Дефицит на витамин Д при сърдечна недостатъчност



01/02/2013

Дефицитът на витамин Д се среща по-често при пациенти със сърдечна недостатъчност (СН) отколкото в общата популация и повишава смъртността. Корекцията на такъв дефицит е свързана с подобряване на клиничния изход, показаха резултатите от мащабно проспективно клинично проучване, публикувани в списание European Heart Journal (1).

Недостигът на витамин Д в общата популация обикновено се дължи на намалено излагане на слънце и на затлъстяване (допълнителни рискови фактори са недостиг на калций и наличие на диабет). Група израелски автори изследва значението на този проблем на фона на наличие на СН, като сравнява 3009 болни със СН и 46 825 здрави контроли.

Плазмените нива на 25-хидроксивитамин Д (25(OH)D) са били значимо по-ниски (p<0.00001) в изследваната група (36.9 nmol/l) в сравнение с контролната група (40.7 nmol/l). Освен това процентът от болни с дефицит на 25(OH)D, дефиниран като стойности на 25(OH)D <25 nmol/l, е по-висок при наличие, отколкото при липса на СН, съответно 28 и 22% (p75 nmol/l).

Отчетена е и значителна сезонна вариация в серумните нива на витамин Д както при наличие на СН, така и в контролната група, със сравнително по-високи стойности през летните месеци в сравнение със зимния период.

Средният период на проследяване в това проучване е 518 дни. Общата смъртност за този период е 15.4% на фона на СН и 1.7% в контролната група. Няма значима разлика в прилаганата стандартна терапия за лечение на СН в двете подгрупи участници със СН - с нива на 25(OH)D съответно25 nmol/l.

С помощта на регресионен анализ (криви на Kaplan-Meier) е установено, че дефицитът на витамин Д (<25 nmol/l) е значим и самостоятелен предиктор (след изключване на влиянието на останалите променливи величини) за повишена смъртност както при пациентите със СН (1.52 пъти по-висок риск, р<0.001), така и в общата популация (1.91 пъти по-висок риск (р<0.00001).

В това проучване е оценен и ефектът от субституция на 25(OH)D като при 1783 от болните със СН е добавен витамин Д в доза от 800 до 1000 единици дневно към стандартната терапия в хода на проследяването.

Смъртността в тази група се повлиява благоприятно (удължаване на преживяемостта с 32%, р<0.0001), като се оказва, че субституцията на 25(OH)D представлява независим предсказващ фактор за по-добър клиничен изход (намалена смъртност).

По какъв точно механизъм добавянето на витамин Д подобрява прогнозата не е известно - предполага се, че този витамин повлиява възпалението и по-точно снижава нивото на проинфламаторния цитокин туморен некротичен фактор-алфа и повишава това на антиинфламаторния цитокин интерлевкин-10. Наред с това, тежкият дефицит на 25(OH)D се свързва с миокардна дисфункция и нарушен контрактилитет.

В заключение, дефицитът на витамин Д е често срещан както при пациентите със СН, така и в общото население, дори и в географски райони с достатъчна експозиция на естествена слънчева светлина.

Дефицитът на витамин Д е значим предиктор за намалена преживяемост както при пациентите със СН, така и в контролната група, като субституцията на този витамин е свързана с намаление на смъртността при болните със СН.

Напоследък съществува тенденция към повишаване на препоръчителните дозировки на витамин Д за профилактика на развитие на дефицит: кърмачета - 400 IU, деца - 600 IU, възрастни до 50 години - 600 IU, възрастни над 50 години - 600-800 IU. Препоръчваната доза за лечение на дефицит на витамин Д при възрастни е 6 000 IU дневно (2).

Витамин D е мастно-разтворим витамин, който се синтезира в кожата от 7-дехидрохолестерола по време на излагане на ултравиолетови лъчи или се доставя от хранителни източници. Той се превръща в активен метаболит - calcitriol (1,25-hydroxyvitamin D3) в бъбреците. Калцитриолът се свързва със специфичен ядрен рецептор в клетките - рецептор за витамин Д, който осъществява повечето от своите ефекти посредством генна транскрипция.

Основната функция на калцитриола е да регулира калциевата хомеостаза, но той притежава и редица допълнителни биологични ефекти - действа като негативен регулатор на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) и на кардиомиоцитната пролиферация, като наред с това потиска имунния и възпалителния отговор, а тези процеси играят важна роля в появата и прогресията на СН.

Калцитриолът има и директно участие в калциево-зависимите клетъчни процеси, включително в синтеза на калций-свързващите протеини, активирането на аденилат циклазата, бързото активиране на волтаж-зависимите калциеви канали и в трансмембранното навлизане, обратното поемане и освобождаването на калциевите йони от сакроплазматичния ретикулум.

Мишките с генно заличаване на рецептора на витамин Д (модели на тежък дефицит на витамин Д) развиват типичните прояви на СН, включително активиране на РААС, левокамерна хипертрофия, артериална хипертония и повишени стойности на натриуретичния пептид.

Дефицитът на витамин Д води също така и до увеличаване на нивата на паратиреоидния хормон, който е самостоятелен предиктор за повишена обща и сърдечносъдова смъртност както в общото население, така и при пациентите със СН.

Използван източник:

1. Gotsman I., Shauer A., Zwas D. Et al. Vitamin D deficiency is a predictor of reduced survival in patients with heart failure. Vitamin D supplementation improves outcome. Eur J Heart Fail. 2012; 14(4):357-36 http://eurjhf.oxfordjournals.org/content/14/4.toc

2. Holick M., Binkley N., Bischoff-Ferrari H. et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, July 2011, 96(7): 1911-1930 http://jcem.endojournals.org/content/96/7/1911.full