Периферна съдова болест диагноза и лечение



01/06/2013

Периферната съдова болест (ПСБ, известна още като периферна артериална болест - ПАБ, peripheral artery disease - PAD, или периферна артериална оклузивна болест - ПАОБ) е патологично състояние, изразяващо се в обструкция на артериите с изключение на коронарните и мозъчните съдове. Най-често засегнати са аорто-илиачният сегмент и артериите на долните крайници - хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК*).

Клинична картина и диагноза

Наличието на ХАНК се обективизира чрез определяне на стъпално-брахиалния индекс (ABI) като стойност </=0.9 е абнормална (това показва, че систолното налягане в a. tibialis е по-ниско от това в a. brachialis).

Този показател, чиято нормална стойност е от 1.0 до 1.4 (или това показва, че налягането в a. tibialis е равно или по-високо от това в a. brachialis), има 95% сензитивност за откриване на ангиографски значима съдова болест. Стойности на ABI от 0.91 до 0.99 се приемат за гранично абнормални.

ХАНК засяга около 20% от хората над 55 години или няколко десетки милиона души в Северна Америка и Европа. Половината от тези случаи са асимптомни. По-често се наблюдава в напреднала възраст, при дългогодишни пушачи и диабетици.

Около 1/5 от болните с ХАНК имат типична симптоматика: интермитентно клаудикацио (ИК) - болка в подбедриците при ходене, която предизвиква периодично накуцване, трофични изменения на кожата и кожните придатъци, трудно заздравяващи рани или гангрена. Други 1/3 имат атипични симптоми при физическо натоварване и в покой (крампи, мускулна слабост).

По-рядко първата клинична изява е критична исхемия (болка или изтръпване в покой, или появата на улцерация) - 0.25 до 0.45 на 1000 за година. Критичната исхемия се среща при 1% от хората на възраст над 60 години, като е по-честа при пациентите с диабет тип 2 (ДТ2).

Въпреки че ХАНК се характеризира с бавна прогресия и ниска честота на локални усложнения, нерядко при тези болни атеросклеротичният процес обхваща и другите съдови области (висок процент имат и каротидна стеноза, която се установява с ултразвуково изследване).

Засягането на коронарните съдове и мозъчното кръвообръщение е свързано с висока смъртност (25-30% за пет години) от миокарден инфаркт (МИ) и инсулт при симптомни пациенти с ХАНК.

Консервативна терапия

Консервативната терапия може значимо да забави прогресията и да облекчи симптоматиката, да намали тежестта и честотата на усложнения при пациенти с ХАНК в началните стадии (I, II)* на заболяването (1).

Преустановяването на тютюнопушенето е първостепенна мярка за облекчаване на симптомите (намаляване на болката, водеща до ИК). Има изразено дозозависимо отношение между пушенето и тежестта на исхемичната симптоматика.

При пациенти със стабилно ИК физическите упражнения могат значимо да удължат максимално изминаваното разстояние при ходене (maximum walking distance - MWD) и разстоянието без поява на болка (pain free walking distance - PFWD).

Ефективността на физическото кондициониране за подобряване на тези показатели е сравнима с тази на хирургичното лечение и е по-висока от тази на ангиопластиката и антитромботичната терапия (2).

Оптималната програма за удължаване на разстоянието при болни с ХАНК включва интермитентно ходене до границата на поява на болка за период от шест месеца. Макар да не е изяснен точният механизъм на действие, при пациенти, изпълнявали тази програма, се отчита повишаване на АBI, вероятно поради стимулиране на колатералното кръвообръщение.

Терапията със статин значимо понижава честотата на поява на ИК - 2.3% срещу 3.6% при прием на плацебо в 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) - рандомизирано проучване върху 4444 пациенти. Предполага се, че този благоприятен ефект се дължи на плейотропните свойства на статините.

Антихипертензивната терапия трябва да е внимателно подбрана при пациенти с ХАНК.

Приемът на бета блокери е свързан с намаление на PFWD, докато инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим имат благоприятен ефект върху физическия капацитет.

