Ръководство за поведение при стабилна стенокардия на ESC



01/11/2013

Основните нововъведения в насоките за диагностика и лечение на пациенти със стабилна ангина пекторис (САП) на Европейското кардиологично дружество (ESC), публикувани в списание European Heart Journal (1), са:

- Отдава се по-голямо внимание на вероятността, преди провеждане на диагностичен тест, за наличие на САП, въз основа на която се определя поведението

- Въвеждат се няколко нови препоръки за използването на компютърната томография (СТ) при диагностициране на САП

- Ехокардиография (ЕхоКГ) се препоръчва още при първия контакт с пациент с гръдна болка

- Тъй като все още много от болните се насочват към катетеризационна лаборатория, без обективизирана исхемия, използването на фракционалния резерв на кръвотока (fractional flow reserve - FFR) за идентифициране на хемодинамично значимите стенози получава най-висок клас на препоръка - IA*.

- Три медикамента от групата на антиангинозните средства: ranolazine, nicorandil и ivabradine, са с обновени препоръки за приложение

- Обратно на масовата клинична практика, предварително насищане с clopidogrel преди инвазивна коронарна диагностика не се препоръчва

Определения и патофизиология

Традиционното разбиране за стабилна исхемична болест на сърцето (ИБС) включва наличие на предизвикана от физическо натоварване или стрес гръдна симптоматика в резултат на стеснение >/=50% на ствола (LM) на лявата коронарна артерия или >/=70% на една или няколко от основните коронарни артерии. Настоящото ръководство, обаче, включва в тази група и разглежда също така и микроваскуларната дисфункция и коронарния съдов спазъм.

По определение, стабилната ИБС се характеризира с епизоди на обратим миокарден дисбаланс между необходимостта и доставката на кислород, свързани с исхемия и индуцирани от физически, емоционален или друг стрес.

Оплакванията са възпроизводими, но могат да възникнат и спонтанно. Стабилната ИБС включва също и стабилизираните, често асимптомни, фази след остър коронарен синдром (ОКС).

Основните патофизиологични механизми при САП включват:

- Атеросклеротична обструкция на епикардна артерия

- Фокален или дифузен спазъм на нормална или атеросклеротично променена артерия

- Микроваскуларна дисфункция

- Левокамерна (ЛК) дисфункция в резултат на предшестваща миокардна некроза и/или хибернация (исхемична кардиомиопатия - ИКМП)

Последователността на събитията, които настъпват в резултат на исхемия, е:

- Повишение на концентрацията на Н+ и К+ йоните във венозната кръв от исхемичната територия

- Белези на ЛК диастолна, и в последствие систолна, дисфункция с регионални нарушения в сегментната кинетика

- Динамични промени в ST сегмента и Т вълната

- Исхемична гръдна болка (ангина)

Клиничната картина на стабилната ИБС може да бъде:

- Ангина при усилие - следствие на епикардна стеноза, микроваскуларна дисфункция, вазоконстрикция или комбинация от изброените

- Ангина в покой - в резултат на епикарден (фокален или дифузен) или микроваскуларен съдов спазъм, или комбинация от тях

- Асимптомна - при липса на или въпреки наличието на исхемия и/или ЛК дисфункция

- Исхемична кардиомиопатия

Епидемиология

Честотата на САП в популационните проучвания се увеличава с възрастта и при двата пола: от 5-7% при жени на възраст 45-64 години до 10-12% при тези от 65 до 84 години и от 4-7% при мъже на възраст 45-64 години до 12-14% при мъжете във възрастова категория 65-84 години.

Интересен е фактът, че стенокардията е по-честа при жените на средна възраст в сравнение с мъжете в същата възрастова група, което вероятно се дължи на по-високата честота на функционална ИБС, като микроваскуларна ангина, при жените.

Наблюдава се тенденция за намаление на годишната смъртност в резултат на ИБС, но честота на заболяването остава стабилна, което показва, че вероятно прогнозата при тези пациенти се подобрява.

Епидемиологични данни за микроваскуларната и вазоспастичната ангина към момента липсват, но според натрупания клиничен опит, при две-трети от пациентите със САП и липса на коронарни стенози се наблюдава нарушена моторика на коронарните съдове.

Диагноза и оценка

Целта на изследванията, които се провеждат при болните със САП, е да се потвърди диагнозата, да се установят или изключат придружаващи състояния или преципитиращи фактори, да се оцени рискът за настъпване на усложнения и да се определи ефикасността на лечението.

Характеристиките на гръдния дискомфорт, свързан с миокарда исхемия, могат да бъдат разделени на четири категории: локализация, характер, продължителност и връзка с натоварване или други провокиращи или облекчаващи фактори. Според тези категории се прави и класификацията на гръдната болка.

Тежестта на стенокардната симптоматика се определя според класификацията на Канадското кардиологично дружество**.

При оценка на пациент със стенокардна симптоматика трябва да се проведат и някои основни кръвни изследвания за идентифициране на потенциални етиологични фактори и придружаващи заболявания, анализ на сърдечносъдовия риск и определяне на прогнозата:

- Пълна кръвна картина с хемоглобин и левкоцити (ІВ)

- Скрининг за диабет тип 2 (ДТ2), първоначално чрез изследване на гликиран хемоглобин (HbA1с) и кръвна глюкоза на гладно, последвано от орален глюкозо-толерантен тест при необходимост (ІВ)

- Измерване на креатинин и определяне на гломерулната филтрация (eGFR) (IB)

- Мастен профил (ІС)

- Хормони на щитовидна жлеза при клинично съмнение за нарушена функция (ІС)

- Чернодробни езними след иницииране на терапия със статин (ІС)

- Измерване на креатинин киназа (СРК) за болни на терапия със статин и симптоми, които предполагат наличие на миопатия (ІС)

- BNP/NT-proBNP могат да бъдат измерени при съмнение за сърдечна недостатъчност (СН) (ІІаС)

- Ако клиничната оценка предполага нестабилно състояние или ОКС трябва повторно да се изследва тропонин, за предпочитане с високочувствителни методи (ІА)

За всички пациенти със стабилна ИБС се препоръчва редовен годишен контрол на липидния и глюкозния метаблизъм (ІС).

Също при всички болни със стенокардия трябва да се направи електрокардиограма (ЕКГ) при представянето, а също и по време на или веднага след епизод на гръдна болка (ІС). Важно е да се знае, че нормалната ЕКГ не е рядка в тази група и, че това не изключва наличието на миокардна исхемия.

