Нови препоръки за лечение на стабилна исхемична болест на сърцето



01/02/2013

Актуализираните американски препоръки за лечение на стабилна исхемична болест на сърцето (ИБС) поставят акцента върху индивидуалния подход в диагностиката и лечението на всеки пациент (1).

Публикуваните през 2012 в Journal of American College of Cardiology (JACC) препоръки са резултат от съвместната работа на специалисти от седем организации (АCCF, AHA, ACP, AATS, PCNA, SCAI, STS)*. Новият подход в лечението на ИБС включва на първо място активното и информирано участие на болния във вземането на решения за диагностиката и лечебните интервенции.

Епидемиологичната значимост на ИБС остава висока - за САЩ един от всеки трима възрастни (около 81 милиона души) има някаква форма на сърдечносъдово заболяване. Над 17 милиона са с ИБС и почти 10 милиона са с прояви на ангина пекторис (АП). При хората между 60 и 79 честотата на коронарна болест (КБ) е 25% за мъжете и 16% за жените, а над 80 години - съответно 37 и 23%.

Въпреки постоянно подобряващата се преживяемост на болните с ИБС, през 2010 в САЩ смъртните случаи от това заболяване са около 380 000 или 113 души на 100 000. ИБС е на първо място като причина за смъртност - 27% от общата смъртност в САЩ, като за сравнение смъртността от злокачествени заболявания е 22%.

ИБС в голяма степен води до инвалидизация, въпреки съвременното лечение. Според резултатите от проучването BARI* 30% от болните не се връщат към работа след коронарна реваскуларизация, а 15 до 20% оценяват здравословното си състояние като незадоволително и лошо.

При около 50% от болните първи симптом на ИБС е АП. При жените честотата на поява на АП се покачва постепенно с възрастта, докато при мъжете пикът е между 55 и 65-годишна възраст, след което се отбелязва понижаване.

Диагноза на стабилната ИБС

За диагностиката на стабилната форма на ИБС има 28 актуализирани препоръки.

На първо място се поставят анамнестичната информация и физикалният преглед за оценка на вероятността за ИБС (IC**). При първи епизод на АП следва да се разграничи стабилна ангина пекторис (САП) от нестабилна ангина (НАП - с три подкатегории според риска) (IC).

В обсъждане между пациента с прояви на АП и клинициста следва да се избере видът на по-нататъшните изследвания, като болният трябва да е информиран за ползите и възможните рискове, както и за цената на съответните тестове. Електрокардиография (ЕКГ) в покой се препоръчва за всички пациенти, които нямат ясна несърдечна причина за гръдна болка (IB).

С широко приложение при диагностиката на ИБС са функционалните неинвазивни тестове: ЕКГ с натоварване, стрес ехокардиография, радионуклидни изследвания - SPECT (single-photon emission computed tomography), PET (positron emission tomography) и магнитно резонансно изобразяване на сърцето (cardiovascular magnetic resonance imaging - CMRI).

Препоръчително е функционални тестове да се правят при симптоматични пациенти с вероятност за ИБС >5%. При по-нисък риск е висока честотата на фалшиво позитивните резултати.

Стандартният ЕКГ стрес тест е първоначално диагностично средство при болните, които имат интерпретируема ЕКГ (без вътрекамерни нарушения в проводимостта, преждевременно възбуждане, прием на digoxin, изходно значително изменение в ST сегмента) и могат да достигнат максимално физическо натоварване (IA).

Болните с умерен до висок риск за ИБС, при които ЕКГ е неинформативна, както и при тези с невъзможност за натоварване (например поради заболявания на опорнодвигателния апарат), се препоръчва медикаментозна стрес ехокардиография или радионуклиден стрес тест (IB). Повторение на функционалните изследвания не се препоръчва, освен в случаите на промяна в клиничния статус (III).

