Акценти в областта на артериалната хипертония през 2012 година



01/02/2013

Трайни резултати от реналната симпатикова денервация и нови прицелни нива на артериалното налягане (АН) при диабетиците - това бяха най-дискутираните новини в областта на артериалната хипертония (АХ) през изминалата година.

Безспорно една от основните теми в областта на АХ през 2012 година е възможността за повлияване на резистентната АХ чрез провеждане на селективна билатерална денервация на симпатиковите нерви, разположени в адвентицията на бъбречните артерии - ренална симпатикова денервация (RSD). Процедурата е одобрена и се прилага в много страни в Европа (включително и в България), но все още не е получила одобрение от FDA в САЩ.

Методът представлява транскатетърна технология, като през феморалната артерия се въвежда ендоваскуларната система Simplicity (Medtronic), свързана с генератор на радиофреквентна енергия.

Едногодишните резултати от проучването SYMPLICITY HTN-2, публикувани в списание Circulation през декември 2012 година, показаха трайно понижение на АН средно с 28 mmHg (1) след провеждане на процедурата. В това проучване са рандомизирани 105 участници с АН >/=160 mmHg на фона на поне три антихипертензивни медикамента.

Обнадеждаващи са данните и от SYMPLICITY HTN-1, в което, макар и без рандомизация, вече има тригодишно проследяване - оказва се, че ефектите от реналната денервация се запазват дори и за такъв дълъг период, като средното понижение на АН спрямо изходното е 33/19 mmHg в края на третата година след провеждането на процедурата.

Данните от тримесечно проучване показват, че реналната денервация не води до промяна в бъбречната функция, включително и при пациенти с хронично бъбречно увреждане (eGFR <45 ml/min/1.73 m2) (2).

За оценка на бъбречната функция авторите са изследвали нивата на два високо чувствителни биомаркера - NGAL (urinary neurophil gelatinase-associated lipocalin) и KIM (kidney injury molecule)-1, в ранния период след процедурата (през първите два дни) и в края на третия месец. Резултатите не са показали статистически значими промени в сравнение с изходните стойности (преди процедурата) на тези показатели. Не са установени промени и в традиционните показатели за оценка на бъбречната функция като серумен креатинин, урея и скорост на гломерулна филтрация.

Две клинични ръководства - на Американската диабетна асоциация (3) и насоките за превенция на сърдечносъдовите заболявания на Европейското кардиологично дружество (4), утвърдиха по-високите прицелни нива за АН при болни с диабет тип 2 (ДТ2).

Таргетните стойности за систолното АН в тази популация трябва да бъдат <140 mmHg, а не както досега - <130 mmHg, на базата на доказателства от мета-анализ за липса на допълнителна полза при стремеж към по-ниските прицелни нива и данни за увеличение на риска за хипотония и други странични ефекти, когато стойностите на АН се понижат под 140 mmHg.

Предишните препоръки (систолно АН <130 mmHg) бяха наложени на базата на обсервационни, а не на рандомизирани клинични проучвания. Те все още биха могли да се прилагат, например при някои по-млади диабетици, при условие че посочените стойности на АН не са за сметка на прекалено агресивна антихипертензивна терапия.

За да не бъде възприето това послание погрешно, трябва да се подчертае, че повишаването на прицелните нива на АН не означава, че контролът на АН при диабетиците не трябва да е стриктен - напротив, понижаването на АН до 140 mmHg е от ключово значение в тази популация с оглед намаляване на сърдечносъдовите и диабетните усложнения.

Антихипертензивната терапия би могла да е по-ефективна, ако се съобразява с индекса на телесна маса (BMI - body mass index), показаха резултатите от поданализ на проучването ACCOMPLISH*, публикувани в списание Lancet (5).

Проучването обхваща 11 482 участници, разделени според BMI на такива с нормално телесно тегло (BMI /=30). Те са рандомизирани на две медикаментозни комбинации: benazepril+hydrochlorothiazide и benazepril+amlodipine. Първичната крайна цел на проучването е комбинацията от сърдечносъдова смъртност, миокарден инфаркт или инсулт.

Оказва се, че антихипертензивната терапия, базирана на диуретик, осигурява по-малка степен на сърдечносъдова протекция при хипертониците с нормално в сравнение с тези с наднормено тегло.

Лечението, включващо блокер на калциевите канали (калциев антагонист), е еднакво ефективно при всички категории според BMI и следователно предлага по-добра сърдечносъдова протекция в групата с нормално телесно тегло в сравнение със съдържащата диуретик терапия.