Препоръчва се провеждане и на ЕхоКГ при всички пациенти (ІВ) за:

- Изключване на алтернативни причини за стенокардия (например аортна стеноза и хипертрофична кардиомиопатия)

- Установяване на регионални нарушения в сегментната кинетика

- Измерване на фракцията на изтласкване (ФИ) на лява камера (ЛК), което има значение при оценката на риска

- Изследване на диастолната функция - нарушава се най-рано при наличие на активна исхемия

Няма индикации за провеждане на контролни ЕхоКГ при хора с неусложнена САП и при липса на промяна в клиничния статус.

Трябва да се обсъди и провеждане на ултразвуково изследване на каротидните артерии, от специалисти с достатъчен опит в тази област, за установяване на задебелен интимално-медиен слой (IMT) и/или плаки (ІІаС).

Амбулаторното Холтер ЕКГ мониториране рядко допълва информацията от проведения тест с физическо натоварване относно наличието на миокардна исхемия. Въпреки това, Холтер ЕКГ се препоръчва при пациентите със САП и съмнение за ритъмно-проводни нарушения (ІС) и трябва да се обсъди при съмнение за вазоспастична ангина (ІІаС).

Рентгенография се препоръчва при наличие на атипични симптоми или съмнение за белодробно заболяване (ІС), както и евентуално при болните със СН (ІІаС).

За определянето на правилната стратегия при пациентите с гръдна болка трябва да се премине през три основни стъпки. Процесът започва с клинична оценка на вероятността за ИБС при конкретния пациент - определяне на т.нар. вероятност преди теста (PTP - pre-test probability).

Следват неинвазивни тестове за доказване на диагнозата стабилна ИБС или необструктивна атеросклероза в групата с междинна вероятност за наличие на заболяването.

В последната стъпка, след установяване на диагнозата стабилна ИБС, се назначава оптимална медикаментозна терапия (ОМТ) и се определя рискът за бъдещи нежелани сърдечносъдови събития (МАСЕ), който определя необходимостта от инвазивно изследване и реваскуларизация.

РТР се определя от честотата на срещане на заболяването в изучаваната популация, както и от клиничните характеристики, включващи възраст, пол и характер на симптомите.

Групите от таблицата, които попадат в белите сектори, са с ниска РТР за наличие на ИБС (<15%) и при тях могат да не се провеждат допълнителни тестове.

В сините квадрати попадат пациентите с РТР между 15 и 65%. В тази група може да се проведе стрес ЕКГ като първоначален тест на изследване. Но все пак, ако в съответното лечебно заведение е налице подходяща апаратура и има натрупан опит, за предпочитане са неинвазивните образни методи за оценка на исхемия, поради по-добрите им диагностични възможности (ІВ).

За болните с РТР, попадащи в розовите сектори (66-85%), се препоръчват неинвазивни образни функционални тестове, а за тези с висока РТР (>85% - червени крадрати) може да се приема наличието на стабилна ИБС и да се премине към стратификация на риска.

Пациентите с понижена систолна функция на ЛК (ФИ <50%) и типична стенокардия са с висок риск за МАСЕ и трябва да бъдат насочени за селективна коронарна артериография (СКАГ) без предварителни тестове.

Когато е налична тежка стенокардна симптоматика при ниско ниво на натоварване или клинична характеристика, показваща висок сърдечносъдов риск, би могло да се премине и директно към СКАГ. В тези случаи индикациите за реваскуларизация ще зависят от интрапроцедурно измерения FFR.

ЕКГ стрес тест

Поради лесното провеждане и широката достъпност, стрес ЕКГ тестът с тредмил или велоергометър остава полезна възможност за неинвазивна оценка на болните със съмнение за САП, РТР 15-65% и липса на антиисхемична терапия (ІВ).

Основен диагностичен критерий е хоризонталната или десцендентна депресия на ST сегмента >/=0.1 mV, персистираща поне 0.06-0.08 sec след J-точката. Заслужава да се отбележи, че при 15% от случаите диагностична ST депресия се наблюдава единствено по време на възстановителната фаза.

Допълнителна диагностична и прогностична информация при провеждане на стрес ЕКГ тест се получава от отговора на сърдечната честота (СЧ) и артериалното налягане (АН), появата на симптоми и достигнатото натоварване.

Стрес ЕКГ тестът няма диагностична стойност при наличие на ляв бедрен блок (ЛББ), ритъм от кардиостимулатор и синдром на Wolff-Parkinson-White, при които ЕКГ промените са неинтерпретируеми.

В някои случай тестът може да не е от полза в диагностичния процес - например, когато не е достигната 85% от максималната СЧ, когато натоварването е лимитирано от ортопедични или други екстракардиални проблеми или когато промените в ЕКГ са нееднозначни.

Образни стрес методи

Неинвазивните образни методи на изследване се препоръчват:

- Като първоначален тест за диагностика на ИБС при наличие на РТР между 66 и 85% или ЛК ФИ <50% при липса на типична стенокардия (ІВ)

- При пациенти с изходни промени в ЕКГ, които не позволяват точна интерпретация на ЕКГ промените по време на натоварване

- Трябва да се обсъдят за симптомни болни с предшестваща реваскуларизация (ІІаВ)

- Трябва да се обсъдят също за оценка на функционалното значение на междинни по степен лезии, установени при СКАГ (ІІаВ)

- Образните методи, които използват физическо натоварване, са за предпочитане пред фармакологичните тестове (ІС)

Образните методи с физическо натоварване осигуряват по-физиологичен стрес, както и допълнителна информация за времето и достигнатото ниво на натоварване, промяната в СЧ, АН и ЕКГ.

От друга страна фармакологичният тест се предпочита, когато имаме изразени изходни нарушения в кинетиката (dobutamine за оценка на виталност на миокарда) и/или при пациенти, които не могат да бъдат адекватно натоварени физически. Фармокологичното средство на избор е dobutamine.

Контраст-усилена ЕхоКГ може да се използва за оценка на перфузията, но този метод все още няма широко клинично приложение. Изследване с контраст трябва да се използва, обаче, при всички болни, при които два или повече сегмента не се визуализират добре в покой.

Миокардна перфузия може да се оцени също чрез SPECT (single photon emission computed tomography) и PET (positron emission tomography). Най-често използвани радиофармацевтици при SPECT са 99m технеций, обикновено в комбинация със симптом-лимитиран тест с натоварване, и талий 201, който, обаче, е свързан с по-висока радиационна доза.

Качеството на образа и диагностичната точност за РЕТ са по-високи в сравнение с тези при SPECT, но достъпността и цената ограничават приложението на РЕТ.