Дихидропиридиновите калциеви антагонисти (блокери на калциевите канали), като amlodipine и felodipine, са антихипертензивни медикаменти със селективно действие върху стените на кръвоносните съдове. Поради техния мощен периферен вазодилатативен ефект (артериоларни вазодилататори), те са подходящи за контрол на артериалното налягане при пациенти с ПАБ.

Доказана е ползата от антиагрегантната терапия при ХАНК, както по отношение на оклузивната периферна съдова болест, така и на сърдечно- и мозъчносъдовите усложнения. Ацетилсалициловата киселина (АSA) намира най-широко приложение, поради ниската си себестойност и доказан ефект - благоприятно съотношение цена/ефективност.

Според ревизираните през 2011 година указания на ACCF и AHA**, ASA (75-325 mg дневно) е подходяща антитромбоцитна терапия за понижаване на риска за МИ, инсулт или съдова смърт при пациенти със симптомна атеросклеротична ПАБ, включително с критична исхемия, проведена преди това реваскуларизация или ампутация (клас I, ниво В) (3).

Лечението с clopidogrel (75 mg дневно) може да бъде подходяща алтернатива на АSA при същата група пациенти поради неговия добър профил на ефективност и безопасност (клас I, ниво В) (3).

Антикоагулантната терапия няма доказан ефект с изключение на прилагането й при пациенти с инфраингвинален артериален байпас***.

Симптоматичното лечение на интермитентно клаудикацио, предизвикано от хронични оклузивни артериални заболявания на долните крайници, включва медикаменти с периферен артериален вазодилатативен ефект. С различна степен на ефективност се прилагат cilostazol, naftidrofuryl oxalate, pentoxifylline и простагландинoви аналози.

В различен етап на проучване са и редица терапии за подобряване на колатералното кръвообръщение (растежни фактори, стволови клетки).

През 2012 година в British Journal of Surgery бе публикуван мета-нализ (4), обхващащ 11 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания на ефективността от naftidrofuryl oxalate, cilostazol и pentoxifylline върху MWD и PFWD при болни с интермитентно клаудикацио.

Най-голямо увеличение на тези показатели спрямо плацебо се отчита при лечение с naftidrofuryl oxalate съответно с 60% за MWD и с 49% за PFWD. За cilostazol и pentoxifylline МWD се подобрява респективно с 25 и 11%, а PFWD - с 13 и 9%.

Naftidrofuryl повлиява патологичните съдовите процеси при ХАНК чрез два механизма: предизвиква инхибиция на серотониновата вазоконстрикция и на тромбоцитната агрегация чрез селективна блокада на съдовите и тромбоцитните 5-HT2 рецептори и стимулира клетъчния анаеробен метаболизъм, чрез което подобрява микроциркулацията и устойчивостта на тъканите в условия на хипоксия и исхемични нарушения.

Мета-анализ на седем рандомизирани проучвания с 1266 участници, публикуван също през миналата година в Cochrane Database (5), показа добра ефективност на naftidrofuryl при ИК. Средното подобрение на PFWD е с 37% по-голямо в сравнение с плацебо.

Инхибиторът на фосфодиастераза тип 3 сilostazol облекчава симптомите при ХАНК поради постиганите от него вазодилатация и тромбоцитна антиагрегация. Мета-анализ на осем рандомизирани контролирани проучвания при 2702 пациенти показа статистически значимо удължаване на MWD и на PFWD, което са способни да изминат болните (6).

Въпреки че няма доказателства за повишаване на честотата на сърдечни инциденти, сilostazol остава противопоказен при пациенти с ХАНК и съпътстваща сърдечна недостатъчност (СН).

Лечението с простагландинoви аналози (prostacyclin I2) води до вазодилатация, стимулира ангиогенезата, има противовъзпалителен ефект и инхибира тромбоцитната агрегация.

Мета-анализ на пет проучвания (7) при пациенти с критична исхемия на долните крайници (critical limb ischemia - CLI) показа значимо намаление на ампутациите при лекуваните с интравенозен prostacyclin I2. Тези резултати, обаче, не са потвърдени в проучвания с перорален простациклин (8).

