Приложение в клиничната практика на Absorb – единственият биорезорбируем стент на европейския пазар



01/09/2013

Интервю с д-р Валери Гелев, д.м., началник на отделение Кардиология в Токуда Болница, София на д-р Яна Симова, главен редактор на списание Кардио D:

Биорезорбируемите платформи се представят като „четвъртата революция” в инвазивната кардиология. Какво означава това?

Началото на инвазивната кардиология е поставено от Андреас Грюнцих, който на 16 септември 1977 година извършва първата коронарна балонна дилатация в Цюрих като дилатира 80% стеноза в проксимален сегмент на лявата предна коронарна артерия (LAD). С това поставя началото на ендоваскуларната реваскуларизация при исхемична болест на сърцето (ИБС).

Балонната ангиопластика се развива бързо като скоро стават ясни и недостатъците на това лечение, а именно голямата честота на рестеноза - около 30-40%, която се дължи на рекойл (recoil - еластично свиване на артерията след отдуването на балона) както и на наличието на остра оклузия на съда от дисекация, което не може да се преодолее с балонна ангиопластика. Това е налагало провеждането на спешна оперативна реваскуларизация (коронарен байпас) при част от пациентите (4-8%).

Решение на тези недостатъци е въвеждането на първите стентовете Palmar-Schatz през 1986 г., кръстени на имената на създателите им. Стентовете - малки, метални мрежовидни протези, служат като опора на съда и запазват лумена му отворен, и „залепват” възникналите при дилатацията на съда дисекации.

С въвеждането им процедурният успех при коронарните интервенции достига над 90%, при значително скъсяване на процедурното време. Благодарение на тях инвазивната кардиология излиза от зависимостта си от опеката на кардиохирургията, като необходимостта от спешна хирургична намеса намалява значително (под 1%).

Както и балонната ангиопластика, така и стентовете имат своята „ахилесова пета”, а именно - инстент (instent) рестенозата. Това е разрастване на съединителна тъкан и формиране на неоинтима в стента, последица от възпалителен процес, който е реакция на организма към чуждото тяло.

С честота между 15-30%, в зависимост от дължината на стентирания участък, диаметъра, наличието на диабет и индивидуалните особености, инстент рестенозата е сериозна пречка за още по-широко приложение на стентовете.

Въвеждането на медикамент излъчващите стенове (МИС, DES - drug eluting stents) през 2004 година доведе до успешното лечение на инстент рестенозата. В основата на концепцията е поставянето на антипролиферативен медикамент върху стента, който потиска възпалителния процес и намалява честотата на инстент рестеноза с около 80%.

Освен това се променя и типа на този рестенотичен процес: той става много фокален, на малък участък, което позволява успешното му и дълготрайно лечение с балонна ангиопластика.

МИС позволяват успешното лечение на широк кръг от пациенти, включително и такива с много комплексни лезии, с дългосрочни резултати, съпоставими с оперативната реваскуларизация, като с това инвазивната кардиология стана алтернатива на коронарната хирургия.

Въвеждането на биорезорбируемите платформи е следващата голяма крачка или, както някои го наричат, революция в инвазивната кардиология. Те съчетават всички позитиви на балонната ангиопластика и стентирането: трайно възстановяване на лумена на съда, потискане на възпалението и последиците от него.

С течение на времето те се разграждат и оставят един анатомично и физиологично възстановен съд, без метален скелет, с възстановен диаметър и запазена моторика към нервно-хуморални стимули. Не случайно, с използването на биорезорбируемите платформи, вече говорим не за реваскуларизация, а за репарираща/възстановяваща съда терапия.

Как се получи така, че концепцията да заменим чисто балонната дилатация с използването на метална платформа, беше променена отново, но в обратна посока, т.е. стремеж към елиминирането на металната платформа? Какво стана с идеята за предотвратяване на recoil (свиването) на съда след дилатация, както и с осигуряването на достатъчна радиална стабилност?

Не мисля, че посоката е обратна. От самото начало целта е да се създаде такова устройство, което като бъде поставено в съда, да възстанови лумена, а с това и кръвотока в него, да бъде достатъчно здраво, за да се противопостави на еластичните сили на съда, да се избегна рекойла, да е направено така, че да е с дълготраен ефект и в идеалния случай да „изчезне”, след като си е свършило работата.

За интервенционалните кардиолози отдавнашна мечта е създаването на стент, който да престои в съда около 5-6 месеца, времето, за което артерията се регенерира и да „изчезне”, възстановявайки нормалната коронарна физиология.

Всъщност, идеята за биоразградими стентове се е родила отдавна и дори е намерила реализация в разработките на д-р Икаги Тамай, който през 90-те години работи върху създаването на полимерни, разграждащи се стентове.

Основен недостатък при тях са високата честота на рестеноза, както и недостатъчната радиална сила. С напредване на технологиите, тези недостатъци са преодолени и е реализирана една нова, наистина революционна концепция.

Какъв е периодът от време, за който се очаква резорбция на платформата на стента?

Шест месеца след поставянето се наблюдава разпадане на връзките между отделените елементи, като пълно разграждане на скелето/платформата (scaffold) на стента настъпва след втората година.

Смятате ли, че биорезорбируемите стентове ще изместят от пазара медикамент-излъчващите стентове? Какъв ще бъде техния пазарен дял?

Трудно е да се предвиди делът, който ще имат биорезорбируемите стентове. В началото индикациите ще бъдат по-тесни, но с напредване на технологията, опита, както и резултатите от проучванията, индикациите им ще се разширят.