При пациентите с неоптимален ЕхоКГ прозорец може да се проведе и стрес магнитно резонансно изследване (MRI) с инфузия на dobutamin, като профилът на безопасност е подобен на този при стрес ЕхоКГ.

Някои неинвазивни методи на изследване, като компютърната томография (СТ), не дават функционална оценка за наличие на исхемия, но позволяват изобразяване на коронарната анатомия.

СТ визуализация на коронарните артерии може да се проведе без контраст (определяне на степента на коронарна калцификация) или след интравенозно приложение на йоден контраст (коронарна СТ ангиография - СТА). При провеждане на СТ трябва да се отчете и радиационното облъчване.

Количеството на коронарния калций показва само най-обща зависимост с развитието на атеросклероза, но корелацията със степента на стеснение на лумена на съда е слаба. Дори тежката калцификация не е задължително свързана с коронарна стеноза, а калциев сбор нула не може да изключи наличие на коронарна обструкция при симптомни лица.

За да се получи адекватен образ при СТА, трябва да се избират единствено болни с възможност за по-продължително задържане на дишането, без затлъстяване, с немного висок калциев сбор и благоприятно разпределение на калцификацията, и в синусов ритъм при СЧ <65 удара/минута (за предпочитане дори <60 удара/минута).

СТА трябва да се обсъди като алтернатива на образните методи за изключване на ИБС при пациенти в по-ниските зони на междинната РТР, при които може да се очаква добър образ (ІІаС), или след нееднозначен резултат от функционалните тестове, или невъзможност за осъществяването им (ІІаС).

СТА не бива да се прилага при болни с предшестваща реваскуларизация или като скрининг при асимптомни лица (ІІІС).

Провеждането на СКАГ би трябвало много рядко да се използва единствено като диагностична процедура, но такива ситуации могат да възникнат, когато не могат да бъдат проведени образни тестове с натоварване, също при пациенти с ФИ <50% и типична стенокардия или при някои специфични професии, като например пилоти, на базата на регулаторни изисквания.

Основната индикация за СКАГ е определянето на възможностите за реваскуларизация след като е проведена неинвазивна оценка на риска. При необходимост се препоръчва и провеждане на FFR.

Оценка на риска за МАСЕ

В настоящото ръководство има промяна при дефиницията за високорисковата група болни, при които реваскуларизацията би била от полза. В предишната версия на указанията за поведение рискът се определяше основно на базата на точковата система на Duke при провеждане на тредмил стрес ЕКГ тест и прагът за насочване към реваскуларизация беше >2% годишен риск за сърдечна смърт.

Към момента като високорискови се дефинират случаите с годишна смъртност >3%, нисък риск е налице при годишна смъртност /=1% и </=3%) рискът е междинен/средно висок.

Дългосрочната прогноза/рискът за МАСЕ при пациентите със стабилна ИБС се определят на базата на:

- Клиничната оценка

- ЛК функция

- Резултатите от неинвазивните тестове

- Коронарната анатомия

По отношение на клиничната оценка, твърде много фактори допринасят за дългосрочната прогноза, за да може да се създаде практична точкова система. Затова се препоръчва използването основно на тежестта и характеристиката на стенокардната симптоматика и определянето на РТР.

ЛК функция в покой трябва да се определя при всички случаи със САП, тъй като е много съществен прогностичен фактор (ІС). При пациенти с ФИ 3% и техният риск е висок, независимо от наличието или отсъствието на други рискови фактори и големината на зоната на исхемично застрашен миокард.

Дори за болните с РТР >85%, при които стрес тестове не са необходими за диагностична оценка, трябва да се обсъди провеждане на стрес образни методи с прогностично значение и за определяне на индикациите за реваскуларизация. Ако липсват подобни тестове, то тогава може да се наложи провеждане на FFR по време на СКАГ.

Освен първоначалната оценка на риска чрез стрес тест (ІВ), допълнителна стратификация на риска се налага, когато е налице значителна промяна в симптоматиката на пациента (стрес ЕКГ тест или за предпочитане образен стрес тест) (ІВ).

Прогностичната оценка при стрес ЕКГ теста включва физическия капацитет, отговора на АН и наличието на индуцируема миокардна исхемия. За стрес ЕхоКГ, негативният тест (липса на индуцируема исхемия) определя много нисък риск - годишна честота на миокарден инфаркт (МИ) или смъртност <0.5%.

При нормална изходна ЛК функция в покой индуцирането на сегментни нарушения в кинетиката в >/=3 сегмента при 17-сегментен стандартен ЛК модел е свързано с висок риск (годишна смъртност >3%) и изисква насочване за СКАГ.

Ако е проведена перфузионна сцинтиграфия (SPECT) нормалният резултат означава нисък риск, сравним с този в общата популация, а зона на стрес-предизвикани перфузионни дефекти >10% от масата на миокарда или в >/=2 от 17 сегмента показва висок риск с необходимост от ранно провеждане на инвазивно изследване.

По отношение на стрес MRI данните са по-ограничени, но за високорискови се приемат болните, при които се наблюдават нови сегментни нарушения в кинетиката в >/=3 от 17 сегмента или обратими перфузионни дефекти >10% (>/=2 от 17 сегмента) от ЛК миокард.

Оценката на коронарната анатомия също е от съществено значение за определяне на риска. Препоръчва се провеждането на СКАГ (с FFR при необходимост) или СТА с тази цел при пациенти с тежка стенокардна симптоматика (трети клас), тези с клиничен профил, съответстващ на висок риск и особено ако симптомите не се повлияват адекватно от медикаментозна терапия, както и в случаите с леко изразена или липса на симптоматика, но данни от неинвазивните тестове за висок риск (ІС).

СКАГ (с FFR при необходимост) трябва да се обсъди и когато данните от неинвазивните изследвания са противоречиви или неубедителни за поставяне на диагноза (ІІаС).

При използване на СТА за оценка на риска трябва да се отчете възможността за надценяване на степента на стеноза в сегментите с изразена калцификация. Тогава може да са необходими допълнителни образни стрес тестове преди насочване за СКАГ (ІІаС).

Както при СКАГ, така и при СТА, установяването на триклонова коронарна болест с проксимални стенози, стеноза на ствола на лявата коронарна артерия (LM) или проксимална стеноза на лявата предна десцендентна артерия (LAD), е свързано с висока годишна смъртност.

