Препоръки за пейсиране и ресинхронизираща терапия



01/09/2013

Конкретни индикации за имплантация на пейсмейкър (РМ) и осъвременяване на индикациите за сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT) са акцентите в новите препоръки за пейсиране и ресинхронизираща терапия, издадени през юли съвместно от Европейското кардиологично дружество (ESC) и Европейската ритъмна асоциация (EHRA) и публикувани в списание European Heart Journal (1).

Реалната честота на брадиаритмичните състояния, при които се налага терапия с РМ, не е известна. Брадикардията може да е постоянна или да настъпва интермитентно и е в резултат на различни етиологични фактори.

По принцип, важи правилото, че след изключване на преходни или обратими причини, индикациите за пейсиране се определят от тежестта на брадиаритмията, а не от подлежащата етиология.

Тъй като няма дефинирана долна граница на сърдечната честота (СЧ), под която се налага провеждане на терапия, корелацията между симптомите на пациента и епизодите на брадиаритмия е от основно значение за определяне на необходимостта от РМ терапия.

Когато подозираме наличието на интермитентна брадиаритмия, трябва да се положат всички усилия за документиране на състоянието. За целта може да се използват методи за продължително ЕКГ мониториране или провокативни тестове.

Продължителността на мониторирането трябва да се определя според честотата на изява на симптомите.

Персистираща брадикардия

Когато персистиращата брадикардия е в резултат на болест на синусовия възел, имплантация на РМ е индицирана при условие, че симптомите могат недвусмислено да бъдат обяснени с брадикардията (IВ**). Индикацията е поставена по този начин, тъй като доказателства за ползи от пейсиране в посочената ситуация има единствено по отношение на облекчаване на симптоматиката.

Ако е вероятно, че симптомите на пациента са причинени от брадикардията, но липсват убедителни доказателства за това, препоръките за пейсиране са много по-предпазливи (IIbC). Когато брадикардията при подлежаща болест на синусовия възел е асимптомна, имплантацията на РМ е противопоказана (IIIC).

При болест на синусовия възел препоръчваният начин на пейсиране е двукухинен РМ (DDD) със запазване на спонтанното AV провеждане (IA). По този начин се намалява честотата на поява на предсърдно мъждене (ПМ), избягва се пейсмейкърният синдром, характерен за около 25% от пациентите с камерна стимулация (VVI), и се подобрява качеството на живот в сравнение с еднокухинното пейсиране.

Уместно е прилагането на честотно адаптиране (rate response - R) в случаите с хронотропна инкомпетентност и особено при млади и физически активни пациенти (IIaC).

При наличие на атрио-вентрикуларен (АV) блок ситуацията е по-различна. Тук пейсирането повлиява прогнозата, а не само симптоматиката. Затова при AV блок трета степен или втора степен втори тип се препоръчва имплантация на РМ, независимо от наличието или липсата на симптоми (IC).

Когато болният се представя с AV блок втора степен първи тип, също трябва да се обсъди пейсиране, при условие че блокът причинява симптоми или, че локализацията му, установена чрез електрофизиологично изследване (ЕФИ), е на интра- или инфра-Хисово ниво - с висок риск за прогресия на блока (IIaC).

По отношение на начина на пейсиране: двукухинната стимулация при синусов ритъм с AV блок не повлиява смъртността, но подобрява качестото на живот в сравнение с камерната стимулация и предпазва от развитие на РМ синдром (IIaA).

При перманентно ПМ и AV блок се препоръчва камерно пейсиране с честотно адаптиране (IC). В тези случаи минималната СЧ трябва да се програмира по-високо отколкото при пациенти със синусов ритъм, например 70 удара/минута, за да се компенсира загубата на предсърдното активно пълнене.

Документирана интермитентна брадикардия

Интермитентната брадикардия на фона на болест на синусовия възел налага РМ терапия в следните условия (ІВ):

- Документиран симптомен интермитентен синус арест или сино-атриален блок при болни с асимптомна перманентна лекостепенна синусова брадикардия (СЧ 40-50 удара/минута)

- Продължителни синусови паузи (>3 sec) след преустановяване на тахикардия при наличие на тахи-бради синдром

В тези случаи отново от основно значение е установяването на корелация между брадикардията и наличието на симптоматика. Пейсирането, когато е индицирано, трябва да съхрани спонтанното AV провеждане (ІВ).