За неинвазивна оценка на коронарната анатомия се използва компютърно томографската коронарна ангиография (ССТА). CCTA има висока чувствителност (93-97%) и специфичност (80-90%) за установяване на обструктивна коронарна болест. Точността на изследването се повлиява от качеството на образа, степента на коронарна калциноза и високия индекс на телесна маса (BMI).

Основното предимство на CCTA пред функционалните неинвазивни изследвания е високата негативно-предсказваща стойност на изследването за обструктивна коронарна болест.

Препоръчително е данните от CCTA да се интерпретират заедно с тези от проведени функционални изследвания, тъй като не всяка обструктивна коронарна лезия води до исхемия, а от друга страна миокардна исхемия може да е налице и без значима стеноза на епикарден съд.

CCTA позволява калкулирането на индекс на коронарна калциноза (CAC score). Въпреки че някои изследователи използват CAC score за оценка на риска при асимптомни хора, според нови данни, честотата на фалшиво негативните резултати е висока, особено при млади пациенти с обструктивна КБ, но с плаки недостигнали стадий на калцификация.

При пациенти с известна ИБС или предходен миокарден инфаркт (МИ) се препоръчва доплер ехокардиография в покой за оценка на левокамерната систолна и диастолна функция (ЛКФ) и за установяване на увреждания на миокарда, сърдечните клапи и перикарда (IB).

Изследването е от полза и при асимптомни пациенти с висок риск за ИБС (диабет, артериална хипертония) и абнормна ЕКГ (IIbC). Радионуклидното изследване е приложимо за оценка на ЛКФ при болни с преживян МИ, когато няма данни за сърдечна недостатъчност или за клапна увреда (IIbC).

Изследванията за оценка на ЛКФ не са препоръчани при пациенти с нормална ЕКГ, без история за МИ или симптоми на сърдечна недостатъчност (III). Също не се налага рутинно годишно провеждане на тези изследвания при пациенти, които нямат промяна в клиничния стaтус (III).

Въпреки нарастващите възможности на неинвазивната диагностика на КБ, селективната коронарна ангиография (СКАГ) остава ,,златен стандарт``, защото дава точна оценка за наличието и степента на коронарното заболяване и позволява планиране на перкутанна или хирургична реваскуларизация.

За провеждането на СКАГ, като първо диагностично изследване, са показани пациентите с ИБС, изявила се клинично със сърдечен арест или животозастрашаваща камерна аритмия (IB), както и тези с известна ИБС и клиничен ход на задълбочаваща се СН (IB).

След позитивен резултат за ИБС от неинвазивните функционални тестове се препоръчва СКАГ, когато ползата е по-голяма от риска от процедурата (IC).

Препоръките са за провеждане на СКАГ при пациенти с потисната ЛКФ (<50%), непълна/неадекватна информация от неинвазивните тестове (или когато тестовете с натоварване са противопоказани), както и при тези с влошено качество на живота поради ангина, нормална ЛКФ и интермедиерен риск от неинвазивните изследвания (IIaC).

Не се препоръчва СКАГ при болни, отказващи или контраиндицирани за реваскуларизация (IIIB); тези със запазена ЛКФ (>50%) и нисък риск от неинвазивните изследвания (IIIB); пациенти с нисък риск, съгласно клиничните критерии, и непровели неинвазивни функционални тестове (IIIB), както и при асимптомни случаи без данни за исхемия от функционални изследвания (IIIC).

Лечение на стабилната ИБС

В документа има 48 препоръки за терапевтичното поведение при ИБС. Целта на терапията при стабилна ИБС е да се намали вероятността за смърт от това заболяване като същевременно се подобри здравословното състояние и функционалността.

Първоначалните препоръчани мерки са фокусирани върху пациента и са насочени към модифициране на вредните фактори:

- диета и понижаване на теглото, редовна физическа активност

- спиране на тютюнопушенето

- всекидневен прием на ацетилсалицилова киселина (ASA) - 75 до 162 mg

- умерена доза статин

- антихипертензивна терапия с целеви стойности на артериалното налягане <140/90 mm Hg

- контрол на кръвната глюкоза (при диабет)

Препоръките са за максимално прилагане на консервативните терапевтични възможности преди обсъждане на перкутанна интервенция (PCI, ПТКА) или хирургия (CABG, AKБ), дори при пациенти с доказана исхемия.