Диагностично изследване при асимптомни пациенти без установена ИБС

При асимптомни хипертоници с ДТ2 е уместно провеждане на ЕКГ в покой за оценка на риска (ІІаС). За случаите с междинно висок сърдечносъдов риск, оценен чрез системата SCORE (www.heartscore.org), е желателно измерване на IMT на общата каротидна артерия със скрининг за наличие на атеросклеротични плаки, определяне на индекса глезен-мишница (ABI) или определяне на степента на коронарна калцификация (ІІаВ).

Някои хора с професии, свързани с публичната безопасност (например пилоти, шофьори на автобуси или камиони), или професионални спортисти, нерядко провеждат периодични тестове с физическо натоварване за оценка на физическия капацитет и изключване на сърдечно заболяване.

Въпреки че липсват достатъчно данни за оправдаването на този подход, изследванията често се правят от медико-юридичедски съображения.

Проследяване при болните с известна ИБС

Препоръчва се провеждане на проследяващи визити на всеки 4-6 месеца в рамките на първите една до две години след назначаване на терапия по повод САП, които да се провеждат от общопрактикуващия лекар с възможност за насочване към кардиолог при необходимост. Контролните прегледи включват подробна анамнеза и биохимични изследвания (ІС).

Всяка година трябва да се провежда ЕКГ в покой, както и винаги при промяна в стенокардната симптоматика, симптоми на аритмия или включване на медикаменти, които могат да повлияят на електрическото провеждане (ІС).

Стрес ЕКГ тест или образен стрес тест се провежда при наличие на рецидивиращи или нови симптоми, след изключване на нестабилно клинично състояние (ІС).

Евентуално може да се обсъди преоценка на прогнозата чрез неинвазивни тестове при асимптомните пациенти след изтичане на периода на валидност на предишния тест (IIbC).

Валидността (период на гаранция) се скъсява при болните с известна ИБС. Повторението на стрес ЕКГ тест трябва да се обсъжда след период от поне две години при липса на промяна в клиничния статус (IIbC).

Ангина при „нормални” коронарни артерии

Групата пациенти с гръдна болка и „нормални” коронарни артерии при СКАГ/СТА обикновено могат да бъдат отнесени към една от следните групи, според различната патология:

- Ангина с типична характеристика (въпреки че продължителността на оплакванията може да е по-дълга и връзката с физическо натоварване не толкова постоянна), с патологични резултати от неинвазивните стрес тестове - микроваскуларна ангина. При тези болни обикновено са налице типичните рискови фактори за атеросклероза и те обикновено провеждат поредица от различни неинвазивни тестове и дори повторни СКАГ.

- Гръбна болка с типични характеристики на стенокардия по отношение на локализация и продължителност, но появявяща се предимно в покой, която може да се дължи на коронарен спазъм - вазоспастична ангина. В тези случаи често се провежда СКАГ по спешност.

- Болка на малка площ в лявата гръдна половина, продължаваща часове или дни, без облекчение от нитро-препарати и евентуално провокирана от палпация - не-ангинозна гръдна болка

Микроваскуларна ангина

При случаите с микроваскуларна ангина може едновременно да е налична обструктивна ИБС. Това са обикновено тези 20% от пациентите, при които симптомите персистират непроменени или са само лекостепенно облекчени, въпреки успешната реваскуларизация.

Заболяването може да се развие и на фона на други специфични състояния, като хипертрофична кардиомиопатия или аортна стеноза и тогава се означава като вторична коронарна малко-съдова болест.

Последиците от засягането на малките съдове в миокарда е намаление на резерва на коронария кръвоток (CFR - coronary flow reserve), с развитие на интерстициална и периваскуларна фиброза и нарушение в диастолната функция.

Диагнозата микроваскуларна ангина се поставя чрез изключване, в случаите с наличие на ангина при усилие, доказателства за индуцируема миокардна исхемия при неинвазивните стрес тестове и коронарни артерии без значими стенози при СКАГ или СТА.

При съмнение за наличие на микроваскуларна ангина, трябва да се обсъди провеждане на добутаминова стрес ЕхоКГ за корелация на (липсата на) сегментни нарушения в кинетиката с поява на гръдна болка и промени в ST сегмента (ІІаС).

Може да се обсъди и провеждане на трансторакална Доплерова ЕхоКГ на LAD с измерване на диастолния коронарен кръвоток в покой и след интравенозен adenosine - определяне на CFR (IIbC).

Евентуално може да се проведе и интракоронарно Доплерово измерване на ендотел-зависимия и ендотел-независимия CFR и да се установи спазъм на малките или на епикардните артерии след интракоронарно приложение на acetylcholine и adenosine (IIbC).

При болните с типична микроваскуларна ангина, интракоронарното приложение на acetylcholine може да провокира спазъм на дисталните епикардни коронарни артерии, който по всяка вероятност обхваща и микроциркулацията.

Вазоспастична ангина

Гръдната болка е типично локализирана, появята се в покой и много рядко при физически усилия, обикновено през нощта или ранните сутрешни часове и се облекчава от нитрати. Болка в покой, в резултат на коронарен спазъм, може често да се наблюдава и при пациенти със стабилна обструктивна коронарна атеросклероза.

Препоръчва се провеждане на ЕКГ по време на болка (ІС), с класическа проява - ST елевация. Трябва да се обсъди и амбулаторно Холтер ЕКГ мониториране за установяване на ST елевация при липса на повишена СЧ.

СКАГ също трябва да бъде проведена при типична клинична картина, за определяне на наличието и разпространението на подлежащата коронарна патология (ІС). При нормална находка или необструктивни промени се продължава с провокативни тестове за демонстриране на коронарен спазъм (ІІаС).

Провокацията с хипервентилация или с ледено студена вода (cold pressure test) не е много чувствителна, поради което се препоръчва интракоронарно приложение на acetylcholine или ergonovine.

Предизвиканият коронарен спазъм може да е фокален или дифузен. Редукция на лумена от 75 до 99% спрямо диаметъра, измерен след апликация на nitroglycerin, се дефинира като коронарен спазъм.

Поведение - промяна в начина на живот

Промяната в начина на живот е част от комплексното поведение при пациентите със САП. Целта е да се контролират рисковите фактори, с което основно се повлиява прогнозата, но могат отчасти да се редуцират и симптомите.

Отказът от тютюнопушене е най-ефективната от всички профилактични стратегии - смъртността след МИ се намалява с 36%. Никотин-заместителната терапия е безопасна при болните със стабилна ИБС и трябва да бъде предлагана (и прилагана) рутинно.

Основната цел на здравословната диета е да се поддържа или постигне оптимално телесно тегло (индекс на телесна маса <25 kg/m2) и да се намали приемът на готварска сол.

