Препоръки за интракардиално изследване при децата



01/11/2012

Предлагаме ви най-важното в актуализираните препоръки на American Heart Association (AHA) за извършване на интракардиално изследване (ИКИ) и транскатетърни интервенционални процедури при децата (1). Предишната версия на указанията е от 1998 година.

Поради напредъка в неинвазивните образни изследвания (ехокардиография, компютърна томография и магнитно резонансно изобразяване), диагностичната катетеризация НЕ Е показана като част от рутинната предоперативна оценка на повечето вродени сърдечни аномалии, като:

- междукамерен дефект (ventricular septal defect - VSD)

- междупредсърден дефект (atrial septal defects - ASD)

- атриовентрикуларен септален дефект (atrioventricular septal defect – AVSD)

- тетралогия на Фало (tetralogy of Fallot – TOF)

- дясна камера с двоен изход (double outlet right ventricle – DORV)

- коарктация на аортата (coarctation of aorta – CoA)

- хипопластично ляво сърце (hypoplastic left heart syndrome - HLH)

Сърдечната анатомия в детайли (включително situs viscerus, анатомия на вливащите се в предсърдията венозни съдове и на отделящите се от камерите артерии, цялост на преградите, наличие и тежест на клапните стенози и инсуфициенции, размер на белодробните артерии, анатомия на коронарните артерии и на аортната дъга) се определя ехокардиографски с точност, достатъчна за планиране на хирургична интервенция.

Оценката на анатомията и на хемодинамиката чрез ехокардиография трябва да се извърши преди провеждането на инвазивното изследване, за да се потвърди наличието на вродено или придобито сърдечно заболяване при кърмачетата и при децата.

Интракардиалното изследване не трябва да се приема като рутинен метод за образна диагностика на вродените сърдечни малформации (ВСМ), тъй като то излага пациентите на ненужен риск и на облъчване. Инвазивното изследване има своето място в случаите, при които неинвазивните методи не могат да предоставят цялата информация, необходима за извършването на хирургична интервенция.

Показания за интракардиално изследване:

Клас I

- За оценка на белодробното съдово съпротивление (БСС) и на обратимостта на повишеното налягане в белодробните артерии при пациенти с ВСМ или с първична пулмонална артериална хипертония (ПАХ), когато е необходимо прецизно измерване на белодробната съдова резистентност с цел определяне на терапевтичното поведение

- В случаите с атрезия на белодробната артерия ИКИ се прилага за детайлно определяне на белодробното кръвоснабдяване, особено когато неинвазивните образни методи не предоставят достатъчна информация за анатомията на белодробните артерии

- За определяне на коронарната анатомия при атрезия на белодробната артерия с интактен междукамерен септум

- Преди сърдечна трансплантация

- За проследяване на възникването на васкулопатия на графта след сърдечна трансплантация

Клас IIa

- Уместно е извършването на ИКИ за определяне на белодробното налягане/съпротивление и на транспулмоналния градиент (TPG) при пациенти, подложени на еднокамерен тип корекция, преди всеки отделен етап от нея

- ИКИ е рационален диагностичен подход при пациенти, при които не може да бъде уточнена напълно сърдечната анатомия чрез неинвазивни изследвания

- ИКИ може да се прилага за оценка на болните с миокардит и кардиомиопатия, както и при деца с болест на Kawasaki, при които има съмнение за засягане на коронарните артерии

- Извършването на ИКИ в постоперативния период е уместно при пациенти, при които рано след операцията настъпват усложнения, причината за които не може да бъде установена чрез неинвазивни образни изследвания

Рискове/усложнения на сърдечната катетеризация

- Излагане на йонизираща радиация (намалено със съвременното оборудване)

- Рискове, свързани с общата анестезия (когато се прилага такава)

- Хипотермия (особено при малки кърмачета)

- Засилване на хипоксията

- Аритмии

- Съдово увреждане – перфорация, разкъсване

- Перфорация на сърцето

- Увреждане на сърдечните клапи

- Кръвозагуба, налагаща хемотрансфузия

- Алергична реакция към контрастни вещества, медикаменти или анестетици

- Бъбречна недостатъчност, причинена от контрастната материя

- Увреждане на централната нервна система

- Инсулт

- Смърт

Процедури, които се извършват чрез сърдечна катетеризация:

