Има ли бъдеще хирургията на “биещо сърце”



01/09/2013

Коронарната хирургия на биещо сърце (оff-pump coronary artery bypass grafting - OPCAB) няма убедителни предимства пред стандартния бай-пас (on-pump coronary artery bypass grafting - CABG), с използване на кардиоплегичен арест и екстракорпорално (извънтелесно) кръвообръщение (ЕКК), като ОРСАВ намира все по-малко приложение във водещите кардиохирургични центрове в САЩ, според обзор, публикуван в списание Circulation (1).

Основната цел на бай-пас хирургията е да се постигне пълна реваскуларизация. От огромно значение за резултатите е извършването на технически перфектна анастомоза, с цената на минимална хемодинамична нестабилност. Не на последно място е важно процедурата да може да се извършва с еднакво добро качество при всички пациенти, независимо от сърдечната анатомия.

Болните се насочват за хирургия при изчерпване на възможностите за медикаментозна терапия и поради убеждението на лекуващия ги кардиолог, че перкутанните техники не могат да дадат цялостна коронарна реваскуларизация.

Основното предимство на хирургията пред стентирането е дългосрочната свобода от рекурентна ангина и повторни интервенции. Поради данните, че CABG постига по-пълна реваскуларизация в сравнение с ОРСАВ, ползата на пациентите от хирургично лечение е най-голяма именно при използване на стандартната техника с ЕКК (с кардиопулмонален бай-пас).

От друга страна, използването на ОPCAB дава отлични резултати при опитни хирурзи. Все още няма консенсус и точна дефиниция на подгрупите пациенти, които биха имали полза от хирургия на биещо сърце, но идеалният кандидат за ОРСАВ е пациент с калцификати във възходящата аорта и проксимално засягане на една или две коронарни артерии. Има данни, че методът е с предимство и при пациенти с предоперативна бъбречна недостатъчност и предходен инсулт.

Проучването ROOBY* показва, че честотата на големи сърдечносъдови инциденти за 30-дневен период е сходна при CABG (5.6%) и ОРСАВ (7%) (p=0.19), но на първата година сърдечносъдовата смъртност е повисока в рамото с ОРСАВ (9.9 срещу 7.4%, р=0.04) (2). Аналогично, проучването SMART не намира предимство на ОPCAB по отношение на смъртността (3).

Изпитването CORONARY не отчита разлика в смъртността (2.5% и за двете групи, р=1.02), а също и в качеството на живот и неврокогнитивната функция на първата година след операцията (4).

Мета-анализи показаха, че пациентите с ОРСАВ получават по-малко графтове (непълна реваскуларизация), поради техническите трудности при анастомозите на биещо сърце към задните и постеролатералните коронарни клонове.

Рандомизираното проучване GOPCABE, проведено при пациенти на възраст =/>75 години, не установи разлика в честотата на следоперативните събития на 30-тия ден и след 12 месеца между двете групи участници, подложени на бай-пас хирургия, с или без ЕКК. Сигнификантно по-чести са повторните реваскуларизации при болните след ОРСАВ (1.3 срещу 0.4, р=0.04) (5).

Разпространеното мнение, че голям дял за болестността след коронарна хирургия се дължи на използването на ЕКК не се потвърди от последните проучвания, които не отчетоха намаляване на усложненията при ОРСАВ.

Допълнително, има данни, че усложненията и периоперативната смъртност, се увеличават при конверсия - преминаване поради хемодинамична нестабилност от ОРСАВ към операция с ЕКК.

Себестойността на ОРСАВ е значително по-ниска в сравнение с операциите с ЕКК. В някои центрове (предимно в Европа и Азия) делът на пациентите с ОРСАВ е 95%. В САЩ процедурите без ЕКК достигат 25% през 2004 година, след което делът им бележи устойчиво понижение.

От съществено значение за отдръпването от тази техника е и продължителната ,,крива на научаване" - обучението за прилагане на конвенционалната техника е много по-кратко и дава възможност повече хирурзи да постигат качествени и повтаряеми резултати, за разлика от изискването за ,,експертност" в приложението на ОРСАВ.

Д-р Димитър СИМОВ

Сити Клиник - Кардиологичен център, София

* Акроними на клинични проучвания:

ROOBY - Randomized On/Off Bypass trial

SMART - Surgical Management of Arterial Revascularization

CORONARY - Coronary Artery Bypass Surgery (CABG) Off or On Pump Revascularization Study

GOPCABE - German Off Pump Coronary Artery Bypass in Elderly Study

Използвани източници:

1. Lazar H. Should off-pump coronary artery bypass grafting be abandoned? Circulation. 2013; 128: 406-413 http://circ.ahajournals.org/content/128/4/406.extract?sid=3deb2eff-bbde-402a-9928-0cb69b0e209e

2. Shroyer A. Grover F., Hattler B. et al. for the Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) Study Group. On-Pump versus off-Pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2009; 361:1827-1837 www.nejm.org

3. Puskas J., Williams W., Mahoney E. et al. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial. JAMA 2004;291(15):1841-1849 http://jama.jamanetwork.com/journal.aspx

4. Lamy A., Devereaux P., Prabhakaran D. et al; CORONARY Investigators. Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year. N Engl J Med. 2013 Mar 28;368(13):1179-88. doi: 10.1056/NEJMoa1301228. Epub 2013 Mar 11

5. Diegeler A., Borgermann J., Kappert U. et al. Off-Pump versus On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting in Elderly Patients N Engl J Med 2013; 368:1189-1198, DOI: 10.1056/NEJMoa1211666 http://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211666#t=article