Хирургични интервенции след стентиране – какво да правим с антиагрегантите?



01/03/2014

При близо 5% от пациентите с исхемична болест на сърцето (ИБС) се налага провеждане на несърдечна хирургия през първата година след стентиране. При такава оперативна интервенция рискът за коронарен инцидент се повишава поради ранно спиране на антиагрегантната терапия, повишаване на тромбоцитния брой, обща възпалителна реакция и периоперативни хипотонични състояния.

Перкутанната коронарна интервенция (PCI) с непокрит (BMS) или медикамент-излъчващ стент (DES) e доказано ефективна при болните с ИБС. Сравнено с балонната ангиопластика, PCI със стентиране намалява честотата на коронарни рестенози и тромбози.

Двойната антиагрегантната терапия - DAPT (acetylsalicylic acid - ASA и clopidogrel) е препоръчителна за поне месец след имплантиране на BMS и за година след поставяне на DES или PCI при остър коронарен инцидент.

Поради преходната ендотелна дисфункция след PCI, ранното спирането на DAPT повишава риска за остра тромбоза на стента. Въпреки ниската вероятност за оперативна намеса през първата година след PCI, за избягването на коронарни инциденти, при тези болни е важно още при провеждането на коронарната интервенция да се прецени вероятноста за бъдеща извънсърдечна хирургична намеса.

Рискови фактори за периоперативна стент-тромбоза (ПОСТ):

- от страна на пациента: напреднала възраст, захарен диабет, ранно спиране или късно възстановяване на DAPT, липса на отговор към антиангреганти, бъбречна недостатъчност, ниска фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера

- свързани с коронарната интервенция: остиална лезия, дълъг стент, припокриващи се стентове или такива под 2.5 mm, PCI при остър миокарден инфаркт и субоптимален резултат от стентирането

При нужда от спиране на DAPT, рискът за ПОСТ трябва да се балансира с риска за периоперативно кървене, който в голяма степен зависи от вида на хирургичната интервенция.

Хеморагичният риск е нисък при стоматологични манипулации, хирургия за катаракта, дерматологични операции, ангиографски и ендоскопски диагностични процедури. Тези така наречени „малки операции“ не налагат спиране или промяна в приема на антиагреганти.

При интракраниална и гръбначно мозъчна хирургия, както и при интервенции в задната очна камера, е препоръчително пълно спиране на DAPT 5-7 дни преди намесата. При съдови, висцерални и трансбронхиални операции хеморагичният риск е умерено висок. В тези случаи е желателно да се премине от двойна към моно- антиагрегантна терапия, като приемът на clopidogrеl трябва да се преустанови пет дни предоперативно, а на ASA да се продължи в периоперативния период.

Промяната в DAPT е особено рискова в първите шест седмици след постяването на BMS и за 12 месеца след имплантиране на DES и следва да се прецени доколко е възможно отлагането на планова операция за по-късен от посочения период.

Най-ефективната мярка, предпазваща от стент-тромбоза, е въздържането от PCI преди операцията. Доказано е, че стентирането преди хирургична интервенция не намалява периоперативните сърдечни усложнения.

В някои случаи, обаче, предоперативната PCI e индицирана:

- Остър миокарден инфаркт с или без елевация на ST сегмента

- Високорискова нестабилна ангина

- Стабилна ангина пекторис (САП) със стволова стеноза

- САП при триклонова коронарна болест

- САП с двуклонова коронарна болест и засягане на предната десцендентна артерия (LAD) при ФИ<50% или демонстративна исхемия.

В определени случаи при очаквана голяма несърдечна хирургия може да се предприеме балонна ангиопластика като алтернатива на PCI с цел избягване на острата стент-тромбоза.

При пациенти, оперирани по спешност, спирането на DAPT в момента на операцията не намалява кървенето. При тези болни мерките следва да са насочени към овладяване на хеморагичните усложнения чрез адекватна хирургична хемостаза и вливане на тромбоцитен концентрат.

Няколко малки проучвания показват, че при невъзможност за прилагане на DAPT, може да се използват краткодействащи тромбоцитни антагонисти като eptifibatide или tirofiban, но няма убедителни данни, че те осигуряват необходимата протекция на имплантирания стент.

Аналогично, нито нефракционираният, нито нискомолекулните хепарини могат да заместят пълноценно антитромбоцитното действие на DAPT при наскоро проведена PCI. Отношението на някои нови медикаменти като prasugrel и ticagrelor към периоперативното кървене и стент-тромбозата все още е обект на проучвания.

Д-р Димитър СИМОВ

Използван източник:

1. Seiler C. Perioperative management after coronary stenting: role of risk assessment and the antiplatelet conundrum. Interv Cardiol. 2012;4(2):245-252. http://medscape.com/viewarticle/762379_1