- Отваряне на предсърдни комуникации

- Транскатетърно затваряне на септални дефекти

- Транскатетърна балонна дилатация на сърдечните клапи

- Транскатетърна балонна ангиопластика и/или поставяне на стентове при обструктивни лезии

- Транскатетърна съдова оклузия

- Транскатетърно клапно протезиране

- Хибридни процедури

Oтваряне на предсърдни комуникации

Най-често извършваната процедура е балонна атриосептостомия (BAS), като показанията за нея са:

- Увеличаване на смесването на артериалната и венозната кръв на предсърдно ниво (транспозиция на големите артерии с рестриктивна или интактна предсърдна комуникация) или за декомпресия на лявото предсърдие

- Декомпресия на хипертензивна венозна или системна камера (трикуспидална атрезия с рестриктивна предсърдна комуникация; пулмонална атрезия с интактен междукамерен септум; тотално аномално вливане на белодробните вени с рестриктивна предсърна комуникация), ако това е необходимо преди хирургичната интервенция

- При подбрани пациенти с ПАХ може да се обсъди извършването на BAS за запазване на сърдечния дебит в условията на тежка белодробна съдова обструктивна болест (БСОБ), за сметка обаче на увеличаване на системната десатурация

Транскатетърно затваряне на септални дефекти

1. Препоръки транскатетърно затваряне на междупредсърдни дефекти:

- Транскатетърното затваряне на ASD тип secundum е показано при пациенти с хемодинамично значим ASD, който е с подходяща анатомия

- Удачно е интервенционалното затваряне на ASD secundum тип при болни с транзиторен дясно-ляв шънт на предсърдно ниво, които са преживяли парадоксален емболизъм – инсулт или транзиторни исхемични атаки

- Разумно е затварянето на ASD при случаите с преходен дясно-ляв шънт на предсърдно ниво и с изявена цианоза, когато тази комуникация не е необходима за поддържане на ударния обем на сърцето

- Транскатетърно затваряне на ASD не е показано при хората с малък ASD secundum тип без хемодинамична значимост и ако няма други рискови фактори

- Инвазивно затваряне на ASD с наличните в настоящия момент устройства не трябва да се прилага при други типове ASD, освен при ostium secundum

- Транскатетърно затваряне на ASD е противопоказано при пациенти с напреднала белодробна съдова обструктивна болест

2. Препоръки за транскатетърно затваряне на мускулни междукамерни дефекти (MVSD):

- Интервенционалното затваряне на MVSD е подходящо при кърмачета с тегло >5 kg, деца и подрастващи с хемодинамично значим дефект (обемно обременяване на ляво предсърдие и лява камера, съотношение между пулмоналния и системния кръвоток (Qp:Qs) >2:1

- Новородените, кърмачетата с тегло <5 kg и децата с хемодинамично значим MVSD и с асоциирани сърдечни дефекти, налагащи хирургично лечение с използването на кардиопулмонален байпас, са подходящи за хибридна процедура – транскатетърно затваряне на VSD преди байпаса, последвано от хирургична корекция на другия дефект, или поставяне на устройството по време на самия байпас

- Новородените, кърмачетата и децата с хемодинамично значим входен MVSDs с недостатъчно разстояние между дефекта и атриовентрикуларните или семилунарните клапи не трябва да се подлагат на транскатетърно затваряне на дефекта

- Когато има верояност за спонтанно намаление на размерите на дефекта с времето и липсват симптоми на белодробна хипертония, то тогава най-разумният подход е периодично проследяване, като не трябва да се предприема интервенционална процедура

Транскатетърна балонна дилатация на сърдечните клапи

1. Препоръки за пулмонална валвулопластика:

- Пулмоналната валвулопластика (ПВП) е показана при пациенти с:

-- критична стеноза на пулмоналната клапа (стеноза, налична при раждането, с цианоза и с данни за зависимо от артериалния канал кръвообращение)

-- стеноза на пулмоналната клапа с инвазивно измерен пиков градиент >40 mmHg или с клинично значима обструкция на ниво на пулмоналната клапа и дисфункция на дясна камера

