Новости от Европейския кардиологичен конгрес 2012



01/11/2012

Четири нови ръководства за поведение и резултатите от много клинични проучвания бяха представени за първи път в рамките на конгреса на Европейското кардиологично дружество (ESC 2012, www.escardio.org, www.esc-2012.getinsidehealth.com) в Мюнхен.

Нови указания

Ръководството за поведение при остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента (STEMI) заменя съществуващото до момента от 2008 година и допълва указанията за поведение при остър миокарден инфаркт без елевация на ST сегмента (NSTEMI), представени на ESC 2011 (1).

Новият документ набляга на необходимостта от създаване на географски мрежи за осигуряване на грижа за пациентите, които да са координирани централно, а не единствено на местно ниво.

Авторите на ръководството се надяват, че по-добрата координация и организация при лечението на STEMI ще намали времето на забавяне при тази неотложна индикация. Затова в тази версия се набляга значително повече на изискванията за време в сравнение с предишния вариант на насоките за поведение.

Новият стандарт за максимално време от първия медицински контакт до провеждането на ЕКГ е 10 минути, а първичната перкутанна коронарна интервенция (РСІ) трябва да се проведе по възможност до 60 минути.

Два часа е горната граница на допустимото забавяне за трансфер на пациента от център без възможност за провеждане на РСІ до болница с такава възможност, но стремежът трябва да е това време да се ограничи до 90 минути. При условие, че РСІ няма да може да се осъществи в рамките на два часа от представянето, тогава се препоръчва провеждане на фибринолиза до 30-та минута.

Препоръчва се също така да се мониторират и съобщават различните времена на забавяне, включително времето врата до балон (door-to-balloon), което се прави на много малко места в Европа към момента.

Ако фибринолизата е успешна, селективна коронарна артериография (СКАГ) с тенденция към провеждане на РСІ трябва да се проведе в рамките на три до 24 часа. При неуспешна фибринолиза РСІ е индицирана веднага.

Нова в това ръководсво е препоръката да се имплантират медикамент-излъчващи стентове (DES - drug-eluting stents) вместо обикновени метални стентове (BMS - bare metal stents) при болни, които нямат противопоказания за двойна антиагрегантна терапия и по всяка вероятно биха имали добър къмплайънс.

Новите антиагреганти - ticagrelor (Brilique на Astra Zeneca) и prasugrel (Effient на Eli Lilly), при липса на контраидникации, са средство на първи избор в двойната антиагрегантна терапия с ацетилсалицилова киселина (ASA). Clopidogrel се препоръчва само при липса на възможност за предписване на ticagrelor или prasugrel.

Трансрадиалният достъп трябва да се предпочита пред трансфеморалния при провеждането на РСІ на фона на STEMI, но само от оператори с достатъчно натрупан опит.

За първи път в тази своя версия ръководството за поведение при сърдечни клапни заболявания е съвместно дело на ESC и Европейската асоциация по кардиоторакална хирургия (2).

Тази колаборация е подчертана в документа с наблягането на колективния подход при взимането на решения (heart team) с участието на кардиолог, сърдечен хирург, специалист по образна диагностика и анестезиолог, особено при високорисковите болни или например при асимптомни пациенти, където точната преценка за възможността за реконструкция на клапата е от критично значение.

Ролята на ехокардиографията като диагностичен метод нараства в резултат на развитие на техниките за клапна реконструкция, но вече напред излиза и нейната терапевтична роля в рамките на интервенции като транскатетърно аортно клапно имплантиране (TAVI - transcatheter aortic valve implantation) и перкутанната край-в-край (edge-to-edge) пластика на митрална клапа.

Новите моменти в това ръководство засягат основно случаите с аортна стеноза и митрална инсуфициенция, като това е първият вариант на европейски насоки за поведение при клапни заболявания, в който са дадени ясни препоръки за приложението на ТАVІ.

На базата на резултатите от проучването PARTNER,** документът дава индикация клас ІВ за приложението на ТАVІ при пациенти с изразена симптоматика на аортна стеноза, които не са подходящи за аортно клапно протезиране по преценка на споменатия по-горе колектив (heart team).

Индикации за ТАVІ ІІаВ има при високорискови болни с изразена симптоматика на аортна стеноза, които биха могли да са подходящи за хирургия, но колективното решение (heart team) е в полза на ТАVІ на базата на индивидуалния рисков профил и анатомични варианти.

Логистичен EuroSCORE =/>20% или STS точков сбор =/>10% (две системи за оценка на риска преди сърдечна операция) са предложени като индикации за TAVI, но индивидуалната преценка трябва в крайна сметка да се определи от екипа специалисти.

В ръководството се подчертава, че на настоящия етап ТАVІ не трябва да се прилага при пациенти с умерено повишен риск за хирургия, тъй като липсват данни в подкрепа на този подход.

В ръководството за поведение при предсърдно мъждене (ПМ) се затвърждава ролята на системите за оценка на риска: CHA2DS2-VASc*** - оценява риска за тромбемболични усложнения и определя необходимостта от антикоагулантна терапия, и HAS BLED*** - преценява риска за кървене (3). Тези системи трябва да се използват при всички пациенти (ІА).

