Препоръки за поведение при остър миокарден инфаркт със ST елевация



01/06/2013

Акцентите в новото ръководство на Европейското кардиологично дружество (ESC - European Society of Cardiology) за поведение при пациенти с остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента (STEMI), публикувани в списание European Heart Journal (1), са поставени върху логистиката на здравните грижи - записване и мониториране на отделните времена на забавяне и свеждането им до определени прицелни стойности.

ОМИ

Терминът остър миокарден инфаркт (ОМИ, AMI) трябва да се използва тогава, когато има доказателства за миокардна некроза в клинични ситуации, предполагащи миокардна исхемия. Изчислено е, че в Европа всеки шести мъж и всяка седма жена ще загине в резултат на МИ.

Според данни от шведски регистър, честотата на STEMI е 66 случая на 100 000 население годишно. Вътреболничната смъртност за страните от Европейския съюз варира от 6 до 14%.

Първоначална диагноза и поведение

Грижата за пациентите със STEMI започва с първия медицински контакт (ПМК), дефиниран като момента, в който болният е прегледан за първи път от лекар или друг медицински персонал в извън-болнична и по-рядко в болнична обстановка (при самонасочване към спешен център).

Препоръчва се провеждане на 12-канална ЕКГ възможно най-скоро след ПМК с прицелно време на забавяне </=10 min (ІВ*), както и започване на ЕКГ мониториране (ІВ). При наличие на съмнение за долен или долно-латерален МИ е уместно да бъде записан ЕКГ сигнал също от десни гръдни и латерални отвеждания (ІІаС).

Някои атипични ЕКГ образи изискват спешна намеса при пациенти със симптоми или белези на продължаваща миокардна исхемия:

- Ляв бедрен блок (ЛББ)

- Ритъм от камерен кардиостимулатор

- Болни без диагностична ST елевация, но с персистиране на исхемичните симптоми

- Изолиран заден МИ - ST депресия V1-3, ST елевация V7-9

- ST елевация в отвеждане aVR - може да е белег на оклузия на ствола на лявата коронарна артерия (ЛКА)

Лабораторни изследвания на серумните нива на маркерите за миокардна некроза се провеждат още в острата фаза, но не трябва да се изчакват резултатите, за да се започне реперфузионна терапия (ІС). Биомаркер на избор са сърдечните тропонини (Т или І).

Ехокардиографията (ЕхоКГ) може да помогне при поставянето на диагнозата в несигурни случаи, но не бива да забавя провеждането на ангиография (IIbC).

Ангиографията е особено полезна в диференциалната диагноза за други причини за гръдна болка, като например перикарден излив, масивна белодробна тромбемболия или дисекация на асцендентната аорта. Липсата на сегментни нарушения в кинетиката изключва масивен МИ.

За облекчение на болката в ранните фази на ОМИ могат да се използват интравенозни опиоидни аналгетици (ІС). При наличие на хипоксия (сатурация на кислорода <95%), задух или остра сърдечна недостатъчност (ОСН) трябва да се приложи кислород (ІС).

Много от смъртните случаи в резултат на STEMI настъпват в рамките на първите няколко часа от началото на симптоматиката и се дължат на камерно мъждене.

Поведение при сърдечен арест:

- Медицинският и парамедицински персонал, ангажиран в грижата за пациенти със съмнение за ОМИ, трябва да има възможност да проведе дефибрилация и основна кардиопулмонална ресусцитация (КПР) (ІС)

- ЕКГ мониториране трябва да започне от момента на ПМК при всеки случай със съмнение за МИ (ІС)

- При болни в кома или дълбока седация след ресусцитиран сърдечен арест се препоръчва въвеждане на терапевтична хипотермия (ІВ)

- Спешна селективна коронарна артериография (СКАГ), с възможност за първична перкутанна коронарна интервенция (рРСІ), трябва да се проведе при всички пациенти след ресусцитиран сърдечен арест, когато ЕКГ показва STEMI

- Спешна СКАГ с възможност за рРСІ трябва да се обсъди и при преживелите сърдечен арест без диагностична ST елевация, но с висока клинична вероятност за МИ

