Препоръки за поведение при клапни заболявания

Диагностичните методи и терапевтичните възможности при клапните заболявания се променят с навлизането на нови перкутанни интервенционални техники - основно транскатетърна аортна клапна имплантация (TAVI - transcatheter aortic valve implantation) при аортна стеноза (АС) и край-в-край пластика (edge-to-edge) при митрална инсуфициенция (МИ), според съвместните препоръки на Европейското кардиологично дружество* и Европейската асоциация по кардиоторакална хирургия, публикувани в списание European Heart Journal (1).

Индивидуален подход, мултидисциплинарен екип

Целта на оценката на пациенти с клапни заболявания е да се постави диагноза, да се определи механизмът и степента на клапната лезия, както и да се предвидят нейните последици за пациента. Определяне на поведението е най-добре да се осъществи от сърдечен екип (heart team), който включва кардиолог, кардиохирург, специалист по образна диагностика, анестезиолог и при необходимост - общопрактикуващ лекар, гериатър и специалист по интензивни грижи във високорисковите случаи, а също и при асимптомни пациенти.

Въпроси, на които трябва да си отговорим при оценка на случай с клапно заболяване:

- Високостепенно ли е клапното засягане?

- Болният има ли симптоматика?

- Симптомите, свързани ли са с клапното заболяване?

- Каква е очакваната продължителност и качество на живота на този пациент?

- Очакваните ползи от интервенция (спрямо естествения ход) превишават ли нейните рискове?

- Какви са желанията на болния?

- Какви са локалните възможности по отношение на планираната интервенция?

Оценка на пациента

Важно е да се търси прогресивна промяна във всекидневните активности, тъй като при хронични състояния често настъпва адаптация към симптомите. Болни, които в момента нямат симптоми, но са били лекувани по повод на сърдечна недостатъчност (СН), се класифицират като симптомни.

Обикновено, успоредно с клиничния преглед, се провеждат електрокардиограма (ЕКГ) и рентгенография на белите дробове.

Ехокардиографията (ЕхоКГ) е основният метод за потвърждаване на диагнозата, оценка на тежестта и прогнозата на клапното заболяване. Показана е при наличието на сърдечен шум и трябва да се провежда от специалисти с достатъчно опит.

При наличие на стенотично клапно заболяване ЕхоКГ комбинира оценка на клапната площ с кръвоток-зависимите индекси като среден градиент и максимална скорост.

Оценката на клапни регургитации комбинира:

- полуколичествени методи като vena contracta (най-тясната част на регургитационния поток) и проксимална изоскоростна площ (PISA - proximal isovelocity surface area)

- количествени методи: ефективната площ на регургитационния отвор (EROA - effective regurgitant orifice area) и регургитационен обем (R Vol - regurgitant volume).

Не бива да се разчита на един единствен метод - напротив, комбинира се информация от различните индекси за определяне на степента на клапното засягане. Необходимо е да се провери за съответствие между отделните ЕхоКГ параметри, както и за съответствие с клиничната картина.

ЕхоКГ включва също така внимателна оценка на всички клапи, на възходящата аорта, левокамерните (ЛК) размери и функция, пулмоналните налягания и функцията на дясна камера (ДК).

Използване на индексирани стойности (спрямо телесната повърхност) е от значение в случаите с малка телесна площ, но трябва да се избягва при тежкостепенно затлъстяване (индекс на телесна маса >40 kg/m2).

Стрес ЕКГ тест обикновено се провежда, за да се провокира появата на симптоми при пациенти, които твърдят, че са асимптомни. Тестът има и допълнителна стойност за оценка на риска при наличие на АС.

Стрес ЕхоКГ с физическо натоварване може да помогне за определяне на сърдечната генеза на задуха, демонстрирайки например увеличаване на степента на МИ, на градиентите при АС или на пулмоналното налягане. Тестът има диагностична стойност при преходната исхемична МИ.

От останалите образни методи заслужава да се спомене многосрезовата компютърна томография (MSCT), която играе роля при високорисковите болни, планирани за TAVI.