В прогностично отношение пейсирането е индицирано при пациенти с високостепенен интермитентен AV блок, независимо от наличието или липса на симптоми (IC).

При наличие на рефлексен кардиоинхибиторен (асистоличен) синкоп при болни над 40-годишна възраст с рецидивиращи синкопи без ясен провокиращ момент и с документирани симптомни паузи в резултат на синус арест и/или AV блок се препоръчва двукухинна стимулация за предотвратяване на рецидивите (IIaB).

Ако пациентът е с анамнеза за синкоп, а при проведените изследвания установим единствено асимптомна пауза >6 sec в резултат на синус арест, сино-атриален блок или AV блок, също трябва да се обсъди имплантация на РМ (IIaC).

Недокументирана брадикардия

В случаите с бедрен блок, когато подозираме брадикардни епизоди, са възможни няколко варианта:

- Бедрен блок, синкоп с неясна етиология и абнормно ЕФИ (HV интервал >/=70 ms, демонстриране на втора или трета степен Хис-Пуркиние блок, His-Purkinje block) - препоръчва се пейсиране (IB)

- Алтерниращ бедрен блок - имплантацията на РМ е показана, независимо от симптоматиката (IC)

- Бедрен блок, синкоп с неясна етиология и недиагностични изследвания - може да се обсъди пейсиране при избрани случаи (IIbB)

- Асимптомен бедрен блок - не се препоръчва имплантация на РМ (III)

Трябва да се подчертае, че при по-малко от половината пациенти с бедрен блок и синкоп окончателната диагноза е кардиогенен синкоп. С приблизително същата честота синкопът е рефлексен, а при около 10-15% от случаите етиологията остава неизяснена. Затова е от голямо значение да се проведат всички необходими изследвания, за да се достигне до правилната диагноза.

Когато болният се представя с анамнеза за рефлексен синкоп, правилната диагноза разчита основно на подробните анамнестични данни, изключването на други причини за синкоп (структурно сърдечно заболяване) и провокация на подобни симптоми с масаж на каротидния синус и тест с наклон на тялото.

В случаите с рефлексен синкоп в резултат на свръхчувствителен каротиден синус, доминиращ кардиоинхибиторен механизъм и рецидиви без ясен провокиращ момент, се препоръчва двукухинно пейсиране (IB). Тук индикацията е повишена в степен: от IIa на I.

При класически ортостатичен рефлексен синкоп (в резултат на продължително стоене прав) имплантация на РМ може да се обсъди ако синкопът е кардиоинхибиторен, възрастта е над 40 години, рецидивите настъпват без ясен провокиращ момент и алтернативната терапия не е дала успех (IIbB).

В тези случаи РМ трябва да е двукухинен (IC). При програмирането се препоръчва задаване на ниска СЧ и честотна хистереза, за да се осигури адекватно поддържане на СЧ и хемодинамиката при поява на пресинкопална симптоматика (IIaC).

Ако няма документиран кардиоинхибиторен синкоп, пейсиране не се препоръчва (IIIB). Имплантация на РМ не е индицирана също така и при „пристъпи на падане“ (т.нар. „drop attacks” - внезапно падане на земята без загуба на съзнание и без ясно видима причина; смята се, че нарушението се дължи на хипоксична дисфункция на ретикуларната формация) (IIIB).

Сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT)

Според данни от Euro Heart Survey, около 400 души на един милион население годишно в Европейския съюз биха имали нужда от имплантация на CRT.

Когато пациентът е в синусов ритъм с хронична СН и ЛК ФИ </=35% и остава във ФК II, III или амбулаторен IV (без планови или спешни хоспитализации по повод СН през последния месец) въпреки оптималната медикаментозна терапия, CRT е индицирана в следните ситуации:

- При ляв бедрен блок (ЛББ) с продължителност на QRS комплекса >150 ms (IA)

- При ЛББ, QRS 120-150 ms индикацията е IB; в първите два случая при наличие на ЛББ имплантацията на CRT понижава смъртността и честотата на хоспитализациите и подобрява сърдечната функция

- QRS >150 ms без морфология на ЛББ (IIaB)

- QRS 120-150 ms без морфология на ЛББ (IIbB)

- CRT не е индицирана за болни с продължителност на QRS комплекса <120 ms (IIIB)

Обединението на функционалните класове от ІІ до ІV в настоящите препоръки произтича от доказателства, че ползите от CRT по отношение на смъртност, хоспитализации и сърдечна функция в случаите с леко изразена симптоматика е подобна на тази при пациентите с клас ІІІ симптоми на СН.