Логистика на доболничната помощ

Тази част се отнася за забавянето до постигане на реперфузия и препоръките за ограничаване на този период. Разглеждат се:

- Забавяне от страна на пациента - от началото на симптомите до ПМК

- Време от ПМК до поставяне на диагнозата (до първата ЕКГ)

- Забавяне от ПМК до реперфузия или системното забавяне - то е индикатор за качеството на здравните грижи и определя прогнозата за пациента; определя се от ПМК до пласирането на водач във виновната (тромбозирала) коронарна артерия ако реперфузионната стратегия е рРСІ или до началото на инфузия на фибринолитик (ПМК до игла)

- Време „от врата до балон” (за болници с възможност за рРСІ) - това е интервалът от представянето в болницата до пласиране на водач във виновната артерия

- Забавяне от началото на симптомите до осигуряване на реперфузия - това е тоталното исхемично време

Препоръки по отношение на доболничната логистика:

- Персоналът на всички линейки трябва да е обучен и оборудван да разпознава STEMI (при необходимост и чрез използване на телеметрия) и да прилага начална терапия, включително и фибринолиза, когато това е показано (ІВ)

- Доболничното поведение при пациенти със STEMI трябва да се основава на регионалните мрежи, създадени с цел да осигуряват бърза и ефективна реперфузионна терапия и провеждане на рРСІ при възможно най-голяма част от тази популация (ІВ)

- Центровете, провеждащи рРСІ, трябва да бъдат достъпни 24 часа в денонощието и седем дни в седмицата (24/7) и да имат възможност да осигурят рРСІ за възможно най-кратък интервал от време и най-много до 60 минути от първоначалното обаждане (ІВ)

- Всички болници и спешни центрове, участващи в грижата за болни със STEMI, трябва да записват и да мониторират времената на забавяне, като се стремят да постигнат следните цели (ІВ):

- ПМК до първа ЕКГ </=10 min

- ПМК до реперфузия </=30 min за фибринолиза и </=90 min за рРСІ (</=60 min, ако пациентът се представя в рамките на 120 min от началото на симптомите или директно в болница с възможност за рРСІ)

- Всички спешни медицински центрове, интензивни и коронарни отделения трябва да разполагат с писмен протокол за поведение при STEMI, който да е стандартизиран в определен географски район (ІС)

- Пациенти със STEMI, които попаднат в болница без възможност за рРСІ, трябва да бъдат стриктно мониторирани до осъществянане на транспортиране (ІС)

- След трансфер до болница с възможност за рРСІ, болният трябва да се насочи директно към катетеризационната лаборатория, без предварително да бъде приеман в интензивно отделение (ІІаВ)

Транспортът от болница без до такава с възможност за рРСІ трябва да се осъществи в рамките на 90 min.

Реперфузия

За пациенти с клинична картина на STEMI и симптоматика от <12 часа с персистираща ST елевация или (предполагаем) нов ЛББ се препоръчва провеждане във възможно най-кратък срок на механична (РСІ) или на фармакологична реперфузия (ІА).

Реперфузионна терапия (за предпочитане рРСІ) се препоръчва и тогава, когато миокардната исхемия персистира, дори началото на симптомите да е от преди повече от 12 часа или когато симптомите и ЕКГ промените се появяват и изчезват периодично (ІС).

Когато болният е в стабилно състояние и се представя 12 до 24 часа след началото на симптомите, рРСІ би могла да се обсъди (ІІbВ). Рутинна РСІ не се препоръчва при пълна оклузия на виновната артерия и при преминали повече от 24 часа от началото на симптоматиката, стабилна хемодинамика и липса на белези за исхемия (независимо от това дали е провеждана или не фибринолиза) (ІІІА).

рРСІ е предпочитаната реперфузионна стратегия при STEMI, при условие че може да бъде проведена от опитен екип и в рамките на препоръчаното време - до 120 min от ПМК (ІА). Освен това рРСІ е показана за всички пациенти с остра СН и кардиогенен шок (ІВ).

Препоръчва се стентиране пред самостоятелна ангиопластика (ІА) и ограничаване на интервенцията до виновната артерия, освен в случаите с кардиогенен шок и персистираща исхемия след РСІ на предполагаемата виновна артерия (ІІаВ).