Селективна коронарна артериография (СКАГ) се препоръчва преди клапна хирургия при пациенти с високостепенни клапни лезии при наличие на всяко едно от посочените (IС**):

- Анамнеза за исхемична болест на сърцето (ИБС)

- Съмнение за миокардна исхемия

- ЛК систолна дисфункция

- Мъже на възраст над 40 години и при постменопаузални жени

- Повече от един рисков фактор

СКАГ се препоръчва също така и за оценка на коронарната анатомия при наличие на вторична МИ (IC). Понякога СКАГ може да се пропусне, когато рисковете от тази процедура надвишават ползите, например при остра аортна дисекация, голяма аортна вегетация непосредствено пред коронарния остиум или оклузивна протезна тромбоза с хемодинамична нестабилност.

При установяване на стеноза на коронарна артерия >/=70% при болни с първична индикация за реконструктивна хирургия на аортна или митрална клапа, трябва да се проведе и аорто-коронарна байпас операция (CABG - coronary artery bypass grafting) (IC). Когато степента на стеноза е 50-70%, също може да се проведе CABG съвместно с реконструкция на аортна или митрална клапа (IIaC).

Индикациите за профилактика на инфекциозен ендокардит са значително намалени - само за високорискови процедури при високорискови пациенти, като тези с клапна протеза или наличие на протезен материал при клапна пластика, при тези с предишен епизод на инфекциозен ендокардит и при цианотичните вродени сърдечни малформации.

При ревматична болест на сърцето се препоръчва дългосрочна профилактика с penicillin за срок от поне 10 години след последния епизод на остър ревматичен пристъп или до 40-годишна възраст (избира се по-дългият от двата срока). Профилактика за цял живот е уместно да се прилага при високорисковите болни в зависимост от тежестта на клапното засягане и експозицията на стрептококи група А.

Периоперативният риск (оперативна смъртност) може да бъде преценен с помощта на различни точкови системи. Най-често използваните са EuroSCORE (www.euroscore.org/calc.html) и STS (http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/).

При пациенти, индицирани за клапна хирургия, с наличие на симптомно предсърдно мъждене (ПМ) се препоръчва провеждане на хирургична аблация. Тя трябва да се обсъди и на фона на асимптомно ПМ. Няма доказателства в подкрепа на системното хирургично затваряне на ухото на ляво предсърдие, освен ако не е част от аблационната хирургия.

Аортна инсуфициенция (АИ)

АИ може да се дължи на първично засягане на аортните клапни платна и/или на нарушена геометрия на аортния корен, което е най-честата причина за аортна регургитация. Вродените аномалии на аортната клапа, основно бикуспидната клапа, са втория по честота етиологичен фактор.

ЕхоКГ оценка е основна за поставянето на диагнозата и определяне на тежестта на заболяването. Използва се цветен Доплер (основно vena contracta) - основни показатели за високостепенна АИ са vena contracta >6 mm и площ на регургитационния джет >/=65% от площта на изходния тракт на ЛК.

Пулсовият Доплер също допринася за диагнозата - критерий за високостепенна АИ е холодиастолно обръщане на кръвотока в десцендентната аорта, особено при теледиастолна скорост >0.2 m/sec и диастолно обръщане на кръвотока в коремната аорта.

ЕхоКГ позволява оценка на механизма на АИ, оценява клапната анатомия и определя възможността за провеждане на клапно съхраняващи операции. От особено значение е определянето на ЛК функция и размери.

Класическото лечение за изолираната високостепенна АИ е аортното клапно протезиране (АКП). През последните 20 години в клиничната практика навлязоха и техники за пластика на трикуспидната аортна клапа.

При съпътстваща аневризма на аортния корен конвенционалната хирургична стратегия включва комбинирано протезиране на асцендентната аорта и аортната клапа с реимплантация на коронарните артерии. Клапно-съхраняващо протезиране на асцендентата аорта също се прилага в центрове с богат опит.

Индикациите за хирургия при АИ включват:

- Високостепенна АИ с наличие на симптоматика (IB)

- Високостепенна АИ при асимптомни пациенти с ФИ </=50% (IB)

- Високостепенна АИ при болни, които подлежат на CABG, хирургия на асцендентната аорта или на друга клапа

- Високостепенна АИ при асимптомни пациенти с ФИ >50% и тежка ЛК дилатация: теледиастолен размер (ТДР) >70 mm или телесистолен размер (ТСР) >50 mm, или ТСР >25 mm/m2 телесна площ (IIa)

Показания за хирургична интервенция при засягане на аортния корен (независимо от степента на АИ):

- Максимален диаметър на асцендентната аорта >/=50 mm при наличие на синдром на Marfan (IC)

- Максимален диаметър на асцендентната аорта >/=45 mm при синдром на Marfan с наличие на рискови фактори; >/=50 mm при пациенти с бикуспидна аортна клапа с наличие на рискови фактори или >/=55 mm за останалите случаи (IIa).