Физическата активност намалява сърдечносъдовата смъртност при наличие на ИБС. След преживян МИ, хирургична (CABG) или перкутанна (PCI) реваскуларизация, при стабилна стенокардия или стабилна хронична СН, се препоръчва умерена до високо-интензивна аеробна физическа активност поне три пъти седмично по 30 минути.

Сексуалната активност представлява физическо натоварване от порядъка на шест метаболитни еквивалента (Metabolic Equivalent of Task - METs). Пациентите с лека стенокардна симптоматика, успешна реваскуларизация или СН І функционален клас (ФК) по NYHA могат да възстановят сексуалната си активност без необходимост от предварителна консултация и оценка.

При по-изразена симптоматика е уместно да се проведе стрес тест с физическо натоварване преди възстановяване на сексуалния живот, за оценка на риска и за успокояване на болния.

Еректилната дисфункция е по-често срещана при пациенти с ИБС в сравнение с общата популация. Отговорни за това са от една страна общият патофизиологичен механизъм на еректилната дисфункция и на ИБС - ендотелна дисфункция, а от друга - някои антихипертензивни медикаменти, като например бета-блокерите (ВВ) и тиазидните диуретици.

Фармакологичната терапия с инхибитори на фосфодиестераза тип 5 - PDE5 (sildenafil, tadalafil и vardenafil) е безопасна и добре поносима при мъжете със стабилна ИБС. Трябва да се обяснява на всички пациенти, че съвместната употреба на PDE5 инхибитори и нитрати е абсолютно противопоказана, поради риск за синергистичен вазодилататорен ефект с хипотония и хемодинамичен колапс.

PDE5 инхибиторите не се препоръчват при болните с ниско АН, СН ІІІ-ІV ФК по NYHA, рефрактерна ангина или скорошен сърдечносъдов инцидент. Ако болен, който приема PDE5 инхибитори, получи гръдна болка, нитрати не трябва да се прилагат през първите 24 часа (sildenafil, vardenafil) или 48 часа (tadalafil).

По отношение на дислипидемията - всички пациенти с установена ИБС се приемат като високорискови за настъпване на МАСЕ и при тях трябва да се прилага терапия със статини, независимо от изхоните нива на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL).

Целта на лечението е да се постигне LDL холестерол 50% намаление на изходната стойност ако прицелните нива не могат да бъдат постигнати. При провеждане на планова РСІ е установено, че високите дози atorvastatin, приложени преди интервенцията, намаляват честотата на перипроцедурния МИ, както при статин-наивните болни (случаите, които не са получавали до този момент лечение със статини), така и при тези на хронична статинова терапия.

АХ и ДТ2 трябва да се контролират при болните със САП, с прицелни стойности на АН <140/90 mmHg за общата популация и <140/85 mmHg за диабетиците, и нива на гликирания хемоглобин (HbA1c) <7%.

Инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) или ангиотензин-рецепторен блокер (ARB) трябва винаги да бъде включван към терапията на пациентите с диабет, поради техните ренопротективни ефекти.

Сърдечна рехабилитация се препоръчва за всички хора с ИБС и не бива да се ограничава само до тези след преживян МИ или коронарна реваскуларизация. Болните със САП и особено по-възрастните подлежат на ежегодна противогрипна ваксинация.

Към настоящия момент хормонално-заместителната терапия не се препоръчва за първична или вторична профилактика на сърдечносъдови заболявания.

Поведение - фармакологична терапия

Двете основни цели на фармакологичната терапия са облекчаване на симптомите и предотвратяване на МАСЕ. Усилията за профилактика на МИ и сърдечносъдова смъртност са насочени предимно към намаляване на честотата на остри тромботични инциденти и на ЛК дисфункция. Тази цел може да се постигне чрез:

- Редукция на прогресията на атеросклеротичната плака

- Стабилизиране на плаката, чрез повлияване на възпалението

- Предотвратяване на тромбоза, при условие, че настъпи руптура или ерозия на плаката

Основните принципи на фармакологичното лечение са:

- Оптимална медикаментозна терапия (ОМТ) означава наличие на поне едно лекарство за контрол на симптоматиката и медикаменти за предотвратяване на МАСЕ (ІС)

- Пациентите трябва да бъдат обучавани за същността на заболяването, рисковите фактори и лечебната стратегия (ІС)

- Отговорът към терапията трябва да бъде оценен скоро след нейното иницииране (ІС)

- За облекчаване на симптомите се препоръчват бързодействащи нитрати (ІВ)

- Като симптоматична терапия на първа линия трябва да се използват ВВ и/или блокери на калциевите канали (ССВ) (ІА)

- Към симптоматичното лечение от втора линия спадат дългодействащите нитрати, ivabradine, nicorandil и ranolazine, които следва да се прилагат според СЧ, АН и поносимостта (ІІаВ)

- Като терапия на втора линия може да се разглежда и trimetazidine (IIbB)

- Според съпътстващите заболявания и поносимостта, терапията от втора линия може да се използва като терапия от първа линия при избрани пациенти (ІС)

- При асимптомни болни с обширни зони на исхемия (>10%) трябва да се обсъди приложение на ВВ (ІІаС)

- В случаите с вазоспастична ангина се прилагат ССВ и нитрати, а ВВ се избягват (ІІаВ)

- За профилактика на МАСЕ трябва да се прилага ацетил салицилова киселина (ASA) при всички пациенти със САП (ІА)

- Clopidogrel може да се използва като алтернатива при непоносимост към ASA (ІВ)

- Статини се препоръчват при всички болни със стабилна ИБС (ІА)

- Препоръчва се също така приложение на ACEi (или ARB) при съпътстващи СН, АХ или ДТ2 (ІА)

Антиисхемични медикаменти

Бързодействащите нитрати се прилагат при поява на гръдна болка или тогава, когато се очаква провокация на стенокардия. Пациентът трябва да е седнал при прием на бързодействащ нитро-препарат. Под формата на спрей нитратите действат по-бързо в сравнение със сублингвалните форми.

Когато се прилагат нитрати с дълго действие е от особено значение да се осигури свободен от нитрати интервал от около 8-10 часа, за да се избегне развитието на толеранс.

Увреждането на ендотелната функция е потенциално следствие на дългосрочното приложение на нитрати. Към момента липсват доказателства, че продължителното приемане на isosorbide dinitrate е с клинични ползи.

По отношение на мононитратите, доказателства за дългосрочни антиангинални ефекти има само за двукратното дневно приложение на форми с бързо освобождаване или много високи дози от формите с бавно освобождаване на субстанция.

