Ръководство за поведение при артериална хипертония



01/09/2013

Таргетна стойност <140 mmHg за систолното артериално налягане (САН) за всички пациенти с артериална хипертония (АХ) се препоръчва в новото ръководство за поведение при АХ на Европейското дружество по хипертония и Европейското дружество по кардиология, публикувано в списание European Heart Journal (1).

Този по-консервативен подход се прехвърля и към медикаментозната терапия, където решението за терапевтичната стратегия е оставено в ръцете на лекуващия лекар, който следва да прецени общия сърдечносъдов риск на пациента.

Ново в ръководството от 2013 година е подчертаването на ролята на амбулаторното и общо на извън-лекарския кабинет мониториране на АН, тъй като тези стойности на АН показват по-тясна връзка с увреждането на прицелните органи и с неблагоприятните сърдечносъдови събития в сравнение с АН, измерено в медицинска среда.

Потвърждава се също така прогностичното значение на нощните стойности на АН, на хипертонията, причинена от ефекта на „бялата престилка“ (изолирано високо АН в лекарския кабинет) и на маскираната АХ (високо амбулаторно или домашно АН с нормално или с високо нормално АН в лекарския кабинет). Специално внимание е отделено на лечението на АХ при болни в напреднала възраст, при тези над 80 години, както и при случаите със захарен диабет (ЗД).

Честотата на АХ в Европа е 30-45% от общата популация, с рязко увеличаване при напредване на възрастта. През последното десетилетие преобладаването на АХ не се е променило съществено.

Оценка на общия сърдечносъдов риск

Определянето на общия сърдечносъдов риск е една от основните задачи пред лекуващия лекар. На базата на този риск може да се назначи най-подходящата терапевтична стратегия при всеки конкретен случай.

За целта е необходимо да определим степента на АХ и наличието на допълнителни рискови фактори (РФ), увреда на таргетни органи (ТО), клинично изявено сърдечносъдово заболяване (ССЗ) или хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) и също така на ЗД.

Известно е, че САН е по-добър предсказващ фактор за възникване на нежелани сърдечносъдови събития в сравнение с ДАН при възраст над 50 години. В тази възрастова група пулсовото АН е допълнителен предсказващ фактор.

Рискови фактори са:

- Мъжки пол

- Възраст (мъже >/=55 години; жени >/=65 години)

- Тютюнопушене

- Дислипидемия: общ холестерол (ОХ) >4.9 mmol/l и/или LDL (липопротеини с ниска плътност) холестерол >3 mmol/l и/или HDL (липопротеини с висока плътност) холестерол при мъжете <1 mmol/l, при жените 1.7 mmol/l

- Кръвна глюкоза на гладно 5.6-6.9 mmol/l

- Нарушен отговор при глюкозо-толерантен тест

- Затлъстяване - индекс на телесна маса (ИТМ) >/=30 kg/m2

- Абдоминално затлъстяване - обиколка на талията при мъжете >/=102 cm, при жените >/=88 cm

- Фамилна анамнеза за преждевременно ССЗ - при мъжете <55 години, при жените <65 години

За асимптомна увреда на ТО говорим, когато има:

- Пулсово АН >/=60 mmHg

- Електрокардиографски (ЕКГ) белези на левокамерна (ЛК) хипертрофия: индекс на Sokolow-Lyon >35 mm; R зъбец в отвеждане aVL >11 mm; индекс на Cornell >244 mV x ms

- Ехокардиографски белези на ЛК хипертрофия: индекс на ЛК маса при мъжете >115 g/m2, при жените >95 g/m2

- Дебелина интима-медия (ИМД) на каротидните артерии >0.9 mm или наличие на плака

- Каротидно-феморална скорост на пулсовата вълна (PWV - pulse wave velocity) >10 m/s

- Индекс глезен-мишница (ABI - Ankle Brachial Index) <0.9

- ХБЗ със скорост на гломерулна филтрация (eGFR) 30-60 ml/min/1.73 m2

- Микроалбуминурия (30-300 mg/24 часа) или съотношение албумин-креатинин 3.4-34 mg/mmol

Приема се наличие на диабет тип 2 (ДТ2), когато:

- Кръвната глюкоза на гладно е >/=7 mmol/l при двукратно измерване

- Гликираният хемоглобин (HbA1c) е >7%

- Кръвната глюкоза след натоварване е >/=11.1 mmol/l

За установено ССЗ или ХБЗ говорим при наличие на:

- Мозъчносъдово заболяване - исхемичен инсулт, мозъчен кръвоизлив, транзиторна исхемична атака (ТИА)

- Исхемична болест на сърцето (ИБС) - миокарден инфаркт, стенокардия, миокардна реваскуларизация

- Сърдечна недостатъчност (СН), включително СН при запазена фракция на изтласкване (ФИ)

- Симптомна периферна артериална болест (ПАБ) на долните крайници

- ХБЗ при eGFR 300 mg/24 часа)

- Напреднала ретинопатия - кръвоизливи или ексудати, оток на папилата

Препоръки за оценката на общия сърдечносъдов риск:

- За асимптомни пациенти с АХ, но без наличие на ССЗ, ХБЗ и ЗД се препоръчва оценка на общия сърдечносъдов риск с помощта на модела SCORE (ІВ*)

- Уместно е търсене на увреда на ТО, особено в случаите на умерено висок сърдечносъдов риск (ІІаВ)

- Решенията за терапевтичната стратегия трябва да се взимат на базата на изходната оценка на общия сърдечносъдов риск (ІВ)

Трябва да се отбележи, че общият сърдечносъдов риск може да е по-висок от посочения в таблицата при:

- Хора със заседнал начин на живот и тези с централно затлъстяване; относителното повишение на риска, свързано с наднорменото тегло, е по-изразено при младите в сравнение с по-възрастните

- Социално депримирани индивиди и малцинства

- Пациенти с повишена глюкоза на гладно и/или абнормен отговор при глюкозо-толерантен тест, които не изпълняват диагностичните критерии за ЗД

- Случаите с увеличение на триглицериди, фибриноген, аполипопротеин В, липопротеин (а) и С-реактивен протеин

- Индивиди с фамилна анамнеза за ранна ИБС (под 55-годишна възраст за мъжете и под 65 години за жените)

Диагностична оценка

Препоръчва се щателна анамнеза и физикално изследване при всички болни с АХ, за да се потвърди диагнозата, да се установят причини за вторична АХ, да се установят рисковите фактори, наличието на увреда на таргетни органи и други ССЗ (ІС). Фамилна анамнеза също се изисква; тя показва предразположението към АХ и ССЗ (ІВ).

Измерването на АН в лекарския кабинет трябва да се провежда както при скрининг, така и за диагностициране на АХ (ІВ). За последното са необходими поне две измервания на АН по време на прегледа при поне две отделни посещения на пациента (ІС). При всички хипертоници се препоръчва палпация на пулса в покой за определяне на сърдечната честота (СЧ) и изключване на аритмия, основно предсърдно мъждене (ПМ) (ІВ).

Измерването на АН извън медицинска среда е уместно за потвърждаване на диагнозата АХ, идентифициране на типа АХ, установяване на хипотензивни епизоди и по-прецизно предсказване на сърдечносъдовия риск (ІІаВ).

За измерване на АН извън кабинета на лекаря може да се използват амбулаторно мониториране на АН (АМАН) - Холтер АН или домашно мониториране на АН (ДМАН) - от самия пациент или негови близки в зависимост от индикациите, достъпността, възможностите на пациента, цената на изследването и личните (на болния) предпочитания (IIbC).

ДМАН включва всекидневни измервания за поне 3-4, а най-добре седем последователни дни, сутрин и вечер, в тиха стая, в седнало положение с опора за гърба и ръката, след пет минути покой и с две последователни измервания, разделени от 1-2-минутен интервал.

АМАН и ДМАН осигуряват до известна степен различна информация за контрола на АН и риска на съответното лице и затова трябва да бъдат разглеждани като допълващи се, а не алтернативни или конкуриращи се методи.

Приема се, че:

- нощен спад на АН с >10% отразява нормален dipping статус

- липса на нощен спад или дори увеличение на АН през нощта (</=0%) - липса на dipping (non-dippers)

- спад от 0 до 10% - лек dipping

- спад >20% - екстремен dipping

Много клинични проучвания показаха, че ЛК хипертрофия, ИМД на общата каротидна артерия и други белези за увреда на ТО демонстрират по-тясна връзка със стойностите на АМАН, отколкото с тези на амбулаторното АН.