При пациенти със синдром на Marfan бета-блокерите (ВВ) забавят степента на аортна дилатация и риска за усложнения и трябва да бъдат прилагани преди и след хирургична намеса. В тези случаи трябва да се избягват екстремните физически натоварвания, състезателните, контактните и изометричните спортни дейности.

Аортна стеноза

АС е най-честото клапно заболяване в Европа и Северна Америка. Основно се изявява като калциева (дегенеративна) АС в напреднала възраст (2 до 7% от населението над 65-годишна възраст). Втората по честота етиология, която доминира в по-младата възрастова група, е вродената АС (бикуспидна клапа), докато ревматичната АС се среща все по-рядко.

Внимателната преценка за наличието на симптоми (задух при физически усилия, стенокардия, световъртеж, синкоп) е от основно значение, като се отчита фактът, че пациентите могат да отричат симптоматика, подсъзнателно ограничавайки физическата си активност.

ЕхоКГ е основен диагностичен метод - тя потвърждава наличието на АС, определя тежестта й, степента на калцификация на клапата, ЛК функция и геометрия, установява наличие на придружаващи клапни заболявания или засягане на аортата и осигурява прогностична информация.

Когато сърдечният дебит е намален, може да се наблюдават ниски трансаортни градиенти при наличие на високостепенна АС - нискодебитна АС с нисък градиент (low-flow low-gradient). Това се среща най-често на фона на ниска ФИ.

Съчетанието на ниска ФИ с нисък градиент при клапна площ <1 cm2 не винаги означава високостепенна АС, защото леко до умерено увредената клапа може да не се отваря напълно при намален сърдечен дебит - функционално понижена клапна площ или “псевдо-високостепенна АС“.

Стрес ЕхоКГ с ниска доза dobutamin може да разграничи тези две състояния: при истински високостепенната АС се отчита малка промяна в клапната площ (увеличение с <0.2 cm2 и крайна площ 40 mmHg), докато при псевдо-високостепенната АС клапната площ се увеличава значимо, а градиентите почти не се променят.

Напоследък се споменава често и още едно състояние: парадоксална нискодебитна АС (клапен отвор <1 cm2 и индекс на ударния обем <35 ml/m2) с нисък среден градиент (<40 mmHg) при запазена ФИ. Това съчетание обикновено се среща при болни в напреднала възраст с малки размери на ЛК, изразена хипертрофия и анамнеза за артериална хипертония (АХ).

Тестът с физическо натоварване е противопоказан при симптомните пациенти с високостепенна АС. От друга страна обаче, той се препоръчва при физически активните случаи с асимптомна високостепенна АС с цел обективизиране на симптоматиката и стратификация на риска.

АКП е дефинитивната терапия при високостепенна АС с оперативна смъртност при изолирано АКП от 1 до 3% под 70-годишна възраст и от 4 до 8% над тази възраст.

Балонната валвулопластика играе важна роля в детска възраст, но при възрастните приложението й е много ограничено, поради ниска ефикасност, висок риск за усложнения (>10%) и бързо развитие (шест до 12 месеца) на рестеноза и клинично влошаване в повечето случаи.

При пациенти с висок хирургичен риск може да се приложи TAVI (процедурен успех в повече от 90% от случаите), с използване на различен достъп: трансфеморален, трансапикален и, по-рядко, през артерия субклавия или директно през аортата. Предпочита се трансфеморалният достъп при липса на анатомични противопоказания.

Тридесетдневната смъртност за TAVI варира от 5 до 15%, а основните усложнения включват: инсулт (1-5%), необходимост от имплантация на кардиостимулатор (7% за балон-експандиращите се системи и до 40% за самоекспандиращите се) и съдови усложнения (до 20%).

Парапротезна регургитация се среща често, като обикновено e минимална или лекостепенна. Спешна хирургична намеса се налага в 1 до 2% от случаите. Докладваната едногодишна преживяемост е от 60 до 80% и зависи основно от придружаващите заболявания.