Нека не забравяме, че полимерните биорезурбируеми стентове са само една от посоките, в които се развива тази концепция. Другата посока са „разградими стентове” от магнезиев окис, които предполагам ще се появят не след дълго на пазара. Като устройства направени от метал, те ще имат всички предимства на традиционните стентове плюс възможността за резорбция.

Кои са достъпните на европейския пазар биорезорбируеми стентове?

Към момента единственият достъпен в Европа биорезорбируем стент е Absorb на фирмата Abbott.

Известно е, че платформата на Absorb съдържа everolimus, както медикамент-излъчващия стент Xience. Има ли разлика в излъчваната доза и модела на излъчване на медикамента при двата стента?

Принципът на пролиферативната терапия и при двете устройства е един и същ: биоразградим полимер, в който е интегриран антипролиферативен медикамент от семейството на лимусите - everolimus, които са доказали своята ефективност по отношение на инстент рестенозата. И двата стента имат един и същ модел на излъчване на медикамента.

Ако сравним Absorb с нова генерация DES, като например Xience, къде биха могли да се очертаят предимствата и недостатъците на тези два интервенционални подхода?

Проведените до момента проучванията с биорезорбируемите платформи показват идентична честота на големи усложнения при сравнение с натрупания клиничен опит с Xience (основно проучвания от групата SPIRIT).

Това, което е документирано, е възстановяване на вазомоторната активност на съдовете след имплантиране на биорезорбируемите стентове, което води до редукция на симптоматиката при тези пациенти.

Ако и в двата случая при проследяване имаме проходим съд, без рестенози, при болните с имплантиран стент Absorb има явна тенденция на редукция на симптомите на стенокардия, вероятно свързани с възстановена физиология на артериите.

Кои пациенти биха имали полза от приложението на биорезурбируеми стентове?

Засега тези стентове се предпочитат при млади пациенти, болни с висока вероятност за бъдеща реваскуларизация. Изхождайки от еволюцията на МИС, очаквам индикациите за използване на биорезорбируемите стенове в бъдеще да се разширят.

Това ще е резултат както от разширяване на индикациите по отношение на типа лезии, технически подходящи за третиране с тези устройства, така и от навлизане на нови фирми, предлагащи резорбируеми стенове, което ще ги направи финансово по-достъпни.

Дали можем да очакваме, че сърдечните хирурзи биха „приветствали” по-масовото въвеждане на биорезорбируеми стентове с оглед избягване т.нар. „метализиране” на коронарните съдове и съответно по-лесната хирургична реваскуларизация?

При всички случаи, бъдеща реваскуларизация след употреба на биорезорбируеми стенове ще бъде по-лесна и с по-малки рискове.

Как стои въпросът с двойната антиагрегантна терапия след имплантация на биорезорбируем стент? Налага ли се такава при стабилни/планови пациенти? Каква трябва да е нейната продължителност?

Продължителността на двойната антиагрегантна терапия след имплантация на биорезорбируем стент е една година. Едно от предимствата на тези нови устройства е липсата на опасност от късна и много късна стент тромбоза - фактор, с който трябваше да се съобразяваме след имплантация на МИС, особено при тези от първо поколение.

Пациенти с комплексни лезии подходящи кандидати ли са за приложение на биорезорбируеми стентове? Има ли и имате ли вие опит с имплантиране на Absorb при бифуркации, хронични оклузии, стволови стенози, калцирани лезии?

За момента индикациите за поставяне на биорезорбируеми стентове са по-тесни от индикациите за стентиране с МИС. Има все повече съобщения за успешното им използването при различни “off label” индикаци като: остър миокарден инфаркт без или с елевация на ST сегмента (NSTEMI, STEMI), хронични коронарни оклузии, комплексни бифуркации с използването на два стента, ствол на ЛКА, калцифицирани коронарни лезии.

Сигурен съм, че резултатите от бъдещите проучвания с биорезорбируемите стентове ще са позитивни и съвсем скоро индикациите за употребата им ще се разширят.

Може ли Absorb стентове да се застъпват? Какво се случва тогава с резорбцията на платформата?

Стеновете могат да се застъпват, като целта е застъпването да е на малък участък. Едно от проучванията от серията ABSORB, a именно ABSORB EXTEND, при което се проследяват резултатите при застъпване на стеновете, показва същите отлични шестмесечни резултати като резултаите от ABSORB Cohort A и ABSORB Cohort B.

Има ли характерни особености при имплантирането на биорезорбируемите стентове и конкретно на Absorb? Позволена ли е предварителна подготовка на стенозата с режещи балони, ротаблация? Може ли да се използва постдилатация?

Поради особеностите на полимера, от който са направени биорезорбируемите стентове Absorb, при поставянето им трябва да се спазват някои правила:

- Необходима е много точна оценка на диаметъра на съда и избор на правилен диаметър на стента, защото последваща постдилатация и преразтягане на скелето/платформата е нежелано. Оценката на диаметъра се извършва и се коригира в зависимост от метода на измерването (QCA, IVUS, ОCT)

- Задължително условие е много добрата подготовка на лезията преди имплантирането на резорбируемата платформа. Това е необходимо по две причини:

- Първо - за успешно въвеждане на стента, който е с по-голям профил от металните стенове

- Второ - за да сме сигурни в доброто експандиране на стента, който е „невидим” за рентгеновите лъчи и не може да се прецени рентгенологично дали стента е добре експандиран.

За предварителната подготовка на съда могат да се използват различни съществуващи методи, балони за високо налягане, режещи балони, ротаблация и др.

Кой метод на коронарна образна диагностика е най-подходящ за оценка на биорезорбируемите стентове - IVUS, OCT, VH?

Всяка една от посочените методики е подходяща за оценка на резултатите след стентиране с биорезорбируеми стентове, като всяка една от тях има свои предимства и недостатъци.