Освен с PDE5 инхибитори (виж по-горе) нитратите не трябва да се комбинират и с алфа-блокери, с изключение на tamsulosin.

ВВ намаляват СЧ, контрактилността, проводимостта през АV съединението и ектопичната активност. При болни след МИ те понижават смъртността и повторните МИ с 30%. Затова ВВ вероятно имат протективна роля и при наличие на САП, въпреки че за това липсват доказателства от плацебо-контролирани проучвания.

Този клас медикаменти са категорично ефективни за контролиране на предизвиканата при натоварване стенокардия, за подобрение на физическия капацитет и ограничаване както на симптомните, така и на асимптомните исхемични епизоди.

По отношение на контрола на стенокардната симптоматика ВВ са сходни с ССВ. Те могат да се комбинират с дихидропиридиновите ССВ, но не и с verapamil и diltiazem, поради риск за брадикардия или АV блок.

Най-често използвани в Европа са ВВ с предимно бета 1 блокада, като metoprolol, bisoprolol, atenolol и nebivolol. Carvedilol, който е неселективен бета и алфа 1 блокер, също е често прилаган.

Основният принцип на действие на ССВ е вазодилатация и намаляване на периферното съдово съпротивление. Verapamil е медикамент с добър профил на безопасност, но въпреки това съществува риск за сърдечен блок, брадикардия или СН. Diltiazem е с предимство за повлияването на стенокардните оплаквания пред verapamil, поради по-ниската честота на странични ефекти.

Дългодействащият nifedipine се отнася към дихидропиридиновите ССВ, има мощно вазодилатиращо действие и малко сериозни странични ефекти. Особено подходящ е при хипертоници със стенокардия, добавен към терапия с ВВ.

Amlodipine е друг представител на дихидропиридиновите ССВ с много дълъг полуживот, което осигурява възможност за еднократен дневен прием, добра поносимост и много малко странични ефекти (основно отоци около глезените).

Ivabradine е селективен инхибитор на If йонния поток в синусовия възел и намалява СЧ, съответно и миокардната кислородна консумация, без да повлиява контрактилитета и АН. Одобрен е от ЕМА за лечение на болни със САП при непоносимост или недостатъчна ефективност от ВВ и синусов ритъм с честота >60 удара/минута.

Nicorandil е нитратно производно на nicotinamide, дилатира епикардните коронарни артерии, а при дългосрочно приложение стабилизира плаките. Може да се добави към ВВ или ССВ. Одобрен е от ЕМА, но не и от американската FDA. Като странични ефекти може да се наблюдават орални, интестинални и перианални разязвявания.

Друго ефективно антиангинозно средство е trimetazidine - метаболитен модулатор, който не повлиява СЧ и АН. Добавен към ВВ в доза 35 mg два пъти дневно, намалява предизвиканата от физическо усилие миокардна исхемия.

Не бива да се прилага при пациенти с болест на Паркинсон или двигателни нарушения. При диабетиците trimetazidine подобрява стойностите на гликирания хемоглобин и на гликемията.

Ranolazine селективно инхибира късния натриев йонен поток и проявява антиисхемични и метаболитни качества. В доза 500-2000 mg дневно намалява стенокардията и увеличава физическия капацитет без промяна в АН и СЧ.

Одобрен е от ЕМА за добавяне към терапията при пациенти с неадекватен контрол или непоносимост към медикаментите от първа линия (ВВ и/или ССВ). Ефективността на ranolazine е по-изразена при по-високи стойности на HbA1c.

Allopurinol инхибира ксантин-оксидазата и понижава стойностите на пикочната киселина при наличие на подагра, но проявява също така и антиисхемично действие (за момента клиничните доказателства са ограничени).

При пациенти със САП е прилаган в доза 600 mg дневно, но трябва да се знае, че при наличие на бъбречна недостатъчност тази висока доза може да отключи токсични странични ефекти.

Molsidomin е директен донор на азотен окис с антиисхемични ефекти, подобни на тези на isosorbide dinitrate. Дългодействащите форми от 16 mg с еднократен дневен прием имат еднаква ефективност в сравнение с приложението на 8 mg два пъти дневно.

При болните с ниско АН, антиисхемичните медикаменти трябва да се започват в много ниски дози, като предимство се отдава на тези от тях, които не понижават АН, като ivabradine, ranolazine или trimetazidine.

Въпреки че понижението на СЧ <60 удара/минута е една от важните цели на медикаментозната терапия при САП, пациентите с изходно ниска СЧ изискват по-различен подход. При тях трябва да се избягват лекарства, които понижават СЧ (ВВ, ivabradine и недихидропиридинови ССВ).

Медикаментозна терапия с прогностично значение

Ниска доза ASA (75-150 mg е дозата с оптимално съотношение полза/риск) е антиагрегантна терапия на първи избор при пациентите със стабилна ИБС. Clopidogrel може да се използва при непоносимост към ASA.

Prasugrel и ticagrelor са нови антагонисти на P2Y12 рецептора, които показват по-висока степен на тромбоцитна инхибиция в сравнение с clopidogrel. Те намаляват честотата на МАСЕ при наличие на ОКС, но до момента ползите от тяхното приложение не са изпитвани на фона на стабилна ИБС.

Двойна антиагрегантна терапия не се препоръчва за болните със стабилна ИБС, освен в избрани случаи с висок риск за исхемични усложнения. Генетично тестуване за отговора към антиагрегантната терапия, както и определяне на тромбоцитната функция също не се препоръчват.

Наличието на документирана ИБС само по себе си отразява много висок сърдечносъдов риск и затова всички пациенти, попадащи в тази категория, трябва да приемат статини. Целта на терапията е постигане на стойности на LDL холестерол 50% ако таргетните нива не могат да се постигнат.

ACEi намаляват смъртността и честотата на МИ, СН и инсулт в подгрупите болни със СН, известно съдово заболяване или ДТ2. Затова приложение на този клас медикаменти трябва да се обсъди при съпътстващо наличие на стабилна ИБС и АХ, ФИ </=40%, ДТ2 или хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) при липса на противопоказания.

ARB са алтернатива в тази група, когато има непоносимост към ACEi. Алдостеронова блокада с spironolactone или eplerenone се препоръчва в случаите след МИ, с ФИ </=40% и наличие на ДТ2 или СН, към терапията с ACEi и ВВ и при липса на хиперкалиемия или изявено ХБЗ.