АКП се препоръчва при:

- високостепенна АС с наличие на симптоми (IB)

- високостепенна АС при пациенти, които подлежат на CABG, хирургия на асцендентната аорта или на друга клапа (IC)

- асимптомнa високостепенна АС и ЛК систолна дисфункция (ФИ <50%) без друга причина за това (IC)

- асимптомна високостепенна АС, но с развитие на симптоми, свързани с АС, по време на тест с физическо натоварване (IC)

АКП трябва да се обсъди при:

- високостепенна симптомна АС при високорискови пациенти, подходящи кандидати за TAVI, но при които на базата на индивидуалния рисков профил и анатомични особености е избрано провеждането на хирургична корекция от сърдечния екип (IIaB)

- високостепенна АС при липса на симптоми, но с патологичен отговор по време на тест с физическо натоварване - спад на АН (IIaC)

- умерена АС при болни, които подлежат на CABG, хирургия на асцендентната аорта или на друга клапа (IIaC)

- симптомни пациенти с АС на фона на нисък кръвоток и нисък градиент, но при запазена ФИ - само след потвърждаване на наличието на високостепенна АС (IIaC)

- болни със симптомна АС на фона на нисък кръвоток и нисък градиент и редуцирана ФИ, след доказване на контрактилен резерв (IIaC)

- при липса на симптоми, запазена ФИ, нито един от посочени по-горе патологични отговори на теста с физическо натоварване и нисък хирургичен риск, АКП трябва да се обсъди, когато има данни за много високостепенна АС с максимална скорост през клапата >5.5 m/sec или при изразена калцификация на клапата и прогресия на максималната скорост >/=0.3 m/sec годишно (IIaC)

АКП може да се обсъди при:

- пациенти със симптомна АС на фона на нисък кръвоток и нисък градиент, и редуцирана ФИ без контрактилен резерв (IIbC)

- при липса на симптоми, запазена ФИ, нито един от посочени по-горе патологични отговори на теста с физическо натоварване и нисък хирургичен риск, АКП може да се обсъди при наличие на значимо увеличение на нивата на натриуретичните пептиди без друго обяснение за това, при увеличение на средните градиенти по време на физическо натоварване с >20 mmHg или при наличие на изразена ЛК хипертрофия без придружаваща АХ

TAVI може да се извършва само в болници с налична кардиохирургия и изграден сърдечен екип (IC). Интервенцията е показана при пациенти с високостепенна симптомна АС, които не са подходящи кандидати за АКП, според оценката на професионалния мултидисциплинарен екип, и за които очакваната продължителност на живота е над една година (IB).

TAVI трябва да се обсъди при високорискови болни с високостепенна симптомна АС, които са евентуални кандидати за хирургия, но решението на сърдечния екип е в полза на TAVI (IIaB).

Абсолютните контраиндикации за TAVI включват:

- Оценка на сърдечния екип, която не е в полза на тази процедура

- Някои клинични характеристики: очаквана продължителност на живота под една година; малко вероятно подобрение в качеството на живот след TAVI; наличие на други сърдечни заболявания, които налагат хирургично лечение

- Някои анатомични характеристики: неподходящ размер на аортния пръстен (29 mm); левокамерна тромбоза; инфекциозен ендокардит; повишен риск за оклузия на коронарните остиуми; плака с мобилни тромби в асцендентната аорта или аортната дъга

Първична (органична) митрална инсуфициенция (МИ)

В Европа МИ е втората по честота клапна лезия, която налага провеждане на хирургична корекция. Първичната МИ обхваща всички състояния, при които има първично засягане на един или няколко от компонентите на митралния клапен апарат.

Остра МИ трябва да се обсъжда като възможност при пациенти с клинична картина на остър белодробен оток или кардиогенен шок на фона например на миокарден инфаркт, инфекциозен ендокардит или травма.

В тези случаи физикалното изследване може да е подвеждащо с наличието на слаб или с липса на систолен шум. Обикновено острата МИ е с тежка клинична картина и лоша прогноза при липса на хирургична интервенция.

ЕхоКГ остава основен метод за оценка на тежестта, механизма на МИ, възможността за провеждане на пластика и последствията от лезията.

