Нова дефиниция за миокарден инфаркт след коронарна реваскуларизация



01/03/2014

Повишение на стойностите на МВ фракцията на креатинин-фосфо киназата (СРК-МВ) поне 10 пъти над горната граница на нормата (ГГН) или на сърдечния тропонин (cTn) поне 70 пъти над ГГН е необходимо условие, за да се постави диагноза миокарден инфаркт (МИ) след коронарна реваскуларизация (перкутанна коронарна интервенция - РСІ или аорто-коронарен байпас - CABG), според новата дефиниция на Американското дружеството по сърдечносъдова ангиография и интервенции*, публикувана в списание Catheterization and Cardiovascular Interventions (1).

През 2012 година европейското и американските кардиологични дружества*, и Световната сърдечна федерация публикуваха в списание Circulation (2) третата универсална дефициния за МИ.

Според този документ МИ, свързан с PCI, се приема при покачване на стойностите на cTn>5 пъти спрямо горната референтна граница (ГРГ) в рамките на първите 48 часа след процедурата при пациенти с нормални изходни стойности или при повишение с >20%, когато изходните стойности са били увеличени, но стабилни или понижаващи се.

В допълнение се изисква наличието на едно от следните условия:

- симптоми на исхемия

- нови исхемични ЕКГ промени

- ангиографска находка, съответстваща на усложнение на процедурата

- данни от образните изследвания за нова загуба на витален миокард или за нови регионални изменения в кинетиката

МИ, свързан с CABG, условно се приема при покачване на стойностите на cTn>10 пъти ГРГ при пациенти с нормални изходни стойности. В допълнение трябва да е изпълнено поне едно от следните условия:

- нови патологични Q зъбци или нов ляв бедрен блок (ЛББ)

- ангиографски документирана оклузия на графт или нативен коронарен съд

- данни от образните изследвания за нова загуба на витален миокард или за нови регионални изменения в кинетиката

Още с публикуването на дефиницията през 2012 изрично е подчертано, че посочените стойности за повишение на cTn са избрани арбитражно, клиничното им значение не е докрай изяснено и липсват достатъчни доказателства за връзка между цитираното покачване на стойностите на cTn и честотата на настъпване на значими нежелани сърдечносъдови събития (МАСЕ - major adverse cardiac events).

Това породи несигурност сред кардиолозите за интерпретирането на повишените стойности на сърдечните биомаркери след успешна реваскуларизация, свързано често с удължаване на болничния престой и провеждане на ненужни диагностични и терапевтични интервенции, които повишават цената на здравната услуга и увеличават риска за ятрогенни усложнения.

Освен това, въвеждането на дефиниция за МИ, за която няма ясно установена връзка с нежелани клинични последствия, може да доведе до невярни заключения за съотношението полза/риск за определени терапевтични стратегии.

Основни предпоставки за новата дефиниция за МИ

Честотата на перипроцедурния МИ зависи от използвания биомаркер (cTn или СРК-МВ), честотата и времето на изследване на биомаркерите, и приетия праг за дефиниция на МИ.

В Универсалната дефиниция на МИ от 2012 година се използва ГРГ - 99-ият персентил от разпределението на референтните стойности. Установяването на ГРГ, обаче, може да е затруднено, тъй като повечето от лабораторните тестове нямат достатъчна чувствителност за измерване на cTn при здрави хора.

Освен това ГРГ може да варира в зависимост от използваната референтна популация и от това дали резултатите са получени на базата на изследване на плазма или на серум. Поради тези ограничения, повечето лаборатории създават свои нормални референтни граници, в които попадат 95% от изследваните здрави лица. На базата на тези референтни стойности се дефинира горната граница на нормата (ГГН).

Известно е, че cTn е по-чувствителен и специфичен маркер за мионекроза в сравнение с СРК-МВ и, съответно на това, честотата на перипроцедурните МИ се повишава, когато за диагностицирането им се използва cTn.

Редица проучвания, обаче, потвърдиха, че връзката между покачването на СРК-МВ след РСІ с честотата на МАСЕ е по-силна в сравнение с тази на cTn. Освен това почти всички скорошни големи клинични проучвания показват, че единствено изразената мионекроза, обикновено свързана със значителното повишение на СРК-МВ (>10 пъти ГГН) или поява на нови Q зъбци, се свързва с влошаване на прогнозата.

Дефиниция на МИ след РСI

Приетата от SСAI нова дефиниция за МИ след РСІ, при пациенти с нормални изходни стойности на биомаркерите и без данни за остър коронарен синдром (ОКС), изисква повишение на СРК-МВ >/=10 пъти ГГН. По-нисък праг (СРК-МВ >/=5 пъти ГГН) може да се приеме за болните с нови патологични Q зъбци в поне две последователни отвеждания (или нов персистиращ ЛББ), които възникват след РСІ. За валидиране на този по-нисък праг, обаче, са необходими допълнителни проучвания.

Липсва ясно дефинирана гранична стойност за cTn след РСІ, която да има прогностично значение и затова в настоящите указания предимства за разпознаването на клинично значим пост-процедурен МИ се отдава на СРК-МВ. Когато не разполагаме с налични стойности за СРК-МВ, приемлива разделителна стойност за дефиниране на МИ след РСІ е повишение на cTn (І или Т) >/=70 пъти ГГН.

И тук отново може да се заложи по-нисък праг за дефиниция на МИ (на cTn >/=35 пъти ГГН), когато има данни за нови патологични Q зъбци в поне две последователни отвеждания или нов персистиращ ЛББ.

Когато изходните нива на сърдечните биомаркери са повишени, диагностицирането на МИ след РСІ е затруднено и зависи от това, дали максималните нива са били документирани. За целта са необходими серийни лабораторни изследвания, но често сърдечна катетеризация се предприема само след единично измерване или в периода когато стойностите на биомаркерите продължават да нарастват.