Поданализи на рандомизирани клинични проучвания показват, че ползите от CRT са по-големи при по-широк QRS комплекс, морфология на ЛББ, женски пол и неисхемична кардиомиопатия като етиология.

Целта на CRT би трябвало да бъде постигане на двукамерно пейсиране възможно най-близо до 100% от времето, тъй като ползите по отношение на преживяемостта и редукция на хоспитализациите са в тясна връзка с времето на постигнато двукамерно пейсиране (ІІаВ).

Когато е възможно, трябва да се избягва апикално позициониране на ЛК електрод (ІІаВ). Вероятно е уместно ЛК електрод да бъде поставен на мястото на най-късно активиращия се ЛК сегмент (IIbB).

ПМ е най-често срещаната аритмия при болните със СН, като засяга близо 45% от тази популация. Вариантите за приложение на CRT в тази група са два: пациенти с ПМ и прояви на СН при наличие на хемодинамични индикации за имплантация на CRT и такива с висока камерна честота с прояви на СН или ЛК систолна дисфункция, при които контролът на честотата изисква провеждане на АV аблация.

В първия вариант - болни със СН ІІІ или амбулаторен ІV ФК на фона на оптимална медикаментозна терапия, със широк QRS комплекс (>120 ms) и ФИ <35%, CRT трябва да бъде обсъдена, при условие че се постигне двукамерно пейсиране възможно най-близо до 100% от времето (ІІаВ). Когато двукамерното пейсиране е непълно (<99%), трябва да се проведе аблация на АV възела (ІІаВ).

Аблацията на АV възела може да се проведе по време на имплантирането на CRT или няколко седмици по-късно, за да се осигури правилното функциониране на електродите и пейсмейкъра.

За пациенти с неконтролирана СЧ, които са кандидати за АV аблация, CRT трябва да се обсъди при наличие на ЛК систолна дисфункция (ІІаВ). В случая, CRT намалява честотата на хоспитализациите и подобрява качеството на живот. Причината е, че пейсирането от върха на дясна камера, след аблация на АV възела, индуцира диссинхрония при близо 50% от случаите.

Голяма част от пациентите с конвенционален РМ развиват прояви на СН. В тези случаи е подходящо надграждане до CRT, при условие че ФИ е под 35%, ФК е III или амбулаторен IV, въпреки оптималната медикаментозна терапия и има висок процент на камерно пейсиране (IB).

Надграждането до CRT е свързано с намалена честота на хоспитализации, подобрение на симптоматиката и сърдечната функция, но е и с висока честота на усложнения (близо 20%), така че във всеки индивидуален случай трябва да се прави внимателен баланс на ползите и рисковете от подобно решение.

Когато са налице конвенционални индикации за антибрадикардно пейсиране, трябва да се мисли за CRT вместо за стандартен РМ с оглед намаляване на риска за влошаване на проявите на СН, ако болните са вече с изява на СН, понижена ФИ и се очаква висок процент на камерно пейсиране (IIaB).

Ако пациентът има индикация за имплантируем кардиовертер дефибрилатор (ICD), препоръчва се да се добави и CRT за подобряване на симптоматиката, физическия капацитет и сърдечната функция и намаляване на честотата на хоспитализациите, при условие че терапията е оптимална, проявите на СН персистират и ФИ е </=35% (IA).

Съществуват няколко фактора, които определят предимство за CRT-D (CRT + ICD) или CRT-P (CRT без ICD) във всеки конкретен случай с индикации за CRT.

Индикации за пейсиране в някои специфични ситуации

Ако острият миокарден инфаркт (ОМИ) е усложнен с AV блок, пейсиране е показано единствено в редките случаи, в които блокът остава перманентен (IC). Когато проводимостта се възстанови след острата фаза, не се обсъжда имплантиране на РМ, дори блокът да е бил високостепенен (IIIB).