Показанията за оперативно лечение на високостепенната първична МИ са:

- Наличие на симптоми при ФИ >30% и ЛКТСР <55 mm (IB)

- Асимптомни болни с ЛК дисфункция: ФИ /=45mm (IC)

- Пластика, а не протезиране, е препоръчваният метод за оперативна корекция на МИ, когато се очаква проведената пластика да доведе до трайно намаление на степента на МИ (IC)

- Трябва да се обсъди хирургично лечение при липса на симптоми и запазена ЛК функция с висока вероятност за трайна пластика, когато систолното налягане в пулмоналната артерия е >50 mmHg или при нововъзникнало предсърдно мъждене (ПМ) (IIaC)

- Хирургична намеса трябва да се обсъди и при асимптомни пациенти със запазена ЛК функция, висока вероятност за трайна пластика и нисък хирургичен риск, когато механизмът на МИ е “вършеещо” платно и ЛКТСР е >/=40 mm (IIaC)

- При болни с тежка ЛК систолна дисфункция (ФИ 55mm), които са рефрактерни на медикаментозна терапия, също трябва да се обсъди хирургично лечение при висока вероятност за трайна пластика и липса на значими придружаващи заболявания (IIaC)

Съществуват и възможности за перкутанна интервенция върху митралната клапа при наличие на високостепенна МИ. При органичната МИ единствената изпитана до сега процедура е край-в-край перкутанната пластика.

Според резултати от проучването EVEREST* и няколко европейски и американски регистри, поставянето на устройството MitraClip е с процедурен успех от около 75%, като е относително безопасно и с добра поносимост дори при болни в тежко клинично състояние.

Перкутанната край-в-край процедура може да се обсъди при пациенти с високостепенна симптомна първична МИ, които са преценени от сърдечния екип като неоперабилни или с висок хирургичен риск (IIbC).

Функционална (вторична) МИ

При функционална МИ платната и хордите на митралната клапа са нормални, а регургитацията е резултат от геометрични промени в подклапния апарат, в следствие на ЛК дилатация и ремоделиране, причинено от кардиомиопатия или ИБС.

Шумът при функционалната МИ обикновено е слаб, не е свързан с тежестта на регургитацията и има изразена динамична компонента, което може да се оцени по време на стрес ЕхоКГ с физическо натоварване (увеличаването на EROA с >/=13 mm2 е лош прогностичен белег).

Количествените критерии за високостепенна функционална МИ са по-ниски в сравнение с органичната МИ, във връзка с по-лошата прогноза при първата.

Оптималната медикаментозна терапия е средство на първи избор за всички пациенти с високостепенна функционална МИ. Тя трябва да включва инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и ВВ, добавяне на алдостеронов антагонист при наличие на СН и на диуретици при задръжка на течности. Ресинхронизираща терапия (CRT - cardiac resynchronisation therapy) също може да се приложи, ако пациентът изпълнява необходимите изисквания.

Оперативната корекция на вторичната МИ остава предизвикателство. Смъртността е висока, а дългосрочната прогноза не е добра. Често след интервенция МИ персистира, рецидивите са чести, клиничната прогноза и смъртността не се повлияват съществено.

Индикациите за хирургия са:

- Високостепенна вторична МИ при пациенти, които са планирани за CABG при ФИ >30% (IC)

- Хирургия трябва да се обсъди при провеждане на CABG и наличие на умерена МИ (IIaC)

- Трябва да се обсъди хирургична намеса също при наличие на симптоми, високостепенна МИ, ФИ <30%, възможност за провеждане на реваскуларизация и доказателство за наличие на виталност (IIaC)

- Може да се предложи клапна хирургия при болни с високостепенна МИ и ФИ>30%, които остават симптомни въпреки оптималната терапия (включително и CRT при наличие на индикации), без тежки придружаващи заболявания и без показания за реваскуларизация (IIbC)

Перкутанното имплантиране на клипс на митралната клапа би могло да се обсъди при симптомни пациенти с високостепенна вторична МИ, въпреки оптималната медикаментозна терапия, с очаквана продължителност на живота над една година, които изпълняват ехокардиографските изисквания за процедурата и са преценени като неоперабилни или с висок оперативен риск (IIbC).

Митрална стеноза (МС)

Основният етиологичен фактор за МС остава ревматизмът. Асимптомният период на заболяването може да продължи с години, като обикновено е придружен с постепенно намаляване на физическата активност.

Основният метод за поставяне на диагноза, оценка на тежестта и последствията от МС е ЕхоКГ. Изследване на избор за определяне на тежестта на МС е планиметрията на клапния отвор, като методите, използващи времето на полуналягане, PISA и уравнението на непрекъснатостта, се използват при необходимост от получаване на допълнителна информация.