За контролиране на липидния статус на първо място са мерките за промяна на начина на живот - всекидневна физическа активност и редукция на теглото (IB). Препоръчва се диета с намален прием на наситени мазнини (<7% от калорийния прием) и на транс мастни киселини (<1% от калорийния прием) и подържане на холестерола под 5.2 mmol/l (IB).

При липса на контраиндикации се препоръчва умерена или висока доза статин (IA). При тези, които не толерират лечението със статини, може да се провежда терапия със секвестранти на жлъчните киселини и/или ниацин (IIaB).

Артериалната хипертония (АХ) е важен независим рисков фактор за сърдечносъдови инциденти (ССИ). Лечението на АХ започва с общите мерки, отнасящи се до начина на живот и хранене - увеличаване на физическата активност, намаляване на приема на алкохол и на сол, увеличена консумация на пресни плодове и зеленчуци и на нискомаслени храни (IB).

При пациенти с ИБС и стойности на АН над 140/90 mmHg трябва да се започне антихипертензивна терапия след или като допълнение на диетичните мерки (IA). Специфичната антихипертензивна терапия може да включва ACE инхибитор и/или бета-блокер, тиазиден диуретик, калциев антагонист. Тя трябва да се съобрази с индивидуалните характеристики на пациента.

При диабетици с ИБС контролът на хипергликемията е от съществено значение за ограничаване на прогресията на сърдечносъдовото заболяване (ССЗ) и избягването на инциденти. При тези с диабет тип 2 (ДТ2) с малка давност и с очаквана голяма продължителност на живота, нивата на гликирания хемоглобин (HbA1c) следва да се поддържат под 7% (IIaB).

Целеви стойности на HbA1c между 7 и 9% са уместни при по-възрастни пациенти, с история за хипогликемии и наличие на микроваскуларни и макроваскуларни усложнения (IIbC). За постигане на таргетните нива се препоръчва започване на фармакотерапия (IIbA). При ИБС е противопоказано лечението с rosiglitazone (IIIC) - (този медикамент бе спрян от употреба в ЕС).

За болните с ИБС е препоръчително да правят всекидневни физически аеробни упражнения (30-60 минути). Също се препоръчва увеличаване на физичеката активност във всекидневието - ходене пеша, работа в градината или в дома... (IB). За пациентите с повишен риск се препоръчва сърдечна рехабилитация (IA).

Телесното тегло и обиколката на талията трябва да се измерват при всеки клиничен преглед и лекарят трябва да окуражава редукция на теглото за подържане на стойности за BMI 18.5-24.9 kg/m2 и обиколка на талията до 102 cm (мъже) и 88 cm (жени) (IB). Първоначалната цел е намаляване на теглото с 5-10% (IC).

Прекратяване на тютюнопушенето и избягване на пасивното излагане на цигарен дим е препоръчително за всички болни с ИБС. Уместни са специални програми, психологична и фармакологична помощ, както и постепенното отказване (IB). Препоръчва се и избягване на излагането на замърсен въздух (смог) (IIaB).

В случаите, когато алкохолната консумация не е противопоказана (бременност, алкохолна зависимост, чернодробни заболявания), е добре да се разреши умерен прием на алкохол (една алкохолна единица дневно при жените и една до две алкохолни единици дневно при мъже, като една алкохолна единица се равнява на 120 ml вино, 330 ml бира или 30 ml концентрат) (IIbC).

Въпреки че рандомизирани проучвания при болни с ИБС показват по-добра преживяемост на тези, които пият алкохол, не следва да се окуражава започване на алкохолна консумация при въздържателите.