АМАН и ДМАН позволяват да се диагностицират две състояния със самостоятелно клинично значение: хипертония на бялата престилка** (изолирана АХ в лекарския кабинет) и маскирана хипертония (изолирана амбулаторна АХ).

Честотата на хипертонията, причинена от „ефекта на бялата престилка“, варира от 9 до 16% на популационно ниво и от 25 до 46% при хипертониците. По-често се среща в напреднала възраст, при жените и при непушачите, а по-рядко - при наличие на увреда на ТО и когато АН се измерва от медицинска сестра, а не от лекар.

Увредата на таргетните органи е изразена в по-малка степен при наличие на хипертония на бялата престилка в сравнение с постояната АХ, сърдечносъдовият риск също е по-нисък, разполагайки се междинно на този на постоянните хипертоници и на нормотониците.

Препоръчва се диагнозата хипертония на бялата престилка да се потвърди в рамките на три до шест месеца и тези пациенти да бъдат внимателно проследени, включително и с повтарящо се АМАН (ІІаС).

Когато хипертонията на бялата престилка се съчетава с повишен сърдечносъдов риск, поради метаболитни нарушения или увреда на ТО, тогава може да се обсъди и медикаментозна терапия съвместно с промяна в начина на живот (IIbC).

Честотата на маскираната АХ също не е ниска - варира от 10 до 17%. Няколко са факторите, които могат да повишат амбулаторното АН в сравнение с АН, измерено в лекарския кабинет, като например по-млада възраст, мъжки пол, тютюнопушене, консумация на алкохол, физическа активност, тревожност, стрес на работното място, затлъстяване, ЗД, ХБЗ и фамилна анамнеза за АХ.

Маскираната АХ често е свързана с други рискови фактори, увреда на ТО и повишен риск за ДТ2 и постоянна АХ. Честотата на нежелани сърдечносъдови събития е два пъти по-висока от тази на нормотониците и сходна с тази на болните с постоянна АХ. Затова при тази категория болни трябва да се обсъдят едновременно промяна в начина на живот и медикаментозна терапия (ІІаС).

Клиничните индикации за амбулаторното измерване на АН с диагностична цел включват:

- Съмнение за хипертония на бялата престилка - АХ І степен или високо АН, измерено в медицинска среда (от лекар или от медицинска сестра), при пациенти без увреда на ТО и при нисък общ сърдечносъдов риск

- Съмнение за маскирана АХ - високо нормално или нормално АН в лекарския кабинет при хора с увреда на ТО или с висок общ сърдечносъдов риск

- Идентифициране на ефекта на бялата престилка върху АН при хипертоници

- Значителна вариабилност в стойностите на АН в лекарския кабинет в рамките на една или на различни визити

- Автономна, постурална, постпрандиална или лекарствено-индуцирана хипотония

- Повишено АН в лекарския кабинет или съмнение за пре-еклампсия при бременни

- Потвърждаване на резистентна АХ

Специфични индикации за АМАН:

- Изразено несъотвествие между АН в лекарския кабинет и домашното АН

- Оценка на нощния спад на АН (dipping статус)

- Съмнение за нощна хипертония или липса на dipping, например при наличие на сънна апнея, ХБЗ или ДТ2

- Оценка на вариабилността на АН

Препоръчваните лабораторни изследвания са:

- Рутинни тестове: пълна кръвна картина, кръвна глюкоза на гладно, мастен профил, електролити, пикочна киселина, креатинин, изследване на урина, 12-канална ЕКГ

- Допълнителни тестове в зависимост от анамнезата, физикалния преглед и данните от рутинните изследвания: HbA1c, количествена протеинурия, АМАН или ДМАН, ехокардиография (ЕхоК), Холтер ЕКГ, каротиден ултразвук, Доплерово изследване на периферни артерии, ехография на коремни органи, PWV, ABI, фундоскопия

- Разширена оценка: допълнителни тестове за мозъчно, сърдечно, бъбречно и съдово увреждане, които са задължителни при резистентна или усложнена АХ и търсене на вторична АХ при съмнение за такава от анамнезата, физикалния преглед или проведените до момента изследвания