Измерването на средния градиент през клапата е широко използван подход, но трябва да се отчете фактът, че той е зависим от сърдечната честота и преднатоварването.

Морфологията на клапата обикновено се оценява с точковия сбор на Wilkins и има значение при определяне на показанията за балонна митрална валвулопластика (BMV). ТЕЕ се използва за изключване на тромбоза в ляво предсърдие преди провеждане на ВМV, а в някои случаи - и за ръководене на процедурата.

Технически успех при ВМV се дефинира като постигане на клапна площ >1.5 cm2 при не по-голяма от умерена МИ. Основните усложнения включват: процедурна смъртност (0.5-4%), хемоперикард (0.5-10%), емболия (0.5-5%) и високостепенна МИ (2-10%).

Индикациите за ВМV при МС с клапна площ </=1.5 cm2 са:

- Наличие на симптоми и подходящи характеристики на клапата**** (IB)

- Наличие на симптоми и контраиндикации или висок риск за хирургия (IC)

- ВМV трябва да се обсъди като начален метод на поведение при наличие на симптоматика на фона на неподходящи анатомични характеристики, но с подходящи клинични характеристики (IIaC)

- ВМV трябва да се обсъди и при пациенти без симптоми, подходящи характеристики на клапата и висок тромбемболичен риск (анамнеза за емболия, спонтанен ехоконтраст в ляво предсърдие, скорошно или пароксизмално ПМ) и/или висок риск за хемодинамична декомпенсация (систолно налягане в пулмоналната артерия >50 mmHg, необходимост от голяма несърдечна хирургична интервенция, желание за забременяване) (IIaC)

Контраиндикациите за ВМV включват:

- Митрална клапна площ >1.5 cm2

- Тромб в ляво предсърдие

- МИ по-голяма от лекостепенна

- Изразена или бикомисуриална калциноза (калцификация на двете митрални клапни комисури

- Липса на сливане между комисурите

- Значимо аортно клапно засягане или високостепенна комбинирана трикуспидална стеноза и инсуфициенция

- Придружаваща ИБС, налагаща CABG

Комисуротомия на закрито все още се провежда в някои развиващи се страни, но основно е заменена от комисуротомия на открито в условия на екстракорпорално кръвообръщение (ЕКК).

Основният метод за хирургия при МС е митралното клапно протезиране - при около 95% от хирургичните интервенции, при смъртност от 3 до 10%. Към хирургия трябва да се пристъпва, когато болният е неподходящ за провеждане на ВМV.

При наличие на перманентно или пароксизмално ПМ трябва да се прилага антикоагулация (warfarin). При пациенти в синусов ритъм също e показана антикоагулантна терапия при анамнеза за предшестващ емболичен инцидент или наличие на тромб в лявото предсърдие (IC), както и при изразен спонтанен ехоконтраст или увеличение на лявото предсърдие (диаметър >50 mm или обем >60 ml/m2) (IIaC).

Трикуспидална инсуфициенция (ТИ)

Патологичната ТИ най-често е вторична - в резултат на дилатация на пръстена и повишено притегляне (tethering) на платната поради дилатация на дясна камера.

ЕхоКГ е идеалният метод за оценка на тежестта и последствията на ТИ, както и на морфологията на клапата. За значима дилатация на пръстена се говори при диаметър >40 mm или >21 mm/m2 в четирикухинен срез.

Пластиката на пръстена на трикуспидалната клапа стои в основата на хирургичното лечение. Добавянето на подобна пластика при хирургия на левите сърдечни клапи не увеличава оперативната смъртност.

Показанията за хирургия при ТИ са:

- Пациенти с високостепенна първична или вторична ТИ, при които се провежда хирургия върху левите сърдечни клапи (IC)

- Хирургично лечение е показано при изолирана високостепенна симптомна първична ТИ без развитие на тежка ДК систолна дисфункция (IC)

- Трябва да се обсъди хирургична намеса при умерена първична ТИ и провеждане на оперативна корекция на аортна или митрална клапи (IIaC)

- Хирургия на трикуспидалната клапа влиза в съображение и при болни с лекостепенна или умерена ТИ с дилатиран клапен пръстен, при които се провежда оперативна намеса върху левите сърдечни клапи (IIaC)

- Хирургия трябва да се обсъди при асимптомни или с лека симптоматика пациенти с високостепенна изолирана първична ТИ и прогресивна ДК дилатация или дисфункция (IIaC)