Радиалният достъп е за предпочитане пред феморалния, при условие че операторът има достатъчно опит с такъв достъп (ІІаВ). При липса на противопоказания за продължителна двойна антиагрегантна терапия и вероятен добър комплайънс към нея, медикамент-излъчващите стентове (DES - drug-eluting stents) са за предпочитане пред обикновените метални стентове (BMS - bare metal stents) (ІІаА).

В настоящото ръководство, за рутинната тромбаспирация са дадени утвърдителни препоръки - ІІаВ, докато рутинното използване на устройства за дистална протекция, както и интрааортна балонна контрапулсация (IABP) при липса на кардиогенен шок не се препоръчват (ІІІ).

Когато рРСІ не може да се проведе от опитен медицински екип в рамките на 120 min от ПМК, трябва да се обсъди фибринолиза (ІА). Препоръчват се фибрин-специфичните агенти (tenecteplase, alteplase, reteplase) (ІВ).

Към абсолютните противопоказания за фибринолитична терапия спадат:

- Хеморагичен инсулт или инсулт с неясен произход в какъвто и да е срок

- Исхемичен инсулт в предшестващите шест месеца

- Увреда на централната нервна система или неопластичен процес или артериовенозни малформации

- Скорошна голяма травма или хирургия, или травма на глава (в рамките на предшестващите три седмици)

- Кървене от гастроинтестиналния тракт през последния месец

- Известно нарушение в хемостазата

- Аортна дисекация

- Пункции през последните 24 часа, които не могат да бъдат компресирани (например чернодробна биопсия, лумбална пункция)

Относителни контраиндикации са:

- Транзиторна исхемична атака през последните шест месеца

- Перорална антикоагулантна терапия

- Бременност и до една седмица след раждането

- Рефрактерна артериална хипертония (АХ) - систолно артериално налягане (АН) >180 mmHg и/или диастолно АН >110 mmHg

- Напреднало чернодробно заболяване

- Инфекциозен ендокардит

- Активна язвена болест

- Продължителна или травматична ресусцитация

След провеждане на фибринолиза, всички пациенти трябва да бъдат транспортирани до болница с възможност за извършване на РСІ (ІА). Спасителна РСІ се препоръчва веднага след неуспешна фибринолиза (<50% резолюция на ST сегмента на 60-ата минута) (ІА). Спешна РСІ е показана в случаите на рецидив на исхемия или доказателство за повторна оклузия след първоначално успешна фибринолиза (ІВ).

След успешна фибринолиза също трябва да бъде проведена СКАГ с готовност за РСІ на виновната артерия (ІА) като оптималното време на провеждане на инвазивното изследване при стабилни болни е от 3 до 24 часа след фибринолизата (ІІаА).

Перипроцедурната антитромбоцитна терапия трябва да включва задължително ацетилсалицилова киселина (ASA) перорално или интравенозно (ІВ), втори перорален антиагрегант, блокиращ аденозин-дифосфатните рецептори (ADP) на тромбоцитите (ІА) и интравенозен антикоагулант (ІС).

ADP рецепторният блокер се препоръчва да бъде:

- ticagrelor (ІВ)

- prasugrel при болни, които не са приемали по-рано clopidogrel, нямат анамнеза за инсулт или транзиторна исхемична атака и са на възраст <75 години (ІВ)

- clopidogrel, но едва тогава, когато ticagrelor или prasugrel не са достъпни или са противопоказани (ІС)

Инхибитори на тромбоцитния гликопротеинов рецептор ІІb/IIIa (GP ІІb/IIIa) трябва да бъдат обсъдени като спасителна терапия при ангиографски данни за масивна тромбоза, забавен или липсващ кръвоток след реканализиране на съда (no-reflow) или тромботични усложнения (ІІаС).

Рутинната употреба на GP ІІb/IIIa инхибитори по време на рРСІ, както и начало на инфузията преди СКАГ, по-скоро не се препоръчват, но могат да се обсъдят съответно при пациенти без противопоказания и когато се налага транспорт до център с възможност за рРСІ (IIbB).

