Какво ново в областта на сърдечната недостатъчност през 2012



01/06/2013

През 2012 година натрупаните до момента данни в областта на диагностиката и лечението на сърдечната недостатъчност (СН) бяха обобщени от Европейското кардиологично дружество (ESC) в ръководство за поведение при остра и хронична СН, публикувано в списание European Heart Journal (1).

Освен това на Европейския кардиологичен конгрес и научните сесии на Американската сърдечна асоциация (AHA) бяха представени резултати от други ключови проучвания за СН, фокусирани върху две от областите с най-много непосрещнати нужди по отношение на терапията - острата СН и СН при запазена фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера (ЛК) (2).

Ръководство на Европейското кардиологично дружество

Версията на насоките за поведение при остра и хронична СН от 2012 година на ESC включва резултатите от 19 нови и големи рандомизирани клинични проучвания, публикувани след предишната версия на ръководството от 2008 година.

При пациентите със СН при потисната систолна функция на ЛК, където доказателствата от клинични проучвания са най-много и най-убедителни, се затвърждава ролята на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) и на бета-блокерите (ВВ). Лечение с тези класове медикаменти трябва да се започне колкото може по-скоро след поставянето на посочената диагноза.

Две ключови рандомизирани проучвания CONSENSUS* и SOLVD-Treatment* сравняват enalapril спрямо плацебо при 2800 участници с лека до тежка СН. И двете проучвания демонстрират, че лечението с ACEi намалява смъртността.

В последствие ползата от ACEi е доказана и при асимпомна ЛК систолна дисфункция, както и при болни след миокарден инфаркт (МИ) с наличие на СН или асимптомна ЛК систолна дисфункция.

Според настоящото ръководство добавянето на ACEi към ВВ се препоръчва във всички случаи с ФИ</=40% с оглед намаляване на риска за хоспитализация по повод СН и смъртността (IA**).

АСЕi понякога причиняват влошаване на бъбречната функция, хиперкалиемия, симптоматична хипотония, кашлица и рядко - ангиоедем. АСЕi трябва да се използват само при пациенти със сравнително съхранена бъбречна функция (креатинин 30 ml/min/1,73 m2) и нормално ниво на серумен калий.

Три ключови проучвания с ВВ (CIBIS ІІ* с bisoprolol, COPERNICUS* с carvedilol и MERIT-HF* с metoprolol) показват приблизително 34% намаление на смъртността, редукция на хоспитализациите с 28-36% и облекчаване на симптоматиката. SENIORS* доказва ползите от nebivolol при възрастни пациенти (над 70 години) със СН.

ВВ, в допълнение към ACEi, трябва да бъдат включвани при всички болни с ФИ </=40% с цел намаляване на риска за хоспитализация по повод СН и подобряване на преживяемостта (IA).

Терапия с ВВ трябва да се започва при стабилни случаи и с повишено внимание при наличие на скорошен епизод на декомпенсация. Доказано е, че продължаването на лечението с ВВ по време на епизод на декомпенсация е безопасно, но може да се наложи редуциране на дозата. Терапията се спира временно при наличие на шок или на тежка хипоперфузия.

Освен „утвърждаване на старите истини” в препоръките за поведение при СН има и някои промени. Така например на минералкортикоидните (алдостеронови) антагонисти (ARA) се отдава по-голямо значение - spironolactone и eplerenone са индицирани при всички болни с персиситираща симптоматиката и ФИ под 35%, въпреки лечението с ACEi и ВВ, с цел намаляване на риска за хоспитализация по повод СН и подобряване на преживяемостта (IA).

Отразена е и новата индикация за инхибитора на синусовия възел ivabradine. На базата на резултатите от проучването SHIFT* ivabradine трябва да се обсъжда с оглед редуциране на риска за хоспитализация по повод СН при пациенти в синусов ритъм и ФИ70 удара/минута и персистиращи симптоми въпреки лечението с оптимална доза ACEi (или ангиотензин-рецепторен блокер - ARB) и ARA (или ARB) (IIaB).

Разширява се ролята на сърдечната ресинхронизираща терапия (CRT). Доказателства от проучванията RAFT* и MADIT-CRT* довеждат до препоръка за употреба на CRT (за предпочитане в комбинация с ICD - CRT-D) при по-малко симптомни пациенти (NYHA II ФК) в синусов ритъм, с персистиращо понижение на ФИ130 ms с морфология на ляв бедрен блок (ЛББ) (IA) или при продължителност на QRS комплекса =/>150 ms, независимо от морфологията му (IIаA).

Доказателствата за полза от приложението на CRT в две често срещани съпътстващи СН състояния (предсърдно мъждене и конвенционална индикация за кардиостимулатор) не са така сигурни.

На базата на нова информация, достъпна след анализ на резултатите от проучването STICH*, хирургична реваскуларизация се препоръчва с индикация клас ІВ при болни със стенокардия и дву- или триклонова коронарна болест, ФИ </=35% и очаквана продължителност на живота в добър ФК поне една година.

Това, което новото ръководство за поведение при СН не препоръчва, е употребата на антикоагуланти без да има допълнителни индикации за антикоагулантна терапия (например предсърдно мъждене или механична клапна протеза). Подчертава се и липсата на убедителни доказателства за полза от промените в начина на живот, които лекарите изискват от своите пациенти, като например ограничение в приема на сол (натрий).

По-нови проучвания в областта на СН (след публикуване на насоките за поведение при СН)

Мета-анализ, публикуван в списание American Journal of Cardiology, показа че carvedilol намалява сигнификантно общата смъртност при систолна СН и при остър миокарден инфаркт (ОМИ), в сравнение със селективните бета-1 блокери (1).