- След оперативна корекция на левите сърдечни клапи, хирургична намеса при високостепенна ТИ трябва да се обсъди при наличие на симптоми или прогресивна ДК дилатация/дисфункция, при липса на значима левостранна клапна лезия, тежка ДК или ЛК систолна дисфункция и високостепенна пулмонална хипертония (IIaC)

Трикуспидална стеноза (ТС)

ТС е основно с ревматична етиология и почти винаги е свързана със засягане на аортна и/или митрална клапи. ЕхоКГ е основен метод на изследване, като измерване на среден градиент >/=5 mmHg е критерий за високостепенна ТС.

Хирургичната интервенция обикновено се състои в протезиране на клапата с биологична протеза.

Индикациите за операция са:

- Високостепенна ТС с наличие на симптоми (IC)

- Високостепенна ТС при пациенти, при които се провежда операция върху аортната или митралната клапи (IC)

Клапни протези

Клапните протези могат да бъдат механични (с единичен диск или двупластинкови) и биологични (хомографтове, пулмонални автографтове, ксенографтове - свински, от говежд перикард или конски биопротези, със или без стент). Няма перфектен заместител на естествените клапи - всички видове протези изискват някакъв компромис.

Избор на механична протеза на аортно и митрално място се налага, когато:

- Такова е желанието на информирания пациент при липса на контраиндикации за дългосрочна антикоагулация (ІС)

- При наличие на риск за ускорена структурна увреда на клапата (възраст <40 години, хиперпаратиреоидизъм) (ІС)

- При болни, които вече са на антикоагулантна терапия, поради имплантирана механична клапна протеза на друга позиция (ІС)

- Механична протеза трябва да се обсъди при възраст <60 години, когато става дума за АКП и <65 години за МКП (ІІаС)

- Механичната протеза вероятно е по-подходящия избор при пациенти с очаквана продължителност на живота >10 години, при които реоперацията би била с висок риск (ІІаС)

- Може да се обсъжда механично протезиране, когато болният е на дългосрочна антикоагулантна терапия по повод повишен тромбемболичен риск (ПМ, предишен тромбемболичен епизод, състояние на повишена съсирваемост, тежка ЛК систолна дисфункция) (IIbC)

Изборът е в полза на биопротеза в следните ситуации:

- Желание на информирания пациент (ІС)

- Когато вероятността за постигане на добро ниво на антикоагулация е ниска (проблем с комплайънса, липса на достъп) или антикоагулацията е контраиндицирана поради висок риск за кървене (ІС)

- Биопротеза се препоръчва при реоперация по повод на тромбоза на механична клапа на фона на добър контрол на антикоагулацията (ІС)

- Биопротезиране трябва да се обсъди при болни, при които реоперацията би била с нисък риск (ІІаС)

- Биопротезирането е по-уместният избор при млади жени, планиращи бременност (ІІаС)

- Трябва да се обсъди имплантиране на биопротези и при пациенти на възраст >65 години за аортна позиция и >70 години за митрална позиция или при очаквана продължителност на живота по-ниска от очакваната трайност на биопротезата (ІІаС)

Поведение в следоперативния период

Препоръките за антитромботичната терапия след клапна операция включват:

- След механично клапно протезиране перорална антикоагулация (антагонист на витамин К) се прилага за цял живот (ІВ)

- Постоянна антикоагулантна терапия е индицирана и при пациенти с биопротеза и друга индикация за антикоагулация (ІС)

- Добавяне на ниска доза ацетилсалицилова киселина (ASA) трябва да се обсъди при наличие на механична клапна протеза и съпътстващо атеросклеротично заболяване или тромбемболичен епизод въпреки адекватна антикоагулация (ІІаС)

- Перорална антикоагулантна терапия е уместна в първите три месеца след имплантиране на митрална или трикуспидална биопротеза и след пластика на митрална клапа (ІІаС)

- След имплантиране на биопротеза на аортна позиция за период от три месеца е уместно да се прилага ниска доза ASA (ІІаС) или перорален антикоагулант (IIbC)

В случай на свръхдозиране на перорален антикоагулант с INR между 6 и 10, при липса на активно кървене, след спиране на антикоагуланта се препоръчват две стратегии: изчакване до постепенно спадане на INR или перорална субституция с витамин К в доза 1 до 2 mg. При INR >10 дозата на витамин К е 5 mg per os.