Антикоагулантът на избор е bivalirudin (IC), като нефракционираният хепарин (НФХ) остава като терапевтична възможност тогава, когато bivalirudin не е прилаган (ІС). Fondaparinux не се препоръчва по време на рРСІ (ІІІ). Не трябва да се провежда и фибринолиза преди планирана рРСІ (ІІІ).

Не се налага провеждане на рутинна постпроцедурна антикоагулантна терапия, освен в случаите, когато съществува отделна индикация за такава терапия (например предсърдно мъждене, механична клапна протеза, левокамерна тромбоза, профилактика на венозна тромбемболия).

Антитромбоцитната терапия при фибринолиза включва ASA (ІВ), clopidogrel (IA) и антикоагулант до реваскуларизация (ако такава се проведе) или до края на болничния престой в рамките на осем дни (ІА). Предпочитаният антикоагулант е enoxaparin (ІА) с алтернативен вариант - НФХ (ІС). Ако фибринолитикът е streptokinase, антикоагулантът може да е fondaparinux (IIaB).

При липса на реперфузионно лечение, антитромбоцитната терапия се състои от ASA, clopidogrel без насищаща доза и антикоагулант (НФХ, enoxaparin или fondaparinux).

Вътреболнично лечение на пациентите със STEMI

Всички болници, в които се приемат случаи със STEMI, трябва да разполагат с интензивно кардиологично отделение с възможност за лечение на свързаните със STEMI усложнения (ІС).

След успешна и неусложнена реперфузионна терапия, престоят в интензивно отделение трябва да е поне 24 часа, след което болният може да бъде прехвърлен в общо кардиологично отделение, при условие че през следващите 24-48 часа се осигури мониторно наблюдение (ІС).

По отношение на ЕхоКГ - в острата фаза тя е показана когато диагнозата е несигурна (ІС), а след острата фаза е индицирана при всички пациенти за оценка на големината на инфаркта и левокамерната (ЛК) функция в покой (ІВ).

При болни с многоклоново коронарно засягане или когато се обсъжда реваскуларизация на други коронарни артерии, преди или след изписването, се налага провеждане на образен стрес тест (например стрес ЕхоКГ, миокардна перфузионна сцинтиграфия, позитронно-емисионна томография или магнитно-резонансно изследване) за оценка на индуцируема миокардна исхемия и/или виталност (ІА).

От ключово значение след STEMI е промяна в начина на живот (ако такава се налага) и контрол на рисковите фактори: отказ от тютюнопушене, стриктен контрол на АН, съвети за диетично хранене и редукция на теглото, поощряване на физическата активност. Всички тези мерки са с по-висок шанс за успех, ако въвеждането им започне още по време на болничния престой.

Терапията с ASA е задължителна след STEMI за неограничен период от време (до живот) (ІА). При непоносимост към ASA, алтернативата е clopidogrel (ІВ). Двойната антиагрегантна терапия след STEMI трябва да продължи 12 месеца (ІС) при стриктен минимум от един месец след имплантация на BMS (IC) и шест месеца след DES (IIbB).

При наличие на ЛК тромбоза се налага добавяне и на антикоагулант за период от поне три месеца (ІІаВ). При ясни индикации за дългосрочна антикоагулантна терапия (например предсърдно мъждене с висок риск) също се налага комбиниране на двойната антиагрегантна терапия с антикоагулантна терапия (ІС). В тези случаи на тройна антитромбоцитна терапия продължителността на двойната антиагрегация трябва да се сведе до минимум (ІС).

Ниска доза (2.5 mg два пъти дневно) rivaroxaban (перорален инхибитор на фактор Ха) може да се прилага при избрани пациенти на двойна антиагрегантна терапия с ASA и clopidogrel при нисък риск за кървене (IIbB).

В настоящото ръководство, профилактиката на кървене от гастроинтестиналния тракт с инхибитор на протонната помпа е с клас на индикация ІІаС и би трябвало да се прилага за продължителността на двойната антиагрегантна терапия при пациентите с повишен риск.

По време на болничния престой трябва да се започне терапия с бета-блокер при болните с прояви на СН или ЛК систолна дисфункция (ІС), както и при всички останали случаи със STEMI (ІІаВ).