Тези данни биха могли да променят алгоритъма на лечение на АХ, включвайки съобразяване на антихипертензивните комбинации с телесното тегло на пациента. Освен това те предполагат, че хипертонията при затлъстели индивиди и такива с нормално телесно тегло вероятно е с различен патофизиологичен механизъм.

Използването на бета-блокери (ВВ) за лечение на АХ е свързано с по-ниска честота на мозъчни лезии, характерни за болестта на Алцхаймер (открити при аутопсия), в сравнение с останалите антихипертензивни медикаменти, показаха резултатите от проучването Honolulu-Asia Aging Study, които ще бъдат преставени на конгреса на Американската академия по неврология през март 2013.

Проучването започва през 1991 година с участници на възраст между 71 и 93 години и сходна степен на образование. При 772 от тях са проведени мозъчни аутопсии, което прави това проспективно проучване най-мащабното по рода си. Средната възраст при настъпването на смъртта е била 86-87 години.

Оказва се, че хипертониците, които са приемали бета-блокери, имат по-малко лезии в мозъчната тъкан, типични за болестта на Алцхаймер (неврофибриларни възли и амилоидни плаки), в сравнение с тези, при които не е прилагана антихипертензивна терапия или които са използвали други класове антихипертензивни медикаменти. Наблюдавано е и намаление на честотата на инфарктите на малките мозъчни артерии (съдов маркер за деменция) на фона на терапия с ВВ (6).

Това е първото проучване, което предполага, че различните класове антихипертензивни средства биха могли да повлияват различно възникването и прогресията на болестта на Алцхаймер.

Краят на двойната блокада на ренин-ангиотензиновата система (РАС), е може би най-голямата новина в областта на артериалната хипертония, с която започна 2013 година.

Няма полза от комбинираното прилагане на АСЕ инхибитор (ACEi) и ангиотензин рецепторен блокер (ARB) за намаляване на смъртността в сравнение с монотерапията с всеки един от двата класа медикаменти, показа голям мета-анализ, публикуван през февруари в British Medical Journal (7).

Двойната блокада на РАС повишава значимо риска за хиперкалиемия - с 55%, за хипотония - с 66% и за бъбречна недостатъчност - с 41%. Нейното приложение е свързано и с 27% по-голяма вероятност за спиране на лечението поради нежелани странични ефекти.

Това е показал системен обзор и мета-анализ на данните от 33 клинични проучвания, в които е бил оценен профилът на ефективност и безопасност на дългосрочното комбинирано приложение на ACEi и ARB при пациенти (над 68 000 души) с артериална хипертония, захарен диабет, бъбречно увреждане (диабетна нефропатия, протеинурия) или сърдечна недостатъчност (СН). Авторите смятат, че тези изводи са окончателни и отхвърлят концепцията, че двойна блокада на РАС може да осигури по-добри (адитивни) кардиопротективни и нефропротективни ефекти.

При пациентите със СН двойната блокада на РАС не води до намаляване на общата смъртност или на сърдечносъдовата смъртност в сравнение с монотерапията с ACEi или с ARB, въпреки понижената честота на хоспитализациите поради влошаване на СН.

* ACCOMPLISH - Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension

Използвани източници:

1. Esler M., Krum H., Schlaich M. et al. Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension: One year results from the Symplicity HTN-2 randomized controlled trial. Circulation 2012; 126:2976-2982 http://circ.ahajournals.org/content/126/25/2976.long

2. Dorr O, Liebetrau C, Mollman H, et al. Renal sympathetic denervation does not aggravate functional or structural renal damage. J Am Coll Cardiol 2012; DOI:10.1016/j.jacc.2012.09.051 http://content.onlinejacc.org

3. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2013; 36:S1-S110 http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S4.full

4. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2012) 33, 1635-1701 http://escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-CVD-prevention.pdf

5. Weber M., Jamerson K., Bakris G. et al. Effects of body size and hypertension treatments on cardiovascular event rates: subanalysis of the ACCOMPLISH randomised controlled trial. Lancet, December 2012. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61343-9 www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2812%2961343-9/abstract

6. Gelber R., Launer L., White L. The Honolulu-Asia Aging Study: epidemiologic and neuropathologic research on cognitive impairment. Curr Alzheimer Res 2012; 9 (6): 664-672 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22471866

7. Makani H., Bangalore S., Desouza K. et al. Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: a meta-analysis of randomized trials. BMJ 2013; 246: DOI:10.1136/bmj.f360. www.bmj.com