Депресията често съпътства ИБС - открива се при около 1/5 от пациентите с ангиографски доказана коронарна болест и при толкова от преживелите МИ. Уместен е скрининг за депресия при пациенти с ИБС и предприемането на съответните терапевтични мерки (IIaB).

Медикаментозна терапия

Няколко групи медикаменти имат доказана стойност за намаляване на риска от МИ и смъртността при стабилна ИБС.

Антиагрегантната терапия (освен при контраиндикации) е показана при всички пациенти с ИБС, поради ключовата роля на тромбоцитната агрегация в тромботичния процес при руптура на атероматозна плака.

При липса на противопоказания се препоръчва прилагането на АSA 75-162 mg/ден (в Европа най-често се използва нискодозирана АSA 100 mg) при всички пациенти с ИБС (IA). Когато има контраиндикации за АSA се прилага clopidogrel (75 mg) (IB).

При високорисковите пациенти е уместна и двойна антиагрегантна терапия (ASA и clopidogrel) (IIbВ). Не се препоръчва лечение с dypiridamol (IIIB) и перорални антикоагуланти.

Активацията на симпатикусовите бета-рецептори е свързана с покачване на сърдечната честота, ускорено атрио-вентрикуларно (AV) провеждане, повишен контрактилитет и повишена кислородна консумация на миокарда.

С повлияването на този патогенетичен механизъм, бета-блокадата намалява честотата и тежестта на АП и подобрява симптоматиката при натоварване. Има убедителни данни, че бета-блокерите чувствително намаляват смъртността и честотата на нова коронарна исхемия, особено след МИ със ST елевация.

Терапия с бета-блокер трябва да се започне и да продължи за три години при всички пациенти с нормална ЛКФ и преживян остър коронарен синдром (ОКС, ACS) (IB).

При левокамерна фракция на изтласкване (ЛКФИ)<40% и преживян МИ, при липса на контраиндикации, също се прилага бета-блокер, като данни за намаляване на смъртността при тези пациенти има при използване на bisoprolol, carvedilol и metoprolol succinatе (IA). Хронична бета-блокерна терапия може да се прилага и при всички останали пациенти с коронарна или друга съдова болест (IIbC).

Проучванията АPSIS, ТIBBS и IMAGE* показаха, че бета-блокерите са по-ефективни в сравнение с калциевите антагонисти при ИБС за контрол на стенокардната симптоматика, намаляване на ССИ и нуждата от реваскуларизация.

Добавянето на бета-блокер към терапия с дихидропиридинов калциев антагонист (amlodipine) намалява вероятността от индуциране на тахикардия. При едновременна употреба бета-блокер с verapamil или diltiazem се увеличава рискът за проводни нарушения.

Бета-блокерите се използват в комбинация с нитрати при ИБС. Нитратите повишават симпатикусовия тонус, а оттам водят до тахикардия, която може да се повлияе с включване на бета-блокер към терапията. Клиничните проучвания показват, че тази комбинация има по-добър ефект за контрол на ангината, в сравнение с монотерапията с който и да е от двата класа медикаменти.

Абсолютни контраиндикации за бета-блокада са екстремна брадикардия, установен високостепенен АV блок, синдром на болния синусов възел, рефрактерна сърдечна недостатъчност и бронхиална астма.

Относителните противопоказания (освен за тези с вазодилативни свойства) са бронхоспазъм, белодробна хипертония. Поради свойството си да маскират хипогликемичните симптоми, бета-блокерите трябва да се прилагат с внимание при пациенти с ДТ2.

Важно е да се знае, че рязкото спиране на терапията с бета-блокери може да доведе до ребаунд-феномен, който е свързан с повишен риск от остър МИ. Ако спирането е наложително, то се прави в намаляващи дози за период от 1-3 седмици, като през това време е подходящ приемът на сублингвален нитроглицерин или недихидропиридинов калциев антагонист.

