Перкутанно затваряне на персистиращ foramen ovale и профилактика на инсулт



01/11/2012

При пациенти с персистиращ foramen ovale (ПФО) интервенционалният подход на затваряне на дефекта с устройство плюс медикаментозна терапия не носи никакви значими предимства пред оптималната медикаментозна терапия за профилактика на криптогенния инсулт и транзиторните исхемични атаки (ТИА), показаха резултатите от проучването CLOSURE 1, публикувани в списание New England Journal of Medicine (1).

Около 40% от случаите на остър исхемичен инсулт нямат установена причина и се класифицират като криптогенни. Предполага се, че някои криптогенни инсулти или ТИА са резултат от парадоксална емболия – ембол с произход от венозната система, преминаващ от дясно предсърдие в ляво предсърдие през ПФО.

Множество проучвания доказват връзката между ПФО и криптогенния инсулт, като честотата на дефекта при аутопсии в общата популация варира от 20 до 26%. Вероятната честота на ПФО при пациенти над 55 години с криптогенен инсулт е около 56%.

По данни от популационно-базирано изследване, при кохорта със средна възраст от 69 години, наличието на ПФО не води до увеличаване на честотата на ТИА или криптогенен инсулт, в сравнение с риска при възрастово-напаснати контроли (2). Размерът на персистиращия foramen ovale също не корелира с честотата на инсултите.

Интервенционалното лечение на ПФО представлява транскатетърно имплантиране на устройства, използвани за затваряне на първичен или вторичен междупредсърден дефект, като все още ползата за профилактика на инсулт или ТИА пред медикаментозната терапия не е доказана.

В мултицентърното, проспективно рандомизирано проучване CLOSURE I* се сравнява медикаментозната терапия и интервенционалното лечение при 909 пациенти на възраст от 18 до 60 години с ПФО (доказан с ТЕЕ) със или без аневризма на предсърдната преграда.

Първична крайна точка е комбинираната честота на инсулт или ТИА през двете години на проследяване, обща смъртност през първите 30 дни след процедурата или смъртност от неврологични причини между 31 ден и края на втората година.

Анализът на резултатите показва, че кумулативната честота на първичната крайна точка е 5.5% при групата с интервенционално затваряне на ПФО (447 пациенти), в сравнение с 6.8% при групата на медикаментозно лечение (462 болни, p=0.37). Честотата на инсулта при първата и втората група е съответно 2.9 и 3.1% (p=0.77), а на ТИА – 3.1 и 4.1% (p=0.39).

За транскатетърно затвяране на ПФО е използвано устройството STARFlex (на снимката), като след интервенцията пациентите в тази група са били на комбинирана терапия с acetylsalicylic acid (ASA) и clopidogrel за период от 6 месеца и след това на монотерапия с ASA за период от 18 месеца. В групата на оптимална медикаментозна терапия е прилагана ASA (325 mg дневно) и/или warfarin (прицелно INR = 2.5) за период от 24 месеца.

В групата на интервенционално лечение е наблюдавана повишена честота на значими съдови усложнения (3.2% спрямо съответно 0%, р<0.001) и на предсърдно мъждене (5.7% спрямо 0.75; р<0.001), като 60% от случаите са възникнали перипроцедурно).

През първите 30 дни няма смъртен случай при двете групи, като липсват и смъртни случаи с неврологична генеза през двугодишния период на проследяване, независимо от проведената терапия.

Д-р Олберк ИБИШЕВ

* CLOSURE I - Evaluation of the STARFlex Septal Closure System in Patients with a Stroke and/or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical Embolism through a Patent Foramen Ovale

Използвани източници:

1. Furlan А., Reisman М., Massaro J. et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. NEJM 2012; 366: 991-999 www.nejm.org

2. Meissner I., Khandheria B., Heit J. et al. Patent foramen ovale: innocent or guilty? Evidence from a prospective population-based study. J Am Coll Cardiol 2006; 47:440-5 http://content.onlinejacc.org