Употребата на селективни инхибитори на циклооксигеназа-2 (COX-2) и на традиционни нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) се свързва с повишен риск за сърдечносъдови инциденти и не се препоръчва.

Ако се налага успокояване на болката при пациент с висок сърдечносъдов риск може да се използва acetaminophen (paracetamol) или ASA, в най-ниските възможни дози и за кратък период от време.

Лечение на микроваскуларна ангина

При всички болни с микроваскуларна ангина трябва да се постигне оптимален контрол на рисковите фактори и да се започне терапия за вторична профилактика с ASA и статин (ІВ).

Симптоматичното лечение към момента е емпирично. ВВ са средство на първи избор в терапията (ІВ), особено в случаите с повишена адренергична активност. Бързодействащите нитрати може да се използват, но обикновено са само частично ефективни.

ССВ се препоръчват, когато ВВ не са достатъчно ефективни или не са поносими (ІВ). Ако симптомите персистират може да се използват няколко други терапевтични стратегии. ACEi (вероятно и ARB) могат да подобрят функцията на малките съдове, противопоставяйки се на вазоконстрикторния ефект на ангиотензин ІІ. Те могат да се обсъдят в терапевтичен план (както и nicorandil), при наличие на рефрактерни симптоми (IIbB).

Когато никое от изброените дотук терапевтични средства не помогне, може да се обмисли приложението на ксантинови деривати (aminophylline) - блокират аденозиновия рецептор или нефармакологични подходи като невростимулация (IIbB).

Лечение на вазоспастичната ангина

Контрол на рисковите фактори се препоръчва за всички пациенти с вазоспастична ангина, като особено важно е преустановяване на тютюнопушенето. ASA също се прилага при всички заболели. Внимателно трябва да се търси наличието на провокиращ фактор (например кокаин или амфетамини).

Хроничното лечение се базира основно на ССВ, като дози от 240-360 mg дневно за verapamil и diltiazem и 40-60 mg дневно за nifedipine предотвратяват спазъма при около 90% от случаите.

Може да се добавят и дългодействащи нитрати, като приемът е разпределен така, че да покрива периода от деня, през които възниква симптоматиката. ВВ трябва да се избягват, тъй като те благоприятстват спазъма.

При около 10% от болните симптомите са рефрактерни на описаната терапия. Тогава може да се използват много високи дози на ССВ и нитрати, а в редките случаи, когато и това не помогне, се добавят антиадренергични медикаменти като guanethidine или clonidine, които също може да са от полза. Имплантиране на стент или химична, или хирургична симпатектомия не се препоръчват.

Реваскуларизация - РСІ

При пациентите със стабилна ИБС и липса на противопоказания за продължителна двойна антиагрегантна терапия (ДААТ) се препоръчва имплантиране на медикамент-излъчващи стентове (DES - drug eluting stents), вместо обикновени метални стентове (BMS - bare metal stents) (IA).

След планово стентиране се прилагат ASA и clopidogrel (IA). Prasugrel или ticagrelor трябва да се обсъдят при наличие на стент-тромбоза на фона на непрекъснат прием на клопидогрел (ІІаС).

Новите антиагреганти могат евентуално да бъдат приложени и в някои високорискови ситуации на планово стентиране, като например стентиране на LM, висок риск за стент-тромбоза, ДТ2 (IIbC).

Употребата на антагонисти на гликопротеин (GP) IIb/IIIa е показана само за справяне с някои затруднени ситуации, като например интрапроцедурни усложнения (ІІаС).

Определяне на тромбоцитната функция и генетично тестуване могат евентуално да се приложат в специфични и високорискови ситуации, като анамнеза на стент-тромбоза, съмнения за комплайанса на пациента, суспекция за резистентност, висок риск за кървене (IIbC), и не се препоръчват рутинно (ІІІА).

Скорошен мета-анализ потвърди, че предварителното насищане с clopidogrel преди планова РСІ не намалява смъртността или честотата на МАСЕ в сравнение със стратегията за даване на clopidogrel в катетеризационната лаборатория, след като коронарната анатомия е известна и е взето решение за преминаване към РСІ.

Затова, обратно на широко-разпространената практика, предварителното насищане с clopidogrel не се препоръчва (ІІІА).

След имплантация на DES от първа генерация, ДААТ се препоръчва за период от шест до 12 месеца. По-кратка продължителност на ДААТ (1-3 месеца) също е приемлива при пациентите с висок риск за кървене, с необходимост от хирургична интервенция, която не може да се отложи или при болни на съпътстваща антикоагулантна терапия.

Препоръчва се също така използване на FFR за оценка на хемодинамичното значение на определена коронарна лезия, когато липсват доказателства за индуцируема миокардна исхемия (ІА).

Стенозите с FFR /=0.80, не трябва да бъдат реваскуларизирани (ІІІВ).

FFR обикновено не е от полза за оценка на високостепенни стенози (ангиографски >90%). Освен посоченото дотук, съществуват още няколко специфични ситуации, където приложението на FFR е от съществено значение. Например при болни с многоклонова коронарна болест, FFR може да промени стратегията за реваскуларизация (РСІ или CABG), както и обема на реваскуларизация.

Друга критична ситуация е реваскуларизацията на LM - ангиографското определяне на степента на стеноза на LM невинаги е достатъчно точно. Също така, за пациентите с ОКС - след стентиране на „виновната” артерия и при наличие на други коронарни стенози, тяхната хемодинамична значимост може да се определи чрез FFR по време на същата или в следваща процедура.

Интраваскуларен ултразвук (IVUS) и оптична кохерентна томография (OCT) могат да бъдат използвани за характеризиране на лезиите и за оптимизиране имплантацията на стентове (IIbB).

Реваскуларизация - CABG

През последните 25 години се утвърди принципът на използването на arteria mammaria interna като артериален графт с допълнителни венозни графтове според необходимостта.

Има някои съобщения, които показват, че използването на двете (лява и дясна) a.а. mammariae internae води до по-добра преживяемост в сравнение с използването само на един артериален графт.

По-ранните притестения, свързани с повишена ранна постоперативна заболеваемост и смъртност, след анастомозирането на двете вътрешни гръдни артерии, не се потвърдиха.

Радиалната артерия също може да се използва като втори артериален графт като проучванията показват, че петгодишната проходимост (patency) на анастомозираната радиална артерия значително превишава тази на венозните графтове.

По отношение на провеждането на реваскуларизация с или без екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК), резултатите от клиничните проучвания са противоречиви - някои показват известно предимство на хирургията без ЕКК, като например понижение на честотата на инсултите, други съобщават за по-лоши резултати при сравнение на реваскуларизация без ЕКК спрямо стандартна CABG операция.

