Клиничен случай: Пациент с остра тромбоза в ствола на лява коронарна артерия и успешна перкутанна интервенция



01/03/2014

Представяме случай на жена на 74 години с оплaквания от гръден дискомфорт през последните три седмици и последен рецидив на симптоматиката преди три дни. Насочена е за провеждане на електрокардиографска работна проба (PEП).

Проведена е РЕП по модифициран протокол на Bruce. Изходната ЕКГ показва синусов ритъм, ритмична сърдечна дейност с камерна честота (КЧ) 87 удара/мин при полувертикална електрична ос на сърцето, без реполяризационни промени. Артериалното налягане (АН) преди началото на натоварването е 150/80 mmHg. Тестът е преустановен на първа минута на пето стъпало на натоварване, поради гръден дискомфорт и стягане в гърлото.

Още в първите няколко секунди на възстановителната фаза пациентката колабира с обективизирана от ЕКГ камерна тахикардия. Осъществена е кардиопулмонална ресусцитация с две дефибрилации, съответно 200 и 360 J. Регистриран е за кратко идиовентрикуларен ритъм с КЧ 30 удара/мин, след което е възстановен синусов ритъм с КЧ 121 удара/мин и ST-елевация в преднолатералните отвеждания .

Болната е преведена в ангиографската зала за спешна селективна коронарна ангиография (СКАГ). Състояние при превеждането: неконтактна, АН 80/40 mmHg, ЕКГ: синусов ритъм с КЧ 80 удара/мин и интeрмитентен ЛББ.

От инвазивното изследване се обективизираха остра тромбоза в остиума на ствола на лява коронарна артерия (LMCA) с TIMI 0 дистален кръвоток в лява предна десцендентна артерия (LAD) и в циркумфлексния клон (LCx), две последователни стенози на дясна коронарна артерия (RCA), съответно 85% в проксимален сегмент и 90% в среден сегмент.

В условията на кардиогенен шок пациентката бе интубирана и включена на механична вентилация. Приложи се интра-аортна балонна контрапулсация (IABP) и се позиционира електрод за временна кардиостимулация в дясна камера.

На фона на терапия с integrilin, dopamine, ацетилсалицилова киселина (ASA) и rosuvastatin се пристъпи към перкутанна коронарна интервенция (PCI) на LMCA - тромбаспирация и имплантиране на два медикамент-излъчващи стента (DES) в остиума на LMCA и PCI на RCA с имплантиране на два метални стента (BMS) от проксимален към среден сегмент.

Регистрира се много добър непосредствен ангиографски резултат с TIMI 3 кръвоток към периферията на всички коронарни артерии. Пациентката бе преведена в отделение за интензивни грижи и реaнимация.

Ехокардиографията (ЕхоКГ) на втория ден след процедурата показа лява камера със запазени размери и обеми; умерена антеросептална хипокинезия; фракция на изтласкване (ЕF) около 60%, умерена митрална регургитация.

Контролната ЕхоКГ на седмия ден преди дехоспитализация отчете подобряваща се помпена функция на лява камера (EF 65%), дискретна антеросептална хипокинезия и лекостепенна митрална регургитация.

На първия месец следпроцедурно болната е без оплаквания с оптимален контрол на хемодинамиката. Проведе се контролна СКАГ на която се видя отлично запазен ангиографски резултат в LMCA и RCA.

Обсъждане

Тромбоза в ствола на LMCA и тотална оклузия с остър миокарден инфаркт (ОМИ) е състояние, свързано с висок процент на болнична смъртност, особено в условията на кардиогенен шок. Наблюдава се рядко, макар че действителната честота вероятно е по-висока, тъй като голяма част от пациентите умират преди да бъдат диагностицирани (1).

Вероятната етиология най-често е руптура на атеросклеротична плака с последващо формиране на тромб (1). В тези случаи се препоръчва РСІ, което е единственото доказано лечение, понижаващо смъртността (2).

Основната цел на лечението е осъществяване на спешна реперфузия с минимално закъснение за пациента и възможно най-опростената и краткотрайна процедура (2). Множество проучвания доказаха, че спешно осъществената PCI в контекста на ОМИ с или без кардиогенен шок води до впечатляващо висок процент на болничната преживяемост (3).

Максимално бързото стабилизиране на хемодинамиката намалява риска от усложнения и подобрява близката и далечна прогноза.

Д-р Любозар НИКИТАСОВ, Д-р Ивeта ТАШЕВА, Д-р Иво ПЕТРОВ, Д-р Емил ДИМИТРОВ, Д-р Мария ЯНЕВА, Д-р Зоран СТАНКОВ, Д-р Силвия ПАВЛОВА-ЛЮБЕНОВА, Д-р Боян КУНЕВ

Клиника по кардиология, Сити Клиник - София

Използвани източници:

1. Klein А., Casserl I., Messenger J. Acute left main coronary arterial thrombosis - a case series. J Invasive Cardiol, 2008;20:E243-E246 http://invasivecardiology.com/articles/Acute-Left-Main-Coronary-Arterial-Thrombosis-%E2%80%94-A-Case-Series

2. Levine G., Bates E., Balley S. et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e44-122. doi: 10.1016/j.jacc.2011.08.007. Epub 2011 Nov 7 http://circ.ahajournals.org/content/124/23/e574

3. Pedrazzini G., Radovanovic D., Vassalli G. et al. Primary percutaneous coronary intervention for unprotected left main disease in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction the AMIS (Acute Myocardial Infarction in Switzerland) plus registry experience. JACC Cardiovasc Interv. 2011 Jun;4(6):627-33. doi: 10.1016/j.jcin.2011.04.004