Средство на избор за подобряване на симптоматиката при стабилна ИБС са бета-блокеритe (IB). Когато те са контраиндицирани или предизвикват неприемливи странични ефекти, се препоръчва приложение на калциеви антагонисти или на дългодействащи нитрати (IB).

Същите медикаменти следва да се прилагат когато ефектът за овладяване на симптомите от терапията с бета-блокер е недостатъчен (IB). При всички пациенти с ИБС за непосредствено овладяване на ангинозната болка е показан прием на сублингвален нитроглицерин (таблетна форма или спрей) (IB).

Дългодействащите недихидропиридинови калциеви антагонисти (верапамил, дилтиазем) са решение за първоначално повлияване на симптомите вместо бета-блокер (IIaB).

При непоносимост/противоказания за бета-блокерна терапия за овладяване на симптоматиката, с успех се прилага ranolazine (IIaB). Приемът на ранолазин в комбинация с бета-блокер също е ефективен за повлияване на симптомите, когато монотерапията е недостатъчна (IIaA).

Нитратите са ефективни за повлияване на симптоматиката при всички форми на ангина. Релаксирайки васкуларната гладка мускулатура, те предизвикват вазодилатация (предимно венозна), подобряват коронарния кръвоток и намаляват преднатоварването на сърцето.

Дългосрочната терапия с нитратни препарати води до ендотелна дисфункция и развитие на толеранс, за избягването на който е необходимо осигуряването на ежедневен интервал, свободен от прием на тези медикаменти.

Натрупани са значими медицински доказателства за кардиоваскуларния протективен ефект от блокирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕi) са препоръчителни за всички пациенти с ИБС (ако няма противопоказания) със съпътстваща артериална хипертония, диабет и ЛКФИ <40% (IA). При непоносимост към АCEi трябва да се приложат алдостерон рецепторни блокери (ARBs) (IA).

При пациенти с хронични състояния, каквато е и стабилната ИБС, заболяването от грип е предпоставка за повишена смъртност и хоспитализации. Препоръчва се приложение на противогрипна ваксина всяка година (IB).

Доказано честотата на МИ и смърт не се понижава с естрогенна и хелатна терапии, както и с различни хранителни добавки (витамини С, Е, В6, В12, бетакаротен, фолати, коензим Q10, хром селен и др.) (III).

В препоръките са посочени и три медикамента, които не са разрешени в САЩ, но са достъпни в Европа (също и в България):

- Trimetazidinе - подобрява клетъчния толеранс към исхемия, чрез инхибиране на метаболизма на мастните киселини и вторично стимулиране на глюкозния метаболизъм. В условие на хронична хипоперфузия на миокарда (хиберниращ миокард) той стимулира енергийната ефективност на миоцита.

Не е известен точният антиисхемичен механизъм на действие на trimetazidinе, но при пациенти с ИБС се отбелязва подобрение на коронарния резерв и забавяне на появата на исхемия при натоварване, което води до намаляване на пристъпите на ангина и нуждата от прием на нитрат.

Тези положителни ефекти от приложението на trimetazidine са потвърдени в голям брой клинични проучвания и при различни групи пациенти:

- Болни със САП, към терапията с бета-блокер или вместо нея, когато поносимостта към бета-блокерите не е добра

- Случаи с предшестваща реваскуларизация и рецидив на стенокардия при добавяне към терапия с бета-блокер

- При наличие на синдром Х (АП при липса на обструктивна коронарна атеросклероза)

- Има доказателства за намаляване на миокардното зашеметяване (stunning) при провеждане на първична РСІ в хода на остър МИ и за намаляване на миокардната увреда при планова реваскуларизация

- Ivabradine - модулатор на синусовия възел - намалява сърдечната честота, което води до увеличение на продължителността на диастолата и подобрява миокардния кислороден баланс.

Не повлиява АН, контрактилитета и вътресърдечната проводимост. Няма убедителни данни за подобряване на преживяемостта при пациенти с ИБС и понижена ЛКФ добавен към стандартната терапия.