За търсене на асимпомно увреждане на ТО, ССЗ и ХБЗ се препоръчват следните мерки:

- ЕКГ при всички пациенти с АХ за установяване на ЛК хипертрофия, дилатация на лявото предсърдие, аритмия или съпътстващо сърдечно заболяване (ІВ)

- При анамнеза или обективни данни за ритъмно-проводни нарушения се препоръчва Холтер ЕКГ мониториране, а при съмнение за аритмия, провокирана от натоварване - стрес ЕКГ тест (ІІаС)

- Трябва да се обсъди EхоК за прецизиране на сърдечносъдовия риск и потвърждаване на ЕКГ диагнозата за ЛК хипертрофия, дилатация на ляво предсърдие или при съмнение за съпътстващо сърдечно заболяване (ІІаВ)

- Ако анамнезата предполага наличие на миокардна исхемия, трябва да се проведе стрес ЕКГ тест; при положителни или некатегорични данни от стрес ЕКГ теста се преминава към образен стрес тест (стрес ЕхоК, стрес сърдечен магнитен резонанс или нуклеарна сцинтиграфия) (ІС)

- Ултразвуково изследване на каротидните артерии за установяване на съдова хипертрофия или асимптомна атеросклероза, особено в по-напреднала възраст (ІІаВ)

- Каротидно-феморална PWV за оценка на артериална ригидност (ІІаВ)

- ABI за установяване на ПАБ (ІІаВ)

- Измерване на серумния креатинин и изчисление на eGFR се препоръчва при всички хипертоници (ІВ)

- Необходимо е също така и изследване на белтък в урината с качествен тест (dipstick) (ІВ)

- Изследване за микроалбуминурия и определяне на съотношението с креатининовата екскреция (ІВ)

- Уместно е провеждане на фундоскопия при трудна за контролиране или резистентна АХ за установяване на кръвоизливи, ексудати или оток на папилата (ІІаС)

- Изследване на ретината не се препоръчва при лека до умерено тежка АХ без наличие на ЗД, освен при млади пациенти (ІІІ)

- При хипертоници с конгитивни нарушения може да се обсъди провеждане на магнитно резонансно изобразяване или скенер за оценка на тихи мозъчни инсулти, лакунарни инфаркти, микрокръвоизливи или увреждане на бялото вещество (IIbC)

Лечение

По отношение на назначаването на терапия важат следните правила:

- Медикаментозно лечение трябва да се започне едновременно с промяна в начина на живот или до няколко седмици по-късно в случаите с АХ ІІ или ІІІ степен, независимо от нивото на сърдечносъдовия риск (ІА)

- Фармакологична терапия се препоръчва също така и за пациенти с АХ І степен при наличие на увреда на ТО, ЗД, ССЗ или ХБЗ (ІВ)

- При нисък до умерено висок сърдечносъдов риск и АХ І степен също трябва да се обсъди включване на антихипертензивен медикамент, когато АН е повишено на няколко отделни визити или амбулаторното АН е увеличено, въпреки достатъчно дълъг период на приложение на промените в начина на живот (ІІаВ)

- При хипертониците в напреднала възраст медикаментозно лечение се инициира при стойност за САН >/=160 mmHg (ІА)

- Може да се обсъди фармакологична терапия в напреднала възраст, когато САН е в границите 140-159 mmHg, при условие че лечението е добре поносимо (IIbC)

- Не се препоръчва изписване на антихипертензивни медикаменти при високо-нормално АН (ІІІА)

- При млади хора с изолирано повишение на брахиалното САН антихипертензивна терапия не е показана; те трябва да се проследяват стриктно и да променят начина си на живот към по-здравословен (ІІІА)

Какви са тагретните стойности за АН:

- Постигане на САН <140 mmHg се препоръчва при пациенти с нисък до умерено висок сърдечносъдов риск (ІВ) и при диабетици (ІА) и е уместна прицелна стойност при болните с предшестващ инсулт или ТИА, с ИБС и с диабетно или недиабетно ХБЗ (ІІаВ)

- За хипертониците в напреднала възраст, но под 80 години, със САН >/=160 mmHg съществуват убедителни доказателства за ползи при редукция на САН между 150 и 140 mmHg (ІА)