Реваскуларизация спрямо медикаментозна терапия

Решението за насочване на определен пациент към реваскуларизация трябва да се основава на наличието на значима обструктивна коронарна стеноза(и), величината/разпространението на свързаната с това исхемия и очакваните ползи за прогнозата или симптоматиката.

За всеки отделен болен в определена болнична институция клиничното решение трябва да е по-скоро консенсусно, а не индивидуално, с участието на т.нар. „сърдечен екип” (heart team), в който са включени кардиолог, инвазивен кардиолог, специалист по образна диагностика, сърдечен хирург, анестезиолог, а при необходимост и други специалисти.

Общият принцип е, че когато е технически възможна с приемливо ниво на риск и достатъчно дълга очаквана продължителност на живота, реваскуларизацията се препоръчва за пациентите с хронична стенокардия, рефрактерна на ОМТ.

Седем големи рандомизирани клинични проучвания сравняват миокардната реваскуларизация с ОМТ при пациенти със стабилна ИБС и относително нискорисков профил (съхранена систолна функция на ЛК, без високорискова коронарна анатомия) през последните 10 години.

Резултатите от тях до голяма степен съвпадат и показват, че с изключение на по-добрия контрол на симптомите и по-рядката необходимост от спешна реваскуларизация, реваскуларизационната стратегия няма други съществени ползи пред ОМТ при болни със стабилна ИБС, селектирани на базата на ангиографската находка.

Трябва, обаче, да се отчете и значителното прехвърляне (crossover) на участници в тези проучвания от медикаментозното към реваскуларизационното рамо (средно около 33-42%) от групата. Това означава, че при тези лица реваскуларизацията всъщност само е била отложена.

Общата интерпретация на тези проучвания е, че при пациенти със стабилна ИБС, с документирана исхемия и внимателна клинична и ангиографска селекция, стратегията на ОМТ е безопасна и трябва да бъде стратегия на избор.

В случаите, когато достатъчно дълъг период на адекватна ОМТ не е бил проведен, кардиолозите и кардиохирурзите трябва да бъдат по-консервативни в решенията си за реваскуларизация.

Потенциалните предимства на първоначалната реваскуларизационна стратегия (PCI или CABG) включват по-добър контрол на симптомите без сигнификантно повишение на смъртността в ранните постпроцедурни периоди, по-малък брой на използваните медикаменти, по-редки болнични посещения и по-ниска честота на реваскуларизациите в рамките на първата година на фона на общо подобрено качество на живот.

От друга страна ОМТ е безопасна стратегия поне в краткосрочен план и със сравнима петгодишна смъртност спрямо реваскуларизацията в посочената група нискорискови болни.

Реваскуларизация - РСІ спрямо CABG

В настоящото ръководство се подчертава значението на ОМТ като съпътстващо лечение и при двете процедури, както и на водещата роля на сърдечния екип при взимането на решения за типа на реваскуларизация при наличие на многоклонова коронарна болест или стволова стеноза.

За пациенти с едно- или двуклонова коронарна болест, без проксимално засягане на LAD, подходът обикновено е РСІ. Ако, обаче, LAD е с проксимална стеноза, решението се взима от сърдечния екип.

При болни с триклонова коронарна болест и Syntax*** точков сбор >/=23, правилната стратегия е оперативна реваскуларизация, особено тогава, когато оперативният риск е нисък. В същата ситуация, но при Syntax </=22, коректния подход изисква обсъждане от сърдечния екип.

По отношение на стволовата стеноза са необходими допълнителни големи рандомизирани и контролирани клинични проучвания, за да може да се определи оптималният вариант на реваскуларизация.

Дотогава, ангиографските характеристики остават водещи при селекция между РСІ и CABG (калцификация, локализация - остиална, средна или дистална стеноза, диаметър на LM, засягане на останалите коронарни артерии и др.).

Към момента се препоръчва при наличие на остиална или средна стеноза на LM със или без едноклонова коронарна болест и висок хирургичен риск, пациентът да се насочи за РСI. Ако стенозата е дистална, решението трябва да се вземе от сърдечния екип.

LM стеноза с дву- или триклонова коронарна болест, Syntax score >/=33 и нисък хирургичен риск, изисква провеждане на CABG. В същата ситуация, но при Syntax точков сбор </=32, отново следва да се проведе разширено обсъждане.

За диабетиците, CABG предлага предимство пред PCI по отношение на смъртността (в случаите, когато и двете решения за реваскуларизация са възможни), но с цената на повишена честота на нефатални инсулти.

Рефрактерна ангина

Рефрактерната ангина се дефинира като хронично състояние, предизвикано от клинично установена обратима миокардна исхемия при пациенти с ИБС, което не може да бъде адекватно контролирано чрез комбинация от ОМТ, PCI и CABG.

Терапевтичните решения, които целят симптоматично повлияване при рефрактерна ангина, включват:

- Стимулирана външна контрапулсация (IIaB)

- Транскутанна електрическа нервна стимулация (IIbC)

- Стимулация на гръбначния мозък (IIbB)

Трансмиокардната реваскуларизация вече не се препоръчва за облекчаване на симптоматиката при болните с рефрактерни симптоми, поради доказана липса на ефективност (IIIA).

* Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, репроспективни анализи и данни от регистри

** Класификация на Канадското кардиологично дружество за тежестта на стенокардията

Клас І - Обичайната физическа активност, като ходене и изкачване на стъпала, не води до стенокардия. Ангина се наблюдава при голямо или бързо или продължително натоварване.

Клас ІІ - Леко ограничение на обичайната физическа активност. Ангина се появява при ходене или изкачване на стъпала с бърз ход или след нахранване, или при студено време, вятър или под емоционален стрес, или само в първите часове след събуждане. Стенокардия се предизвиква при ходене над 100-200 m по равно или изкачване на повече от един етаж с нормален ход и в нормално състояние.

Клас ІІІ - Изразено ограничение на обичайната физическа активност. Ангина при ходене 100-200 m по равно или изкачване на един етаж с нормален ход и в нормално състояние.

Клас ІV - Невъзможност за извършване на каквото и да е физическо усилие без дискомфорт. Може да се наблюдава стенокардия в покой.

*** Syntax точковият сбор (Syntax score) е въведен в клиничното проучване SYNTAX (SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery). Представлява ангиографска класификация за тежестта на коронарната атеросклероза.

Използван източник:

1. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht296 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/28/eurheartj.eht296.full.pdf+html