Клиничен случай: Периоперативно поведение при пациент с гигантска ингвинална херния и тежка митрална регургитация



01/06/2013

Митралната регургитация (МР) е най-често срещаната клапна лезия. Следи от МР се срещат и при здрави хора. Честотата на сигнификантната (умерена и тежка) МР в общата популация е 1.7% и нараства с годините, достигайки до 9.3 % във възрастовата група над 75години (1, 2).

Симптоматичните пациенти с тежка МР имат висок риск за развитие на сърдечносъдови (СС) усложнения по време на несърдечни операции. Ето защо такива интервенции трябва да се предприемат само когато са наистина наложителни.

От друга страна, според Указанията на Европейското кардиологично дружество, сърдечна операция е индицирана при пациенти с тежкостепенна МР и левокамерна (ЛК) фракция на изтласкване (ФИ)>30% и теледиастолен размер на ЛК (ТДРЛК)<55 mm (3).

Когато пациентът се нуждае и от двата типа операции (сърдечна и несърдечна), често степенуването им по важност е голямо предизвикателство пред клинициста.

Представяме 52-годишен мъж висок 170 cm, тежък 75 kg (BMI 26 kg/m2), който постъпи в Хирургично отделение на НМТБ по повод на гигантска, не-репонабилна ингвинална херния (10/10 cm).

Пациентът имаше анамнеза за хипертония (лекувана с АСЕ инхибитори) и „шум на сърцето”, но не е бил изследван ехокардиографски. Той не помнеше да е преболедувал от ревматизъм, но съобщи за чести ангини в миналото.

Преди около една година започнал да чувства задух при умерени физически усилия. По време на хоспитализацията беше установен холосистоличен шум 4/6 с пунктум максимум на сърдечния връх и пропагация към аксилата.

Рутинните лабораторни изследвания не показаха съществени отклонения от нормата. Анестезиологичната предопретивна оценка беше ASA class III*. Пациентът беше насочен за консултация с кардиолог.

ЕКГ показа данни за левокамерно обременяване Трансторакалната ехокардиография (ЕхоКГ) установи органични промени на митралната клапа с данни за пролапс на задното митрално платно и високостепенна МР -ІІІ+- с вена контракта 7.7 mm и регургитационен джет, заемащ повече от 40% от площта на лявото предсърдие.

ФИ беше 58%, а ТДРЛК - 38 mm. Като допълнителна находка бяха установени лекостепенна аортна стеноза (максимален градиент 24 mmНg) и инсуфициенция І+, както и лекостепенна трикуспидална регургитация с индиректни данни за леко повишено налягане в а. пулмоналис (36 mmНg).

Пациентите с тежка или симптоматична МР трябва да бъдат внимателно оценени и терапията им да бъде прецизирана преди не-сърдечна операция. В идеалния случай, пациентите, подходящи за митрална клапна реконструкция, протезиране или перкутанна валвулопластика, трябва да преминат през някоя от тези процедури преди планова не-сърдечна хирургия (1, 4, 5).

Операциите на ингвинална херния са с малък допълнителен СС риск, но когато става дума за гигантски, не-репонабилни херниии е необходима и интраперитонеална експлорация и СС рискът става умерен.

В нашия случай, след дискусия, включваща коремен хирург, анестезиолог и кардиолог, се взе решение да се премине към херниотомия поради високия риск за инкарцерация, както и поради рисковете на евентуалната трайна антикоагулация след сърдечна операция.

Извършена бе отворена операция (под антибиотична профилактика) по метода на Lichtenstein със спинална анестезия (интратекално приложение на 20 mg levobupivacaine с ниво на сензорния блок Т10-11 и мониториране на ЕКГ, неинвазивно измерване на артериалното налягане, кислородната сатурация и дихателната честота.

При пациентите с тежка МР, интраоперативните промени в хемодинамиката и флуидния баланс трябва да се мониторират много внимателно. Резките спадове на ударния обем (УО) могат да се третират успешно със смесени alpha и beta агонисти, като ephedrine, тъй като чистите alpha-агонисти могат да предизвикат рефлекторно спадане на пулсовата честота, увеличавайки по този начин обема на регургитацията (1, 6, 7).

По време на операцията, при нашия пациент се получи кратък епизод на хипотония и задух, успешно повлиян с болусно приложение на ефедрин до 30 mg.

Ранният постоперативен период е високорисков за случаите с тежка МР. Често възникват белодробен оток, дихателна недостатъчност и аритмии (8). При нашия пациент този период беше безпроблемен и той бе изписан и насочен към кардиохирургичен център.

Подлежащите СС заболявания водят до сигнификантно повишаване на периоперативната болестност и смъртност. Ето защо предоперативната оценка на пациентите е особено важна. Тя определя неотложността и обема на операцията, вида на анестезията и мониторираните показатели (4).

Тежката МР е предпоставка за множество нежелани усложнения. Затова ролята на прецизната предоперативна ехокардиографска оценка е много голяма, а познанията за хемодинамиката и патофизиологията на тази клапна лезия - задължителни.

Такива пациенти се нуждаят от прецизна стратификация на риска, точна преценка на показанията за не-сърдечна операция и внимателно интра- и постоперативно мониториране.

Тъй като популацията в развитите страни продължава да застарява, трябва да сме подготвени за все по-чести срещи с такива пациенти за предоперативни и периоперативни консултации (1). Индивидуализиран и мултидисциплинарен подход е необходим, за подобряване на прогнозата и преживяемостта при тези болни (9, 10).

Доц. д-р Иван Груев д.м.

Доц. д-р Димитър Тонев д.м.

Доц. д-р Цанко Цанков д.м.

Национална многопрофилна транспортна болница Цар Борис ІІІ, София

* Класификационната система на American Society of Anesthesiologists (ASA), въведена през 1963 година, включва пет класа за предоперативна оценка на физикалното състояние на пациента, като шестата степен е въведена по-късно. Според тази система, пациентът попада в клас ІІІ - тежко системно заболяване

Използвани източници:

1. Frogel J., Galusca D., Anesthetic considerations for patients with advanced valvular heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology Clin. 2010; 28: 67-85

2. Nkomo V., Gardin J., Skelton T. et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet. 2006; 368: 1005-1011

3. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2012; 33: 2451-2496

4. Fleisher L., Beckman J., Kenneth A. et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: e159-242

5. Enriquez-Sarano M., Akins C., Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet. 2009; 373: 1382-94

6. Carabello B. The current therapy for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2009; 52:319-26

7. Mayer J., Boldt J., Poland R. et al. Continuous arterial pressure waveform based cardiac output using the FloTrac/Vigileo: a review and meta analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009; 23: 401-6

8. Lai H., Lee W., Wang K. et al. Mitral regurgitation complicates postoperative outcome of noncardiac surgery. Am Heart J. 2007; 153: 712-7

9. Priebe H-J. Preoperative cardiac management of the patient for non-cardiac surgery: an individualized and evidence-based approach. Br J Anaesth. 2011; 107(1): 83-96

10. Biccard B., Rodseth R. Utility of clinical risk predictors for perioperative cardiovascular risk prediction. Br J Anaesth 2011; 107 (2): 133-43