- В последната група и при запазено физическо състояние, може да се опита понижение на АН <140 mmHg (IIbC)

- При лица >80 години със САН >/=160 mmHg прицелната стойност за САН трябва да е между 150 и 140 mmHg, при условие че пациентите са в добро физическо и психично състояние (ІВ)

- Постигане на ДАН <90 mmHg се препоръчва за всички хипертоници, с изключение на диабетиците, при които прицелната стойност е <85 mmHg (ІА)

Промяната в начина на живот трябва да включва:

- Ограничение на приема на сол (натриев хлорид) до 5-6 g дневно (ІА)

- Умерен прием на алкохол не повече от 20-30 g етанол (2-3 алкохолни единици) дневно за мъжете и 10-20 g етанол (1-2 алкохолни единици) за жените (ІА)

- Повишена консумация на зеленчуци, плодове и нискомаслени млечни продукти (ІА)

- Понижение на телесното тегло до ИТМ 25 kg/m2 и обиколка на талията <102 cm за мъжете и <88 cm за жените (ІА)

- Редовни физически упражнения - поне 30 min физическа активност с умерено натоварване пет до седем дни седмично (ІА)

- Всички пушачи трябва да бъдат посъветвани и подкрепени да се откажат от тютюнопушенето (ІА)

Съществуват пет основни класа антихипертензивни медикаменти: диуретици, бета-блокери (ВВ), блокери на калциевите канали (ССВ), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и ангиотензин рецепторни блокери (ARB). Те всички са подходящи за иницииране и поддържане на антихипертензивно лечение, както като монотерапия, така и комбинирани един с друг (ІА).

Някои медикаменти трябва да бъдат предпочитани при специфични състояния, поради доказателства от клиничните проучвания за по-голяма ефективност при определена увреда на ТО (ІІаС).

По отношение на комбинираната антихипертензивна терапия към момента се дискутира въпросът не дали тя е от полза, а по-скоро дали винаги трябва да се предшества от опит за използване на монотерапия, т.е. дали и кога комбинираната терапия може да се използва като първоначален избор.

Започването на антихипертензивна терапия с комбинация от два медикамента може да бъде обсъдено при болни с изразено повишение на изходните стойности на АН или с висок сърдечносъдов риск (ІІbС). Не се препоръчва комбиниране на два инхибитора на ренин-ангиотензин-алдостероновата система - РААС (ІІІА).

Останалите антихипертензивни комбинации вероятно са благоприятни в резултат основно на степента на редукция на АН, която постигат. Все пак предпочитание трябва да се отдава на тези комбинации, които са доказали своята ефикасност и безопасност в клинични проучвания (ІІаС).

Комбинацията на ВВ с тиазиден диуретик изглежда, че предизвиква повече случаи на новооткрит ДТ2 при лица с повишен риск за подобно метаболитно разстройство, в сравнение с останалите антихипертензивни комбинации.

Комбинирането на два антихипертензивни медикамента във фиксирани дози в една таблетка е за предпочитане, тъй като намалението на броя на приеманите таблетки дневно води до увеличение на комплайънса, който по принцип е нисък при пациентите с АХ (IIbB).

Специфични препоръки при възрастните пациенти:

- При хипертониците в напреднала възраст и САН >/=160 mmHg съществуват солидни доказателства за полза при редукция на САН между 150 и 140 mmHg (ІА)

- При болните в напреднала възраст, но под 80 години и в добра физическа форма, би могло да се обсъди понижение на САН <140 mmHg, при условие, че терапията е добре поносима (IIbC)

- На възраст >80 години при запазено физическо и умствено състояние и САН >/=160 mmHg се препоръчва редукция на САН между 150 и 140 mmHg (ІВ)

- Може да се обсъди продължаване във времето на добре поносима антихипертензивна терапия, когато пациентът премине 80-годишна възраст (ІІаС)

- Всички антихипертензивни класове се препоръчват в тази възрастова група, въпреки че диуретиците и калциевите антагонисти са за предпочитане при изолирана систолна АХ (ІА)

Младите хипертоници с изолирано повишение на брахиалното САН при нормално ДАН често имат нормално централно САН и при тях единственото, което е необходимо, е промяна в начина на живот и проследяване.

