЕКГ при пациентите със съдови заболявания, но висока негативна предиктивна стойност.

Ако пациентът е в състояние да достигне съответно 85 или >75% от предсказаната максимална сърдечна честота, рискът за усложнения е нисък. Следователно, стрес-ЕКГ може да бъде от полза за детекция на нискорисковите пациенти.

Много болни, обаче, не са в състояние да извършат стрес-теста поради причини извън сърдечносъдовата система - пациентите, на които им предстоят ортопедични или неврологични операции, хората с периферни съдови заболявания, както и тези в напреднала възраст. В тези случаи фармакологичната стрес миокардна перфузионна сцинтиграфия (myocardial perfusion scintigraphy - MPS) може да бъде от полза.

Mиокардна перфузионна сцинтиграфия

MPS e добре оценен метод за детекция и за количествено определяне на миокардната функция, както и за установяването на миокарден цикатрикс или исхемия (на снимката).

При използване на MPS за оценка на пациентите със съмнение за ИБС, подложени на неспешни съдови операции, се установява, че клиничните фактори не са полезни индикатори за риска, но болните с индуцируема исхемия са с повишен риск за неблагоприятни сърдечносъдови събития, в сравнение с хората без такава исхемия.

Наличието и степента на индуцируемата исхемия корелират с риска за сърдечни събития и MPS превъзхожда използването само на клиничните показатели, но абнормностите на ЕКГ и анамнезата за МИ са също добри индикатори.

Комбинацията от клинични фактори и резултат от MPS е точен индикатор за прогнозата, като тези данни са потвърдени в множество проучвания и мета-анализи.

Следователно, подходът с първоначална клинична оценка и селективна MPS (при избрани пациенти) може да доведе до достоверна оценка на риска с минимизиране на необходимостта от по-натътъшни изследвания и от лъчева експозиция.

Високата чувствителност и много голямата негативна предиктивна стойност на нормалната MPS (97-100%) показват, че вероятността за неблагоприятно сърдечносъдово събитие при човек с нормален резултат от MPS е много ниска.

Но повечето проучвания са проведени при болни, подложени на периферни съдови операции, като точността на MPS при други оперативни интервенции не е уточнена.

MPS, синхронизирана с ЕКГ, която предоставя информация както за камерната функция, така и за наличието на миокардна исхемия, също дава полезна информация за прогнозата.

При оценка на риска за бъдещи коронарни събития при хората със стабилна ИБС, величината на установената чрез MPS исхемия е асоциирана със степента на риска за такива събития, като обширната исхемия е свързана с по-висок риск, отколкото ограничената.

Стрес ехокардиография

Добутаминовата стрес ехокардиография (dobutamine stress echocardiography - DSE) може да определи функцията на ЛК в покой и след фармакологичен стимул, наличието на абнормности на сърдечните клапи и на миокардна исхемия.

Няколко проучвания и мета-анализи установиха, че това изследване има висока предиктивна стойност за настъпването на сърдечносъдови събития при пациентите, подложени на съдови и несъдови операции, с висока NPV (90-100%), сравнима с тази на MPS.

Наличието на новопоявило се нарушение в сегментната кинетика на камерната стена е много важен прогностичен индикатор. Според други проучвания чувствителността на DSE е сравнима с тази на MPS, но специфичността й е по-голяма.

Други образни изследвания

Чрез MRI могат да се установят индуцируеми перфузионни аномалии, които са важен предиктор за възникването на периоперативни събития, с чувствителност от 91% и специфичност - 81%.

Определянето на съдържанието на калций в коронарните артерии чрез CT и CT коронарна ангиография също биха могли да бъдат от полза като индикатори на риска за сърдечносъдови събития, но литературните данни, оценяващи тези техники, са ограничени.

Резултатите от наскоро проведено изследване показаха, че оценката на количеството на калция в коронарните артерии дава допълнителна прогностична стойност към MPS за предсказване на сърдечни събития след извънсърдечна хирургия, въпреки че по-голямата част от тези събития са по-скоро постоперативни, отколкото периоперативни.

Инвазивни процедури

Коронарната ангиография и реваскуларизация с перкутанна коронарна интервенция (percutaneous coronary intervention - PCI) или поставяне на коронарен байпас не се препоръчва за редукция на риска преди несърдечни операции, тъй като тя води до нежелано забавяне и излага пациента на рискове за допълнителната процедура.

Данните от рандомизирани контролирани проучвания показаха, че PCI преди елективни съдови операции не понижава честотата на периоперативните усложнения. Това вероятно се обуславя от факта, че потенциалните предимства на процедурата се неутрализират от отлагането на операцията и от необходимостта от антиагрегантна терапия.

Затова, реваскуларизацията преди несърдечна хирургия е показана единствено при пациенти със спешни или нестабилни състояния като нестабилна ИБС или ИБС, неотговаряща на медикаментозната терапия.

Медикаментозна терапия и периоперативно наблюдение

Профилактичното приложение на нитроглицерин не подобрява изхода при несърдечните операции, но други медикаменти могат да бъдат от полза. Бета-блокерите (ВВ) понижават кислородната консумация по време на периоперативното повишение на катехоламините и имат други кардиопротективни ефекти. Ползите от тях бяха доказани от няколко мета-анализа.

Проучването DECREASE (Dutch Echographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo) установи, че ВВ понижават честотата на сърдечните събития при пациентите с умерено висок риск, подложени на съдови операции.

При сравнение на atenolol с плацебо в изпитване с участието на 200 пациенти с ИБС или с повишен риск за ИБС, които са подложени на несърдечни операции (съдови и несъдови), се установяваи по-ниска честота на неблагоприятни сърдечносъдови събития и понижена смъртност при получавалите atenolol, като ефектът се е задържал в продължение на две години.

Данните от други изпитвания, обаче, не потвърждават тези резултати. В едно от тях приложението на ВВ при нискорисковите пациенти е довело до по-висока честота на хипотензия и мозъчен инсулт.

Това показва, че бета-блокада е показана само при пациентите с висок и интермедиерен риск и при тези, при които вече се провежда терапия с този клас медикаменти. При хората с нисък риск неблагоприятните ефекти са повече от полезните.

Трябва да се отбележи, обаче, че повечето данни за ВВ са от обсервационни проучвания и е необходимо провеждането на рандомизирани контролирани изпитвания, за да се получат по-точни резултати.

Статините (поради техните липидопонижаващи и плейотропни ефекти) и alpha2-агонистът clonidine понижават честотата на сърдечните събития и подобряват преживяемостта при хората, подложени на несърдечни операции.

По време на периоперативния период настъпват хиперкоагулабилитет, повишаване на нивата на катехоламините и други стресови промени. Антикоагулантите и ефективната терапия на болката, като приложение на епидурални или спинални опиати, понижават тези отговори и подобряват клиничния изход, но липсват данни от рандомизирани контролирани проучвания.

Наблюдението в периоперативния период включва редовно извършване на ЕКГ, която е показана при всички пациенти, и изследване на серумните биомаркери за МИ при пациентите с патологични промени на ЕКГ или с гръдна болка, но няма данни дали тяхното изследване е от полза при болните в стабилно състояние, които са претърпяли процедура с интермедиерен или висок риск.

Д-р Зорница ВАСИЛЕВА

* American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) и European Society of Cardiology (ESC)

Използван източник:

1. Pannell L., Reyes E., Underwood R. Cardiac risk assessment before non-cardiac surgery. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging 2013;14:316-322 http://eurheartj.oxfordjournals.org