При развитие на високостепенен или пълен AV блок, след сърдечна хирургия или перкутанно аортно клапно протезиране (TAVI), се препоръчва период на наблюдение до седем дни с оглед евентуално спонтанно възстановяване (IC).

Дисфункцията на синусовия възел след сърдечна хирургия или трансплантация предполага период на наблюдение от пет дни до няколко седмици за оценка на степента на възстановяване на ритъмното нарушение (IC).

Трябва да се обсъди пейсиране при хронотропна некомпетентност след сърдечна трансплантация, когато ритъмното нарушение нарушава качеството на живот (IIaC).

Индикации за пейсиране при деца с вродени сърдечни пороци:

- Вроден АV блок - имплантация на РМ е индицирана при високостепенен и пълен AV блок при симптомни пациенти или асимптомни, но с наличие на поне един от следните рискови фактори: камерна дисфункция, удължен честотно коригиран QT интервал, комплексна камерна ектопия, заместителен ритъм с широк QRS комплекс, камерна честота <50 удара/минута, камерни паузи над три пъти от дължината на цикъла на подлежащия ритъм (ІС)

- При вроден АV блок пейсиране може да се обсъди и при асимптомни болни с високостепенен или пълен блок и липса на споменатите рискови състояния (IIbC)

- Постоперативен АV блок - имплантира се РМ ако високостепенен или пълен АV блок персистира над 10 дни след операцията (ІВ) и евентуално при асимптомен персистиращ бифасцикуларен блок с преходен пълен АV блок (ІІаС)

- Болест на синусовия възел - пейсиране се препоръчва при наличие на симптоми и установена корелация между брадикардията и симптоматиката (ІС)

- Би могла да се обсъди имплантация на РМ при асимптомна болест на синусовия възел с камерна честота в покой <40 удара/минута или камерни паузи над три секунди (IIbC)

Препоръки за пейсиране при наличие на хипертрофична кардиомиопатия (ХКМП):

- При обструкция в изходния тракт на ЛК може да се обсъди секвенционално АV пейсиране с кратък АV интервал при избрани пациенти, които имат вътрекамерен градиент в покой или при провокация, които са с противопоказания за алкохолна септална аблация или септална миектомия (IIbB) или са с висок риск за развитие на АV блок след посочените процедури (IIbC)

- В случаите с налична индикация за ICD трябва да се обсъди двукухинен ICD (ІІаС)

При част от болните с АV блок І степен и дълъг PR интервал (>0.3 sec) могат да възникнат симптоми, подобни на пейсмейкърен синдром. В такива случаи трябва да се обсъди имплантация на РМ (ІІаС).

Усложнения

Магнитно резонансно изобразяване (MRI) при пациенти с РМ, CRT или ICD

При 75% от болните с РМ възникват индикации за MRI. Изследването не е невъзможно, но трябва строго да се спазват определени изисквания (IІbB):

- По време на MRI се изисква мониториране от квалифициран персонал, тъй като може да настъпи промяна в зададените параметри и програмиране на устройството

- Да се изключат пациентите с наскоро имплантирани електроди (до шест седмици) и тези с епикардни или неизползвани електроди

- При зависими от РМ болни се задава асинхронен пейсиращ режим, за да се избегне неправилната инхибиция

- При липса на РМ зависимост се избира инхибиторен режим, за да се предотврати неправилното пейсиране

- Деактивират се другите пейсиращи функции

- След приключване на MRI устройството (РМ, CRT или ICD) трябва да се репрограмира

Посоченият алгоритъм е валиден за изследвания с MRI, проведени при </=1.5 T. Когато пейсмейкърните системи са съвместими с MRI, изследването може да се проведе безопасно при следване на инструкциите на производителя (ІІаВ).

* loop recorder - става дума за записващи устройства с така наречената „циркулярна” памет - апаратът има възможност да запомня определен отрязък от записа (ЕКГ) назад във времето от момента на автоматично (при достигането на предварително зададени критични параметри) или мануално (от пациента) подаден сигнал

** Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

Използван източник:

1. Brignole M., Auricchio A., Baron-Esquivias G. et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht150 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-Cardiac-Pacing-2013.pdf