- Nicorandil - предизвиква коронарна артериална и венозна вазодилатация, не повлиява сърдечния контрактилитет и проводимост и показва ефективност за превенция на ССИ и контрол на симптоматиката, сравнима с нитратите, бета-блокерите и калциевите антагонисти.

Голямо рандомизирано проучване показа релативно понижение със 17% на комбинираните крайни резултати (смъртност, МИ и хоспитализации поради АП). Трябва да се отбележат някои странични ефекти (слабост, главоболие) и възможност за развитие на толеранс при продължителна употреба.

Някои специфични терапии, като външната контрапулсация (IIbB), гръбначно-мозъчната стимулация (IIbC) и трансмиокардната реваскуларизация (IIbB), също могат да се приложат за овладяване на ангинозната симптоматика при неуспех на конвенционалното лечение. Акупунктурата няма ефект за намаляване на симптомите и риска (III).

Реваскуларизация

Препоръките за реваскуларизация са насочени към подобряване на преживяемостта и/или облекчаване на симптоматиката. Когато се обсъжда с пациента предстояща реваскуларизационна процедура трябва разбираемо да се разясни целта: подобряване на симптомите, намаляване на риска за смърт (или и двете), или на риска, свързан с планираната процедура.

В основата на настоящите препоръки е проучването SYNTAX*, което представи последното актуално рандомизирано сравнение на двата основни метода за реваскуларизация - аортокоронарен байпас (CABG, AKБ) и перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PCI, ПТКА).

Въведеният SYNTAX скор*** отразява степента на атеросклеротична болест и използването му е от съществено значение за избора на реваскуларизационна стратегия. За анатомично значима коронарна стеноза се приема тази с >/=70% редукция на диаметъра на съда (>=50% за ствола на лявата коронарна артерия - LM). Добавя се и физиологичен критерий - фракциониран резерв на кръвотока (fractional flow reserve - FFR), като за сигнификантна се приема стеноза с FFR </=0.80.

За болни с непротектиран LM (когато няма направен бай-пас към клоновете на лявата коронарна артерия) и/или комплексна коронарна болест е препоръчително обсъждането и планирането на лечението да се осъществява от сърдечен екип (heart team - кардиохирург, интервенционален и клиничен кардиолог) (IC). За тези пациенти решението за типа реваскуларизация трябва да се взима след изчисляване на SYNTAX скор и на оперативния риск (STS score***) (IIaB).

Коронарната реваскуларизация подобрява преживяемостта при значима стволова стеноза. CABG се препоръчва за болните с непротектирана >/=50% стеноза на LM (IB). PCI може да е алтернатива на CABG при тези пациенти с коронарна анатомия, предполагаща нискорискова процедура (SYNTAX score </=22) или висок хирургичен риск (IIaB).

PCI се препоръчва за намаляване на смъртността при пациенти с нестабилна ангина пекторис/миокарден инфаркт без ST eлевация (UA/NSTEMI), когато непротектираният ствол е „виновната“ артерия и пациентът не е подходящ за CABG (IIaB).

Перкутанната интервенция е също за предпочитане при миокарден инфаркт със ST eлевация (STEMI) когато LM e инфарктната артерия и PCI може да се осъществи по-бързо от CABG (IIaB).

При пациенти със стабилна стенокардна симптоматика и сигнификантна непротектирана стеноза на LM или усложнена коронарна анатомия (висок SYNTAX score) и нисък оперативен риск не се препоръчва PCI. В тези случаи ангиопластиката може да донесе вреда (III).

