ЕндоПротезиране на аневризми и дисекации на абдоминалната и торакалната аорта



01/06/2013

Заболяванията на аортата са все по-голям дял от сърдечносъдовата патология, поради застаряването на населението в индустриалните държави и усъвършенстването на образните методи, позволяващи навременното им диагностициране.

Съществува широко разграничение между аневризмите на гръдната аорта и аневризмите на абдоминалната аорта по отношение на прогнозата, и най-вече по отношение на терапията. И в двете анатомични области съвременните ендоваскуларни методи се прилагат успешно и са утвърден стандарт редом с откритата хирургия и медикаментозното лечение.

Аневризми на торакалната аорта

Аневризмите на торакалната аорта, в сравнение с тези на коремната, са с много по-комплексна патология, която се причинява от разнообразни рискови и генетични фактори и се влияе от множество метаболитни и морфологични състояния. Те са по-рядко срещани, но това е защото в голяма степен остават недиагностицирани.

В репрезентативна извадка от университетски болници в САЩ за периода 2002-2007 година (2) честотата на торакалните аневризми е била 259% от всички дехоспитализации с болести на аортата (35 064 от общо 135 275 случая). Дисекации в тази група е имало при около 1/3 от случаите.

Ендоваскуларното лечение на аневризмите на десцендентната торакална аорта е стандарт в лечението. Методът се прилага успешно и за лечението на аортни дисекации, травматични транссекции, интрамурални хематоми и пенетриращи язви.

Американските мултидисциплинарни указания за диагностика и лечение на пациенти с болести на торакалната аорта от 2010 година (2) препоръчват имплантирането на стент-графт при сакциформени аневризми на десцендентната торакална аорта с дегенеративна или травматична генеза, чийто диаметър надвишава 5.5 cm, както и при постоперативни псевдоаневризми (клас на препоръка А, ниво на доказателственост Б), въпреки, че в последно време се докладват все по-добри резултати от имплантиране на разклонени стент-графтове и при такива комплицирани случаи.

Хирургията влиза в съображение при комплексни аневризми на торакоабдоминалната аорта, при които има ограничена възможност за ендоваскуларно лечение и диаметърът на аортата надвишава 6 cm (по-малко при съединителнотъканни дефекти, като синдромите на Marfan и Loeys-Dietz) (А, С).

При торакоабдоминални аневризми и исхемия на периферни органи или сигнификантна стеноза на висцерални артерии, се препоръчват допълнителни реваскуларизационни процедури (А, Б).

Потенциалните преимущества на ендоваскуларното лечение спрямо хирургията при аневризмите на торакалната аорта включват липсата на торакотомия, нужда от екстракорпорално кръвообръщение и клампаж на аортата.

Освен това, при този метод вътреболничната честота на усложнения е по-ниска, а болничният престой е по-кратък.

Ендоваскуларното лечение може да е от особена полза при пациенти, които са лоши кандидати за хирургия (със значима коморбидност и в напреднала възраст).

И двата метода - хирургия и ендоваскуларна терапия, имат висок риск за усложнения, включително исхемична увреда на гръбначния мозък. До момента липсват данни, които еднозначно да докажат по-ниска честота на исхемична гръбначномозъчна увреда при ендоваскуларното лечение спрямо хирургичното. Няма и сигурни данни за по-ниска себестойност на ендоваскуларната процедура.

Но има и пациенти, които не са подходящи за ендоваскуларно лечение. Липсата на подходящи landing zones (сегменти от аортата в съседство на аневризмалния участък), от здрава аорта над и под аневризмата е противопоказание.

Контраиндикация е и голяма ширина на аортата в landing zones - ако надвишава размера на най-големия ендоваскуларен графт (обичайно графтът трябва да надвишава диаметъра на аортата в landing zones с 10-15%).

Друго противопоказание е липсата на подходящ съдов достъп. Тежката аортна атеросклероза и вътресъдови тромби са относителни противопоказания, поради риск за емболизъм при манипулацията на водачи и катетри.

Аневризми на абдоминалната аорта

Аневризмите на абдоминалната аорта (ААА) са водеща причина за смърт в световен мащаб, като данните за САЩ показват засягане на 5-7% от населението над 60 години (1).

Интервенция по повод ААА се препоръчва когато:

- диаметърът достигне 5.5 cm или надхвърли 2.5 пъти нормалния размер на аортата

- налице e нарастване на размера на аневризмата с над 1 cm за година

При руптура или симптоматична аневризма, интервенцията е наложителна съответно в спешен или неотложен порядък. Множество фактори са от значение при избора на подходящо терапевтично поведение при ААА: открита операция, ендоваскуларно лечение или консервативно поведение.

Към тези условия се добавят и: анатомия на аортата и илиачните артерии, коморбидност и общо състояние на болния, достъпност на образните изследвания за задължителното проследяване, опит на интервенционалния екип...

С най-голямо значение е разположението на аневризмалния сак спрямо устията на реналните артерии. Подходящи за имплантиране на стент-графт са само инфраренални аневризми, при които проксималната шийка е разположена най-малко на 15 mm от по-ниската бъбречна артерия - разстояние, което да послужи за проксимална landing зона на ендопротезата (3).

Повечето съвременни абдоминални ендопротези са поликомпонентни метални стентове с много голяма радиална сила, покрити с непропусклива изкуствена тъкан. Отделните им компоненти могат да бъдат комбинирани спрямо индивидуалната анатомия на пациента. Някои от системите предлагат възможност за частична репозиция.

Основен недостатък на покритите (стент-графт) ендопротези е, че не могат да се имплантират на ниво на висцералните съдове при торако-абдоминални аневризми или при аневризми, обхващащи реналните артерии.

Постижение в ендоваскуларното лечение е разработката на нови multilayer (многослойни) стентове, при които и след покриване на висцералните артерии, последните остават проходими, а в същото време успяват ефикасно да централизират кръвотока и да изолират аневризмата.

В България съвременно ендоваскуларно лечение на болестите на аортата се практикува рутинно от 2003 година. Важно е да се отбележи, че в последните шест години нямаме нито едно голямо усложнение.

в City Clinic в София до момента са имплантирани успешно 10 мултилеър стента Cardiatis - при петима пациенти, от които при двама на торакоабдоминалната аорта и при трима на абдоминалната аорта, с много добър процедурен и в последствие клиничен резултат.

Представеният анализ показва, че ендоваскуларното лечение на болестите на аортата е равностойна алтернатива на откритата хирургия, като за някои състояния - аневризмите на десцендентната торакална аорта и инфрареналните абдоминални аневризми - то е и утвърдено лечение за първи избор, което вече е и рутинно достъпно за пациентите в България, които се нуждаят от него.

доц. д-р Иво Петров, д.м.

д-р Христо Димитров

д-р Зоран Станков

City Clinic, София

www.cityclinic.bg/wp/cardiology

Използвани източници:

1. Gillum R. Epidemiology of aortic aneurysm in the United States. J Clin Epidemiol 1995; 48:1289-1298 www.jclinepi.com/article/0895-4356(95)00045-3/abstract

2. Hiratzka L., Bakris G., Beckman J. Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. Circulation. 2010;121(13):e266-369 http://circ.ahajournals.org/content/121/13/1544.full.pdf

3. Walker T. et al. Clinical practice guidelines for endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Interv Radiol, 2010 www.jvir.org/article/S1051-0443(10)00761-X/abstract