Понякога тези млади хора се представят с изолирано повишение на ДАН или с повишение едновременно на САН и ДАН. Тогава, особено при наличие на допълнителни рискови фактори, е уместно да се започне фармакологично лечение с прицелни стойности на АН <140/90 mmHg.

При жените съществуват някои особени ситуации, свързани с пероралната контрацепция, хормонално заместителната терапия и бременността, които налагат специфични препоръки:

- Хормонална терапия и селективни естрогенни рецепторни модулатори не се препоръчват и не трябва да се използват за първична или вторична профилактика на ССЗ; ако се обсъжда лечение на тежко изразени перименопаузални симптоми при по-млади жени, ползите трябва да се балансират спрямо рисковете (ІІІА)

- Тежко изразената хипертония на бременността (САН >/=160 mmHg или ДАН >/=110 mmHg) налага лечение (ІС)

- Медикаментозна терапия може да се обсъди и при бременни с персистиращо повишение на АН >/=150/95 mmHg и при тези с АН >/=140/90 mmHg, когато е налице гестационна хипертония, субклинична увреда на ТО или симптоматика (IIbC)

- При жени с детероден потенциал, блокерите на РААС са противопоказани (ІІІС)

- Предпочитаните антихипертензивни медикаменти по време на бременност са methyldopa, labetalol и nifedipine; интравенозна инфузия на labetalol или nitroprusside може да се приложи при спешни ситуации (пре-еклампсия)

Пероралната контрацепция е свързана с малко, но значимо повишение на АН и с развитие на АХ при около 5% от използващите този клас медикаменти. Настоящите препоръки са пероралните контрацептиви да бъдат внимателно селектирани и при всяка жена да се преценяват рисковете и ползите от подобна терапия.

При диабетиците насоките за поведение могат да се обобщят по следния начин:

- Инициирането на антихипертензивна терапия на фона на ДТ2 е задължително при САН >/=160 mmHg и силно препоръчително при САН >/=140 mmHg (ІА)

- Прицелното САН трябва да е <140 mmHg, а ДАН <85 mmHg (ІА)

- Всички антихипертензивни медикаменти се препоръчват при пациенти с ДТ2, но блокерите на РААС (ACEi или ARB) са за предпочитане, особено при наличие на протеинурия или микроалбуминурия (ІА)

- Индивидуалният избор на антихипертензивен медикамент трябва да се прави съобразно съпътстващите заболявания (ІС)

- Едновременното приложение на два блокера на РААС не се препоръчва (ІІІВ)

При наличие на метаболитен синдром (МетС):

- Промени в начина на живот, особено редукция на телесно тегло и редовни физически упражнения, трябва да се препоръчат за всички пациенти (ІВ)

- Тъй като МетС може да се разглежда като предиабетно състояние, антихипертензивните медикаменти, с потенциал да подобрят или поне да не влошават допълнително инсулиновата чувствителност, като блокерите на РААС и ССВ, трябва да бъдат предпочитани; ВВ (с изключение на вазодилатиращите ВВ) и диуретиците трябва да се прилагат само като допълнителни медикаменти и то за предпочитане в комбинация с калий-съхраняващ диуретик (ІІаС)

- Антихипертензивна терапия при болни с МетС трябва да се инициира при стойности на АН >/=140/90 mmHg след достатъчно дълъг период на промяна в начина на живот; прицелната стойност е <140/90 mmHg (ІВ)

- Медикаментозна терапия не е показана при хора с МетС и високо-нормално АН (ІІІА)

Обструктивната сънна апнея (ОСА) изглежда е отговорна за голяма част от случаите на липса на намаление и дори увеличение на стойностите на АН през нощта. АМАН е метод на избор за оценка на динамиката в стойностите на АН през нощните часове при пациентите с ОСА.