Коронарната хирургия също е препоръчителна при болни със:

- стабилна ангина и стенози >/=70% на три главни коронарни артерии или с проксимално засягане на лява предна десцендентна артерия (LAD) и друга голяма коронарна артерия (IB)

- двуклонова коронарна болест с обширна зона на миокардна исхемия (IIaB)

- потисната левокамерна функция (ЛКФИ <35%), многоклоново засягане и наличие (IIaB)/липса на витален миокард в зоната на реваскуларизация (IIbB)

- сигнификантна стеноза на проксимална LAD и данни за обширна исхемия - когато е възможно извършването на бай-пас с вътрешна гръдна артерия (IMA)

- триклонова коронарна болест и комплексна коронарна анатомия (SYNTAX score >22) (IIaB)

- диабет в случай, че се използва IMA (IIaB)

При двуклонова/едноклонова коронарна болест, без засягане на проксимална LAD или екстензивна исхемия (IIbC) се препоръчва перкутанна реваскуларизаця. Не са убедителни данните, че PCI подобрява преживяемостта при пациенти с дву- и триклонова коронарна болест, а също че хирургията или перкутанната реваскуларизация подобряват преживяемостта при болни с предходен CABG и данни за исхемия на предна стена на лява камера (IIbB).

Не се препоръчва хирургия или ангиопластика за намаляване на смъртността при болни със стабилна ИБС с една или повече стенози, които не са анатомично или функционално значими, без значима исхемия от функционалните изследвания, засягане само на дясна коронарна или на циркумфлексна артерия, или с много малка зона на витален миокард (III).

За облекчаване на ангинозната симптоматика са показани както CABG, така и PCI при значима стеноза с лимитираща АП въпреки оптималната медикаментозна терапия (ОМТ) (IA) или когато тя дава непоносими странични ефекти (IIaC). За подобряване на симптоматиката CABG e с по-добри резултати при болни с триклоново засягане, висок SYNTAX скор (>22), с или без проксимална стеноза на LAD и нисък оперативен риск.

В случаи на предходна коронарна хирургия и симптомна ангина, въпреки ОМТ, PCI е по-препоръчителна (IIaC) от реоперацията (IIbC). Като допълнение към коронарната реваскуларизация, за подобряване на симптомите, може да се приложи и трансмиокардна лазерна реваскуларизация (IIbC). При пациенти с АП, но без анатомично или функционално значими стенози не трябва да се предприема реваскуларизация (III).

Специален акцент в препоръките се поставя на възможността пациентът да приема антиагрегантна терапия след перкутанна реваскуларизация и стентиране. В случаите когато се очаква лош къмплайънс или нетолерантност към двойната антиагрегантна терапия, болният е контраиндициран за PCI (III).

Хибридната реваскуларизация (байпас LIMA към LAD заедно със стентиране на >/=1 коронарна артерия) е метод на избор при калцирана възходяща аорта, съдове неподходящи за байпас, липса на материал за графтове и неподходяща за PCI LAD (IIaB).

Малко на брой клинични центрове предлагат възможност за извършването на тази процедура (необходима е хибридна зала - операционна зала, оборудвана с апаратура за ендоваскуларни интервенции и сърдечна хирургия). Най-често първо се прави АКБ, като след това в период от два часа до два дни се стентират останалите артерии.

Д-р Димитър СИМОВ

City Clinic, София

* Съкращения:

American College of Cardiology Foundation - АCCF

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines - AHA

American College of Physicians - ACP

American Association for Thoracic Surgery - AATS

Preventive Cardiovascular Nurses Association - PCNA

Society for Cardiovascular Angiography and Interventions - SCAI

Society of Thoracic Surgeons - STS

Bypass Angioplasty Revascularization Investigation - BARI https://biolincc.nhlbi.nih.gov/studies/bari

Angina Prognosis Study in Stockholm - АPSIS

Total Ischemic Burden Bisoprolol Study - ТIBBS

International Multicenter Angina Exercise - IMAGE

Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery - SYNTAX http://syntaxtrial.com/

** Клас на препоръки:

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, неарндомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

*** Онлайн калкулатори:

SYNTAX score online calculator http://syntaxscore.com/

STS score online calculator http://riskcalc.sts.org/STSWebRiskCalc273/

Използван източник:

1. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):e44-e164 http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1391404