Авторите са извършили мета-анализ на рандомизирани и контролирани проучвания с общо 5207 участници, при които директно са сравнени ефектите на atenolol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol или carvedilol по отношение на честотата на сърдечносъдовите събития, повторна хоспитализация и смъртност при ОМИ или систолна СН. Най-голямото изследване, включено в анализа, е COMET (n=3 029), което сравнява carvedilol с metoprolol при болни със СН.

След 12-месечно проследяване е доказано, че в сравнение със селективните бета-1 блокери, carvedilol намалява сигнификантно общата смъртност при СН (р=0.0006), но не и честотата на рехоспитализации по повод СН (осем проучвания с 4563 пациенти). В три изследвания при ОМИ (n=644), приложението на медикамента е било свързано с намаление на общата смъртност (с 45%, р=0.03), но без да намалява честотата на не-фатален МИ (р=0.16).

В рамките на Европейския кардиологичен конгрес през 2012 година в Мюнхен, Германия бяха съобщени резултатите от две проучвания в областта на СН при запазена ФИ - PARAMOUNT* и ALDO-DHF*.

PARAMOUNT представлява проучване във втора фаза, което сравнява ангиотензин-рецепторния и неприлизинов инхибитор (ARNI) LCZ696 спрямо valsartan при 301 участници със СН при ФИ >45% и повишени нива на натриуретичния пептид (NT-pro-BNP). Характерно качество на LCZ696 е, че едновременно с инхибирането на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) медикаментът увеличава също така концентрацията на едногенните натриуретични пептиди.

В това проучване се установява, че LCZ696 води до подобрение във ФК, понижение на концентрацията на NT-pro-BNP и намаление на размерите и обема на лявото предсърдие в сравнение с valsartan в рамките на 36-седмично лечение.

Резултатите от ALDO-HF не са чак толкова положителни. В проучването са рандомизирани 422 участници със СН, ФИ =/>50% и обективни данни за диастолна дисфункция от изследване с тъканен Доплер на spironolactone 25 mg дневно или на плацебо. Проследяването е една година.

Показателите за ЛК диастолна функция показват подобрение на фона на лечение със spironolactonе в сравнение с плацебо, индексът на ЛК маса също намалява съществено, както и концентрацията на NT-pro-BNP на края на първата година. Максималната кислородна консумация не се различава съществено между двете групи, също така и смъртността и честотата на хоспитализациите.

По време на научните сесии на Американската сърдечна асоциация през 2012 в Лос Анджелис, САЩ се представиха резултатите от две нови проучвания в областта на острата СН.

RELAX-AHF* оценява ефектите на рекомбинантната форма на хормона на бременността relaxin - serelaxin спрямо плацебо при 1160 участници с остра СН и систолно артериално налягане >125 mmHg. Serelaxin се прилага като 48-часова инфузия в рамките на 16 часа от представянето.

Приложението на рекомбинантния хормон е свързано с подобрение на задуха, оценен по визуална аналогова скала, спрямо плацебо, но сърдечносъдовата смъртност и честотата на повторните хоспитализации до 60-ти ден от проследяването не се повлияват съществено.

Освен това serelaxin подобрява симптомите и белезите на СН, намалява процента на пациенти с влошаване на проявите на СН, редуцира болничния престой и понижава концентрациите на NT-pro-BNP, креатинин и тропонин. Интересен факт е, че общата и сърдечносъдовата смъртност намаляват с 37% до края на шестия месец от проследяването след приложение на serelaxin.

CARESS-HF е проучване за ролята на ултрафилтрацията при острата СН. В него са рандомизирани 188 болни с остра декомпенсирала СН и влошаване на бъбречната функция на титрирана фармакологична терапия или на ултрафилтрация.

Редукцията на телесно тегло в двете изследвани групи е сходна. На фона на ултрафилтрацията, обаче, е наблюдавано значително влошаване на бъбречната функция. Смъртността и честотата на хоспитализациите не се различават в двете рамена на проучването, но сериозни странични ефекти се описват по-често в групата с ултрафилтрация.

С тези резултати CARESS-HF показва, че ултрафилтрацията няма роля в лечението на острата СН при пациенти, които отговарят на диуретична терапия. Дали този метод на лечение ще намери приложение при болните без отговор на диуретици, ще стане ясно след провеждане на повече рандомизирани клинични проучвания в тази област.

Д-р Яна СИМОВА, д.м.

Национална кардиологична болница

* Акроними на клинични проучвания:

CONSENSUS - Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study

SOLVD - Studies of Left Ventricular Dysfunction

CIBIS II - Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study

COPERNICUS - Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival

MERIT-HF - Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure

SENIORS - Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure

SHIFT - Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine trial

RAFT - Resynchronization/Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial

MADIT-II - Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial

STICH - Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure

COMET - Carvedilol Or Metoprolol European Trial

PARAMOUNT - Prospective Comparison of ARNI with ARB on Management of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

Aldo-DHF - Aldosterone Receptor Blockade in Diastolic Heart Failure

RELAX-AHF - Efficacy and Safety of Relaxin for the Treatment of Acute Heart Failure

CARRESS-HF - Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure

** Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, неарндомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

Използвани източници:

1. McMurray J., Adamopoulos S., Anker S. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012; 33(14):1787-847 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-Acute%20and%20Chronic-HF-FT.pdf

2. McDonagh Т. The year in cardiology 2012: Heart Failure Eur Heart J. 2013; 34(7):499-502 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/7/499

3. DiNicolantonio J., Lavie C., Fares H. et al. Meta-analysis of carvedilol versus beta 1 selective beta-blockers (atenolol, bisoprolol, metoprolol, and nebivolol). American Journal of Cardiology 2013; 111 (5): 765-769 www.ajconline.org/article/S0002-9149(12)02464-2/fulltext