Важно е случаите с критична исхемия на долните крайници да се разпознават и насочват за реваскуларизация на ранен етап. Характерните симптоми на исхемичното увреждане са: суха и бледа кожа, може да бъде ливидна и/или марморира, наблюдава се загуба на окосмяване и мускулна атрофия; крайникът е студен при палпация, с отслабени или липсващи пулсации на периферните артерии; често има трудно зарастващи рани особено в зоните на костни проминенции.

От неинвазивната диагностика се отчита АBI<=0.4 или систолно налягане на стъпалните артерии <=50 mmHg. Нарушени са показателите на кожна микроциркулация (намалена капилярна плътност </=20 mm2 и липсва реактивна хиперемия). Тези болни следва да се реферират за диагностична ангиография.

Реваскуларизацията - перкутанна, хиругична или хибридна, намалява честотата на последващи ампутации при пациенти с ХАНК. За спасяване на крайника е важно навременното и правилно третиране на раните. Мултидисциплинарният подход при тези болни е от съществено значение за контрола на болката, сърдечносъдовите рискови фактори и придружаващите заболявания.

Д-р Димитър СИМОВ

Сити Клиник, София

* I - латентен стадий - промени в съдовете могат да се открият при изследване, но пациентът няма никакви оплаквания

II - компенсиран стадий - появява се исхемична болка в крайника, която се провокира само при ходене и преминава след няколко минути почивка. Периферното артериално налягане е над 60 мм Hg.

III - декомпенсиран стадий - промените в съда са прогресирали и кръвотокът става недостатъчен дори и за ненатоварен с физически усилия крак. Появява се болка и в покой. Периферното артериално налягане е под 50 mm Hg.

IVА-стадий - следствие на хроничния недостиг на кръв, в най-периферните части на крайника (пръстите) се появяват малки трофични промени (опадане на косми, начупване на нокти, малки черни точки от некротична тъкан)

IV4Б-стадий - появяват се големи трофични промени - гангрена на цели пръсти или крайници.

** ACCF - American College of Cardiology Foundation

AHA - American Heart Association

*** infrainguinal artery bypass - хирургична реваскуларизация на съдовия регион под ингвиналния лигамент, т.е. от артерия феморалис комунис до стъпалните артерии.

Използвани източници:

1. Hankey G., Norman P., Eikelboom J. Medical treatment of peripheral arterial disease. JAMA. 2006;295(5):547-553 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=202271

2. Stewart K., Hiatt W., Regensteiner J. et al. Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002;3471941-1951 http://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra021135

3. Rooke T., Hirsch A., Misra S. et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline): A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011, 58(19): 2020-2045 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1146931

4. Stevens J., Simpson E., Harnan S. Systematic review of the efficacy of cilostazol, naftidrofuryl oxalate and pentoxifylline for the treatment of intermittent claudication. Br J Surg. 2012 Dec;99(12):1630-8 http://bjs.co.uk/details/article/3703281/Systematic-review-of-the-efficacy-of-cilostazol-naftidrofuryl-oxalate-and-pentox.html

5. De Backer T., Vander Stichele R., Lehert P., Van Bortel L. Naftidrofuryl for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD001368 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001368.pub4/abstract

6. Thompson P., Zimet R., Forbes W., Zhang P. Meta-analysis of results from eight randomized, placebo-controlled trials on the effect of cilostazol on patients with intermittent claudication. Am J Cardiol. 2002;901314-1319 http://ajconline.org/article/S0002-9149(02)02869-2/abstract

7. DormandyJ. Use of the prostacyclin analogue iloprost inthe treatment of patients with critical limb ischaemia. Therapie, 1991; 46: 319-322

8. The Oral Iloprost in Severe Leg Ischaemia Study Group: Two randomised and placebo-controlled studies of an oral prostacyclin analogue (iloprost) in severe leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 358-362 http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1078-5884/PIIS1078588400911754.pdf