- Удачно е извършването на пулмонална валвулопластика при пациенти с клапна пулмонална стеноза, отговарящи на по-горе посочените критерии, при наличие на диспластична пулмонална клапа

- Разумно е да се извърши ПВП при новородени с пулмонална атрезия и с интактен междукамерен септум, които имат подходяща анатомия, т.е. след изключване на наличието на зависима от дясната камера коронарна циркулация

2. Препоръки за аортна валвулопластика

- Аортната валвулопластика (АВП) е показана, независимо от градиента, при новородени с изолирана критична стеноза на аортна клапа и със зависимо от артериалния канал кръвообращение или при деца с изолирана стеноза на аортна клапа и понижена левокамерна систолнa функция

- АВП е индицирана при деца с изолирана стеноза на аортна клапа, които имат пиков систолен градиент в покой (измерен при катетеризация) >50 mm Hg

- АВП е показана при пациенти с изолирана клапна аортна стеноза и с пиков систолен градиент в покой (измерен при катетеризация) >40 mm Hg и при наличие на ангинозна симптоматика или синкоп, или характерни за исхемия промени на ST-сегмента и T-вълната при покой или при физическо натоварване

- АВП влиза в съображение при деца или подрастващи с пиков градиент (измерен инвазивно) на клапно ниво >40 mmHg, но без симптоми или ST-T промени при жени в репродуктивна възраст, които планират бременност, или при случаи, които ще спортуват активно

- АВП не е показана при деца с изолирана клапна аортна стеноза, които имат инвазивно измерен пиков систолен градиент на клапно ниво в покой <40 mmHg и които нямат симптоми или ST-T промени на ЕКГ

- Балонна дилатация на аортната клапа не трябва да се извършва при деца с изолирана клапна аортна стеноза, които имат и значима аортна инсуфициенция; в тези случаи са показани хирургична валвулопластика или клапно протезиране

Транскатетърна балонна ангиопластика и/или поставяне на стентове при обструктивни лезии

1. Препоръки за транскатетърна балонна ангиопластика на коарктация/рекоарктация на аортата

- Балонна ангиопластика на рекоарктация е показана при транскатетърно измерен систолен градиент на коарктационното място от >20 mmHg и при наличие на подходяща анатомия, независимо от възрастта на пациента

- Интервенционалната процедура е удачно да бъде извършена при инвазивно измерен градиент <20 mmHg, но при наличие на значими колатерали, независимо от възрастта на пациента, както и при болни с общокамерно сърце или със значима камерна дисфункция

- Балонната ангиопластика на нативна коарктация на аортата влиза в съображение като палиативна мярка за стабилизиране на пациента, независимо от възрастта, когато има тежко потисната камерна функция, високостепенна митрална инсуфициенция, нисък сърдечен дебит или системно заболяване, обусловено от сърдечното засягане

2. Препоръки за поставяне на стент при нативна коарктация или рекоарктация на аортата:

- При пациенти с рекоарктaция с градиент>20 mm Hg и които са с тегло, позволяващо поставянето на стент с размер, съответстващ на размера за възрастен

- Болни с нативна коарктация или с рекоарктация с:

-- инвазивно измерен систолен градиент на коарктационното място >20 mm Hg

-- инвазивно измерен систолен градиент на коарктационното място <20 mm Hg, но в съчетание със системна хипертония

-- коарктация на голямо протежение с инвазивно измерен градиент >20 mm Hg

- Пациенти с неуспех от балонната ангиопластика на коарктацията на аортата

- При лечението на коарктация при новородени и кърмачета, когато е налице комплексна обструкция на аортната дъга, въпреки хирургичните или интервенционални опити за остраняването й и когато по-нататъшните оперативни интервенции се определят като високорискови

3. Препоръки за пулмонална ангиопластика:

- Пулмоналната ангиопластика е показана при наличие на значима (градиент >30 mmHg) периферна пулмонална стеноза или при пулмонална станоза при много малки пациенти, при които не е възможно първичното поставяне на стент

- Разумно е извършването на ангиопластика при пулмонална стеноза, засягаща по-големи и по-проксимално разположени клонове на белодробните артерии, които не са подходящи за имплантиране на стент