Когато изходните нива на биомаркерите са стабилни или намаляват, дефинирането на МИ след РСІ изисква ново повишение на СРК-МВ, което като абсолютна стойност да е >/=10 пъти ГГН (>/=70 пъти ГГН за cTn) по-високо от най-ниската достигната стойност преди провеждане на РСІ.

При пациенти с повишени изходни стойности на СРК-МВ или cTn, без данни за стабилизиране или спад на нивата на биомаркерите, за да се дефинира МИ след РСІ е необходимо допълнително повишение на СРК-МВ или cTn над последните измерени стойности с абсолютна стойност от >/=10 пъти ГГН за СРК-МВ или >/=70 пъти ГГН за cTn в съчетание с нова ST елевация или депресия и белези на клинично значим МИ (например новопоявила се или влошаваща се сърдечна недостатъчност или персистираща хипотония).

Гръдната болка като единствено оплакване не е достатъчно специфична, за да се използва като критерий за мионекроза. Трябва да се отбележи, че в последната група болни (с повишени изходни нива на биомаркерите за сърдечна некроза) са необходими допълнителни проучвания, за да може по-прецизно да бъдат дефинирани критериите за МИ след РСІ.

Дефиниция на МИ след CABG

Някои изпитвания показват, че единствено значителното повишение на биомаркерите след CABG има клинично значение, докато други доказват, че дори малкото повишение на СРК-МВ може да е свързано с повишена смъртност.

Повечето от клиничните проучвания изследват прогностичното значение на СРК-МВ, тъй като в описаната ситуация измерването на cTn може да се окаже свръхчувствителен маркер за установяване на миокардна некроза.

SCAI препоръчва за дефиниране на МИ след CABG да се използва повишение на СРК-МВ >/=10 пъти ГГН или на cTn >/=70 пъти ГГН в рамките на 48 часа след интервенцията (изискваната степен на повишение на биомаркерите в този случай е същата, както при дефиниране на МИ след РСІ).

В тази дефиниция не влизат (поради липса на достатъчно данни) някои допълнителни изисквания, като ЕКГ критерии, показатели за хемодинамична нестабилност и образни методи, които да покажат нови сегментни нарушения в кинетиката, въпреки че тези показатели биха могли да се използват към динамиката на биомаркерите, за да се подобри специфичността.

Съвети за клиничната практика

Точната оценка на МИ след реваскуларизация зависи от изходните стойности на биомаркерите, както при пациентите с ОКС, така и при тези, подложени на планови интервенции.

При подложените на планови интервенции е установено, че повишение на cTn може да се наблюдава при >10% от случаите - в резултат на неточности в метода на измерване, на извънсърдечни или сърдечни (но не коронарни) причини.

В идеалната ситуация, сърдечните биомаркери трябва да се изследват поне два пъти в рамките на 24 часа след РСІ. На практика, обаче, след неусложнена процедура, подобно изследване се провежда рядко.

Затова, при липса на рутинни лабораторни изследвания, настоящият документ препоръчва: ако сърдечните биомаркери не са били повишени (или не са измервани) преди РСІ, интервенцията не е усложнена и болният няма гръдна болка, трябва да се запише ЕКГ в интервала от първия до четвъртия час след РСІ. При нормална ЕКГ не е необходимо изследване на биомаркери.

При наличие на клинични симптоми след РСІ и/или ако са настъпили преходни или дефинитивни ангиографски усложнения по време на интервенцията, и/или ЕКГ показва новопоявила се ST депресия или елевация, трябва да се определи нивото на СРК-МВ или cTn (ако СРК-МВ не е достъпно) в рамките на 8-12 часа след процедурата.

При наличие на повишение на биомаркерите над ГГН се продължава със серийно тестуване през 8-12 часа, докато концентрациите започнат да спадат. ЕКГ трябва да се прави всекидневно или по-често при наличие на симптоми.

Ако са изпълнени критериите за диагноза на МИ след реваскуларизация, може да се проведе ехокардиография за оценка на левокамерната (ЛК) функция и да се инициира рутинна терапия, препоръчвана след МИ - бета-блокери и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим при липса на противопоказания.

Може да се обсъди и повторна коронарна артериография, при условие че не са били налични явни ангиографски усложнения, които да обяснят тази степен на мионекроза и ЛК дисфункция.

И обратно, ако повишението на СРК-МВ е по-ниско от необходимите нива за дефиниране на МИ, няма нови Q зъбци в ЕКГ и пациентът се раздвижва без белези или симптоми на исхемия или сърдечна недостатъчност, то тогава изписването може да се осъществи в деня след интервенцията. Предлаганата класификация на този тип повишение на биомаркерите е “мионекроза без клинично значим МИ”.

Високочувствителните тестове за изследване на cTn, които напоследък изместват стандартните, имат повишена чувствителност и диагностична точност за установяване на мионекроза, но за сметка на това са с по-ниска специфичност. Все още тяхната прогностична стойност за оценка на мионекроза след коронарна реваскуларизация не е изследвана.

* Society of Cardiovascular Angiography and Interventions - SCAI (www.scai.org)

European Society of Cardiology - ESC

American College of Cardiology Foundation - ACCF

American Heart Association - AHA

World Heart Federation - WHF

Използвани източници:

1. Moussa I., Klein L., Shah B. et al. Consideration of a new definition of clinically relevant myocardial infarction after coronary revascularization: An expert consensus document from the society for cardiovascular angiography and interventions (SCAI). Catheterization and Cardiovascular Interventions 2014; 83(1):27-36 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ccd.25135/abstract

2. Thygesen K., Alpert J., Jaffe A. et al. the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation 2012; 126: 2020-2035http://circ.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058