Интравенозни бета-блокери не бива да се прилагат при наличие на артериална хипотония или СН (ІІІВ), но могат да се обсъдят в ранните етапи на лечението при повишено АН и/или тахикардия и при липса на противопокания (ІІаВ).

Ползите от приложение на статини за вторична профилактика са отдавна доказани и неоспорими. В настоящото ръководство се набляга на ранното им използване и то във високи дози.

Липиден профил трябва да се проведе при всички пациенти със STEMI, възможно най-рано след представянето (ІС). Независимо от получените резултати, при всички болни със STEMI, при които липсват противопоказания или анамнеза за непоносимост, се препоръчва ранно иницииране (или продължаване) на терапия със статин във високи дози (ІА).

Контролно изследване на LDL (липопротеини с ниска плътност) холестерола е уместно след 4-6 седмици, като прицелните стойности за LDL-С в тази популация са </=1.8 mmol/l (ІІаС).

Рутинното използване на нитрати при STEMI няма доказани ползи и не се препоръчва. Този клас медикаменти може да е от полза при АХ или прояви на СН в острата фаза, при условие, че са изключени АХ и деснокамерен МИ.

Verapamil би могъл да се използва за вторична профилактика в случаите, когато има абсолютни противопоказания за приложение на бета-блокер и липсват прояви на СН (IІbB).

Показано е приложение на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) в рамките на първите 24 часа от изява на симптоматиката когато са налице белези на СН, ЛК систолна дисфункция, диабет тип 2 (ДТ2) или преден МИ (ІА). За всички останали пациенти със STEMI също трябва да се обсъди въвеждане на ACEi към терапията (ІІаА).

Ангиотензин-рецепторен блокер (ARB), за предпочитане valsartan, е алтернатива на ACEi при наличие на СН или ЛК систолна дисфункция и непоносимост към ACEi (IB).

При болни с фракция на изтласкване (ФИ) на ЛК </=40% и прояви на СН или ДТ2, при липса на бъбречна недостатъчност или хиперкалиемия, е показано приложението на алдостеронови антагонисти, като доказателствата в тази популация са конкретно за eplerenone (ІВ).

Изводите за клиничната практика:

- Грижата за пациент с STEMI започва от момента на ПМК

- ЕКГ трябва да се запише възможно най-рано с прицелно време на забавяне до 10 min

- ЕКГ мониториране възможно най-рано се препоръчва за всички болни със съмнение за STEMI

- Една от основните цели на доболничното лечение е да сведе до минимум времето до осъществяване на рРСІ

- Болничните центрове с възможност за рРСІ трябва да предоставят тази услуга на базата 24/7 и да са с готовност да осигурят рРСІ във възможно най-кратък период от време и в рамките на 60 min от първоначалното обаждане

- Всички болнични звена, които участват в грижата за пациенти със STEMI, трябва да записват и мониторират времената на забавяне

- Реперфузионна терапия трябва да се проведе при всички болни с начало на симптоматиката <12 часа и персистираща ST елевация или (предполагаемо) нов ЛББ

- Реперфузионна терапия (за предпочитане рРСІ) е показана при продължаваща исхемия, дори когато симптомите са от >12 часа или когато стенокардната болка и/или ЕКГ промените са били с интермитиращ характер

- рРСІ е препоръчваната реперфузионна стратегия, ако може да се проведе от опитен екип и в рамките на 120 min от ПМК

- При липса на противопоказания за продължителна двойна антиагрегантна терапия и вероятен добър комплайънс, използването на DES се препоръчва пред BMS

- Двойната антиагрегантна терапия трябва да включва ASA и ADP блокер: ticagrelor или prasugrel и само при липса на възможност или противопоказания като втори антиагрегант може да се включи clopidogrel

- За всички пациенти след фибринолиза се препоръчва трансфер до болница с възможност за РСІ, като оптималното време за СКАГ след успешна фибринолиза е от 3 до 24 часа

* Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множество рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, нерандомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

Използван източник:

1. Steg P., James S., Atar D. et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 2012; 33:2569-2619 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_AMI_STEMI.pdf