Хипертонията в съчетание с нефропатия изисква следните мерки:

- Понижение на САН <140 mmHg (ІІаВ)

- При изявена протеинурия може да се обсъди прицелна стойност за САН <130 mmHg, при условие, че се мониторира промяната в гломерулната филтрация (IIbB)

- Блокерите на РААС са по-ефективни за понижението на албуминурията в сравнение с останалите антихипертензивни медикаменти и са индицирани при хипертоници с микроалбуминурия или изявена протеинурия (ІА)

- Достигането на прицелните стойности на АН обикновено налага комбинирана терапия, която трябва да включва РААС и друг(и) антихипертензивен(ни) медикамент(и) (ІА)

- Комбинирането на два блокера на РААС, въпреки потенциално по-високата ефективност за намаление на протеинурията, не се препоръчва (ІІІА)

- Алдостеронови антагонисти не бива да се прилагат при ХБЗ, особено в комбинация с блокер на РААС, поради риска за изразено влошаване на бъбречната функция и хиперкалиемия (ІІІС)

Превенцията на инсулт или ТИА е една от най-съществените ползи от антихипертензивната терапия. Всички класове медикаменти се препоръчват с тази индикация, при условие че АН се понижава ефективно (ІА).

При анамнеза за инсулт или ТИА, антихипертензивна терапия трябва да се започне при САН >/=140 mmHg (IB) с прицелно САН <140 mmHg (ІІаВ). В по-напреднала възраст, таргетната стойност за САН може да е малко по-висока (IIbB).

При остър инсулт и в първата седмица след инцидента не трябва да се прилага антихипертензивна терапия, с евентуално изключение на случаите с много високо САН, когато се налага индивидуална преценка (ІІІВ).

При АХ в съчетание със ССЗ важат следните правила:

- За хипертоници с ИБС се препоръчва същата прицелна стойност за САН: <140 mmHg (ІІаВ)

- При наличие на скорошен миокарден инфаркт към терапията трябва да се добавят ВВ; при други форми на ИБС могат да се прилагат всички антихипертензивни класове, като ВВ и ССВ са за предпочитане за симптоматичното повлияване на стенокардията (ІА)

- При болните със СН или ЛК систолна дисфункция се препоръчват диуретици, ВВ, ACEi, ARB и/или антагонисти на минералкортикоидните рецептори (алдостеронови антагонисти), тъй като тези класове намаляват смъртността и честотата на хоспитализациите (ІА)

- При пациенти със СН при запазена ФИ на ЛК липсват доказателства за ползи от антихипертензивната терапия като цяло или от някой конкретен клас медикамент; въпреки това в тези случаи трябва да се стремим да понижим повишеното САН до около 140 mmHg; лечението може да се води и емпирично, по степента на облекчаване на симптоматиката (ІІаС)

- ACEi и ARB (също ВВ и алдостероновите антагонисти при наличие на СН) са подходящи антихипертензивни медикаменти за пациенти с риск за поява или рецидив на предсърдно мъждене (ІІаС)

- Всички хипертоници с ЛК хипертрофия трябва да получават терапия (ІВ)

- При наличие на ЛК хипертрофия може да се обсъди инициирането на терапия с някой от класовете антихипертензивни медикаменти, за които съществуват по-големи доказателства за благоприятно повлияване на хипертрофията - ACEi, ARB и ССВ (ІІаВ)

При наличие на каротидна атеросклероза предписването на ССВ или ACEi е за предпочитане пред терапията с диуретици и ВВ, тъй като за ССВ и ACEi е доказана по-висока ефективност при забавяне на прогресията на атеросклерозата (ІІаВ).

За хипертоници с PWV >10 m/s са подходящи всички класове антихипертензивни медикаменти, при условие че се постигне АН <140/90 mmHg (ІІаВ).

Иницииране на терапия се препоръчва при всички болни с АХ и ПАБ с прицелно АН <140/90 mmHg, тъй като рискът за нежелани сърдечносъдови събития е висок (ІА). ВВ също биха могли да бъдат включени в терапевтичната схема при внимателно проследяване на пациента, като изглежда че тяхната употреба не е свързана с влошаване на симптомите на ПАБ (IIbA).

Сексуалната дисфункция е независим сърдечносъдов рисков фактор и ранен диагностичен белег за асимптомно или клинично изявено увреждане на ТО. По-новите класове антихипертензивни медикаменти (ACEi, ARB, CCB и вазодилатиращи ВВ) имат неутрален и дори положителен ефект върху еректилната функция.