- Пулмоналната ангиопластика влиза в съображение при лечение на периферна пулмонална стеноза, водеща до повишение на налягането в дясна камера или в проксималната част на белодробната артерия до повече от две трети от системното налягане (при липсата на пулмонална клапна стеноза)

4. Препоръки за поставяне на стент на белодробната артерия:

- Първичното имплантиране на стент е показано за лечение на значима стеноза на белодробните артерии, когато размерът на съда позволява поставянето на стент, който може да бъде дилатиран до размерите на съда при възрастен

- Поставянето на стент в белодробната артерия е разумен подход при критично болни пациенти в постоперативния период, при които значима стеноза на клоновете на белодробната артерия причинява хемодинамични нарушения, особено ако балонната дилатация е била неуспешна

- Първичното имплантиране на вътресъдов стент е удачно при лечението на значима стеноза на ствола на белодробната артерия, водещо до повишение на налягането в дясна камера, но при условие, че стентът няма да наруши функцията на пулмоналната клапа и няма да попадне в бифуркацията на белодробната артерия

Транскатетърна съдова оклузия

1. Препоръки за транскатетърна оклузия на персистиращ артериален канал (ПАК):

- Транскатетърно затваряне на ПАК е показано при наличие на дефект с умерено голям или голям ляво-десен шънт (при условие, че анатомията и размерът на артериалния канал са подходящи), водещ до:

-- застойна сърдечна недостатъчност

-- невиреене

-- белодробна свръхциркулация

-- обременяване на ляво предсърдие или лява камера

- Транскатетърната оклузия на ПАК е разумен подход при наличие на малък ляво-десен шънт и при нормални размери на левите сърдечни кухини, когато шумът от аномалията се аускултира

- В редки случаи транскатетърна оклузия на ПАК влиза в съображение при наличието на двупосочен шънт през ПАК поради пулмонална хипертония и обратима БСОБ - белодробна съдова-обструктивна болест (когато се регистрира понижение на пулмоналното налягане след приложение на вазодилататори)

- Интервенционално затваряне на ПАК не трябва да се опитва при наличие на БСОБ, неотговаряща на приложението на вазодилататори

2. Препоръки за транскатетърна оклузия на аортопулмонални колатерали:

- Тази процедура е показана при лечението на аортопулмонални колатерали с документиран голям ляво-десен шънт (както при двукамерна, така и при еднокамерна физиология), който води до застойна сърдечна недостатъчност, белодробна свръхциркулация и компрометиране на дишането или до появата на плеврални изливи или на протеин-губеща ентеропатия

- Тази интервенция влиза в съображение при асимптомни пациенти с обща камера, които са подложени на рутинно ИКИ преди операция на Glenn или на Fontan

- Процедурата може да се извърши, в комбинация с хирургична ексцизия, при пациенти, които имат адекватно двойно белодробно кръвоснабдяване (от нормалните пулмонални артерии и от колатералите)

- Tранскатетърна оклузия не се препоръчва при наличието на аортопулмонални колатерали от какъвто и да било размер при пациенти с двукамерно или еднокамерно сърце, които имат значима цианоза поради намален белодробен кръвоток

- Тази инвазивна процедура не се препоръчва и при болни с пулмонална атрезия с аортопулмонални колатерали, при които има възможност чрез серия от оперативни намеси кръвотокът да се насочи към белодробните артерии, т.е. белодробното кръвоснабдяване от мултифокално да премине в унифокално

Транскатетърно клапно протезиране

Транскатетърното протезиране на пулмоналната клапа влиза в съображение при пациентите с поставен кондюит между дясната камера и белодробната артерия, със значима пулмонална стеноза или инсуфициенция, при условие, че болният отговаря на критериите за протезиране на тази клапа.

Хибридни процедури

При хибридните процедури се комбинират хирургични и интервенционални техники. Най-често те се прилагат при хипопластично ляво сърце, но само в малък брой високоспециализирани кардиологични центрове.

Д-р Зорница ВАСИЛЕВА

Използван източник:

1. Feltes T., Bacha E., Beekman R. et al. Indications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease: a scientific statement from Аmerican Heart Association. Circulation 2011; 123:2607-2652 http://circ.ahajournals.org/content/123/22/2607.full