При тежко кървене се препоръчва спешно обръщане на антикоагулантния ефект, независимо от стойностите на INR - венозно приложение на протромбинов комплекс (предпочита се пред прясно замразена плазма), съвместно с перорален витамин К.

Прекъсване на антикоагулантната терапия не се препоръчва при малки хирургични процедури (зъбна екстракция, операция по повод на катаракта) и процедури, при които кървенето може да се контролира лесно (ІС).

Когато се налага прекъсване на пероралната антикоагулация, трябва да се прилага хепарин, като единственият одобрен медикамент при механични протези е нефракционирания хепарин (НФХ), за предпочитане приложен венозно, а не подкожно.

Нискомолекулните хепарини (НМХ) нямат одобрение за приложение при механични протези. НФХ се спира четири часа преди оперативната намеса и се възстановява при първа възможност. Сърдечната катетеризация не изисква преустановяване на пероралната антикоагулация, особено когато достъпът е радиален.

При съмнение за клапна тромбоза (нововъзникнал задух и/или тромбемболичен инцидент) трябва веднага да се проведе трансторакална и/или трансезофагеална ЕхоКГ или флуороскопия.

При данни за обструктивна тромбоза и пациент в критично състояние се препоръчва спешна хирургична намеса (клапно протезиране) при липса на значими придружаващи заболявания (ІС)

Фибринолиза може да се обсъди ако състоянието на болния е значително увредено и шансът да преживее хирургичната намеса е малък, при липса на бърз достъп до кардиохирургия и при тромбоза на трикуспидална или пулмонална протеза, където успеваемостта на фибринолизата е по-висока.

Ако състоянието на пациента не е критично и има данни за скорошен период на неадекватна антикоагулация, може да се опита повлияване на тромбозата с НФХ, със или без ASA. При неуспех - отново се преминава към хирургична намеса или тромболиза.

При необструктивна тромбоза първа стъпка в поведението е оптимизиране на антикоагулацията. Ако въпреки това настъпи/рецидивира епизод на тромбемболия и/или размерите на тромба са >/=10 mm при проследяване, може да се наложи провеждане на хирургична интервенция или тромболиза.

Когато има данни за парапротезна инсуфициенция, реоперация се препоръчва при наличие на инфекциозен ендокардит или хемолиза, изискваща повторни хемотрансфузии или с изразена симптоматика (ІС).

Биопротезите изискват ЕхоКГ проследяване всяка година след петата година от операцията. Реоперация по повод на биопротезна дисфункция се налага при развитие на високостепенна симптомна стеноза или инсуфициенция (ІС) и трябва да се обсъди при липса на симптоми, когато рискът по време на реоперацията е нисък (ІІаС).

* Съкращения:

European Society of Cardiology - ESC

European Association for Cardio-Thoracic Surgery - EACTS

EuroSCORE - European System for Cardiac Operative Risk Evaluation

STS - Society of Thoracic Surgeons

EVEREST - Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair STudy

** CHADS2

C - застойна сърдечна недостатъчност - 1 т.

H - хипертония - 1

А - възраст > 75г - 1

D - диабет - 1

S - предишен инсулт - 2

CHA2DS2-VASc

C - застойна сърдечна недостатъчност - 1 т.

H - хипертония - 1

А - възраст > 75 години - 2

D - диабет - 1

S - предишен инсулт - 2

V - съдово заболяване - 1

А - възраст > 65г - 1

S - женски пол - 1

HAS BLED

H - хипертония - 1 т.

А - абнормна бъбречна / чернодробна функция - всяко по 1

S - предишен инсулт - 1

B - анамнеза или предиспозиция за кървене - 1

L - лабилен INR - 1

Е - възраст > 65 години - 1

D - медикаменти / алкохол - всяко по 1

*** Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

**** Неподходящи характеристики за ВМV се определят при наличието на няколко от следните фактори:

Клинични характеристики: напреднала вързаст, анамнеза за комисуротомия, функционален клас ІV по NYHA, перманентно предсърдно мъждене, високостепенна пулмонална хипертония

Анатомични характеристики: Wilkins сбор >8, калцификация на митралната клапа при флуороскопия, много малка митрална клапна площ, високостепенна трикуспидална инсуфициенция

Използван източник:

1. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal 2012;33:2451-2496 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_Valvular_Heart_Dis_FT.pdf