Фосфодиестеразните инхибитори, използвани за лечение на еректилна дисфункция, могат безопасно да се прилагат при хипертоници, при условие че болните не приемат нитро-препарати или (вероятно) алфа-блокери.

Резистентна АХ

За резистентна АХ говорим тогава, когато терапевтична стратегия, включваща промяна в начина на живот, диуретик и два антихипертензивни медикамента от различни класове, не успява да доведе до понижение на АН <140/90 mmHg.

Честотата й в различни популации варира съществено (от 5 до 30%), като обикновено е около 10%. Наличието й е свързано със значително увеличение на риска за сърдечносъдови и бъбречни инциденти.

Резистентната хипертония обикновено се дължи на неблагоприятни промени или липса на положителни промени в начина на живот като затлъстяване или значително увеличение на теглото, прекомерна консумация на алкохол или висок прием на сол.

Възможно е причината да е в хроничен прием на вазопресорни или натрий-задържащи субстанции, ОСА, неразпознати вторични форми на АХ или напреднала и необратима увреда на ТО.

Ако след търсене и отстраняване на причите все още персистира резистентна АХ, тогава лекуващият лекар трябва да провери дали включените антихипертензивни медикаменти имат ефект за намаляването на АН и при липса на такъв - приемът им да се преустанови (ІС).

Следваща стъпка е добавяне към терапията на минералкортикоиден рецепторен антагонист, амилорид и/или алфа-1-блокерът доксазозин при липса на противопоказания (ІІаВ).

При липса на ефективност от медикаментозната терапия може да се обсъдят някои инвазивни процедури като ренална симпатикова денервация или барорецепторна стимулация (IIbC).

До натрупването на повече опит с тези две процедури се препоръчва те да се прилагат само от оператори с натрупан голям опит, а проследяването и лечението на тези пациенти да се ограничи само до специализирани хипертензивни центрове (ІС).

За момента препоръките са инвазивните процедури да се прилагат само при болни с истински резистентна АХ, с клинични стойности на САН >/=160 mmHg или ДАН >/=110 mmHg и потвърждение от АМАН за повишение на стойностите на АН (ІС).

Малигнена АХ

Малигнената хипертония представлява спешно състояние, свързано с много високо АН и исхемична увреда на ТО (ретина, бъбрек, сърце или мозък). Дългосрочната прогноза за пациента също е неблагоприятна, особено при наличие на изразено бъбречно увреждане.

Терапията се основава на интравенозна инфузия на медикаменти с възможност за титриране, с моментално, но плавно действие, с цел да се избегне допълнително исхемично увреждане на ТО. Най-често използвани са labetalol, sodium nitroprusside, nicardipine, furosemide и нитрати.

Спешни и неотложни хипертонични състояния

Дефинират се като повишение на САН >180 mmHg или ДАН >120 mmHg, свързано с заплашваща или прогресираща увреда на ТО, като например хипертонична енцефалопатия, мозъчен инсулт, вътречерепен кръвоизлив, остра сърдечна недостатъчност, остър белодробен оток, аортна дисекация, бъбречна дисфункция или еклампсия.

Лечението се определя специфично от вида на увреда на ТО, като варира от липса на понижаване или изключително внимателно намаление на стойностите на АН при остър инсулт, до бърза и агресивна редукция на повишеното АН при остър белодробен оток или аортна дисекация.

В по-голяма част от останалите случаи се препоръчва бързо понижение, но само частично, на стойностите на АН (<25% в първите часове), след което внимателно се преминава към по-нататъшна плавна редукция на АН. В първите часове/дни медикаментите се прилагат венозно, като постепенно се преминава към перорални форми.

Заслужава да се отбележат и няколко препоръки относно периоперативното поведение при хипертониците: приемът на диуретици, ACEi и ARB трябва да се пропусне в деня на планираната оперативна интервенция и да се възобнови след възстановяване на водния баланс (IIbC).

* Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

** Хипертония на бялата престилка е състояние, при което пациентите са с нормално АН в домашни или в условия извън медицинска среда, но стойностите, измерени в лекарския кабинет, са над 95-и персентил. За поставянето на тази диагноза, е необходимо стриктно следене на амбулаторното АН за изключване на постоянна АХ.

Използван източник:

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines_arterial_hypertension-2013.pdf