При необходимост от перорална антикоагулация при неклапно ПМ новите антикоагуланти (dabigatran, apixaban и rivaroxaban) се препоръчват, когато употребата на антагонисти на витамин К среща трудности (ІВ) или като средство на първи избор (ІІаА).

Новите перорални антикоагуланти не трябва да се включват при напреднала бъбречна недостатъчност, а в останалите случаи бъбречната функция трябва да се мониторира.

Интервенционалното перкутанно затваряне на ухото на лявото предсърдие също има роля в комплекса от мерки за превенция на системна тромбемболия: то се препоръчва при болни с висок тромбемболичен риск, които не могат да приемат дългосрочна антикоагулантна терапия.

Нов интравенозен антиаритмичен медикамент за кардиоверсио - vernakalant (Brinavess на MSD), влиза в настоящата верия на ръководството при пациенти с нововъзникнало (под седем дни) ПМ, с бърз антиаритмичен ефект и конверсия при приблизително 50% от случаите в рамките на 90 минути.

Vernakalant не трябва да се използва при болни с хипотония (АН<100 mmHg), скорошен остър коронарен синдром - ОКС (440 ms).

По отношение на пероралната антиаритмична терапия dronedarone (Multaq на Sanofi-Aventis) се препоръчва за задържане на синусов ритъм при наличие на пароксизмално или персистиращо ПМ, но не бива да се използва при перманентно ПМ и прояви на СН.

Катетърна аблация на ПМ, като алтернатива на медикаментозната антиаритмична терапия, се препоръчва в случаите на симптоматични рецидиви на пароксизмално ПМ на фона на антиаритмична терапия и като средство на първи избор при селектирани пациенти с пароксизмално ПМ и липса на структурно сърдечно увреждане.

Универсална дефиниция за миокарден инфаркт

Международна група с участие на различни специалисти и включваща европейското и американските кардиологични дружества публикува нова (трета) универсална дефиниция за миокарден инфаркт (МІ). Документът е представен както на конгреса ESC 2012 в Мюнхен, така и едновременно в четири водещи списания: Journal of the American College of Cardiology, Circulation, European Heart Journal и Global Heart (4).

Известно е, че високочувствителните методи (hs) долавят повишение на сърдечните тропонини (Tn) при немалък брой състояния, различни от МІ, като например белодробна емболия, кардиомиопатия, ляв бедрен блок, и така повишават броя на фалшиво положителните резултати.

Именно високата чувствителност на новите аналитични методи затруднява донякъде диагнозата на MI след PCI или коронарна байпас хирургия (CABG - coronary artery bypass grafting).

Затова в новата дефиниция необходимото повишаване на Tn за поставяне на диагноза МІ след РСІ е над пет пъти горната граница на нормата (ГГН) при нормални изходни стойности за Tn (в предишната версия стойността беше три пъти ГГН) или повишение на Tn с повече от 20% при условие, че изходните нива са увеличени, но стабилни или намаляващи.

При изходно повишени нива на Tn условието тези нива да са стабилни или намаляващи е от съществено значение, защото в условие на остър коронарен синдром (ОКС) с ензимни данни за миокардна некроза и провеждане на спешна или ранна РСІ, повишаването на стойностите на Tn след процедурата е по-вероятно да е свързано с еволюцията на МІ, отколкото с предизвикан от РСІ нов МІ.

За да се дефинира МІ след CABG, повишението на стойностите на Tn трябва да е >10 пъти ГГН в рамките на първите 48 часа след процедурата и при условие, че изходните стойности са били нормални.

Както след РСІ, така и след CABG, повишението на нивата на Tn трябва да е свързано с поне един от останалите критерии за миокардна исхемия, които не се различават от предишната версия на универсалната дефиниция на МІ.

Превенция

Мащабното проучване PURE с 154 000 участници от 17 страни показа, че хранителните навици, физическата активност и тютюнопушенето зависят от дохода на глава от населението.

В по-богатите страни се консумират повече протеини и мазнини и по-малко въглехидрати в сравнение с по-бедните. С увеличаване на дохода прогресивно се увеличава консумацията на плодове и зеленчуци.

За разлика от някои положителни тенденции в хранителните навици в страните с по-висок доход, колкото по-богата е страната или конкретният индивид, толкова по-ниска е степента на физическа активност. Разликата в степента на физическа активност между страните с различен доход е значително по-изразена в сравнение с различията в приема на плодове и зеленчуци.

При жените тютюнопушенето не се определя от дохода, докато при мъжете има изразена обратно пропорционална връзка - по-висок е процентът на мъжете пушачи в бедните страни (45%) в сравнение с по-богатите (20%).

Проучването GRACE показва, че инсулин glargine в сравнение със стандартно лечение намалява в известна степен скоростта на нарастване на максималната дебелина на интима-медия (IMT - intima-media thickness) на каротидните артерии без, обаче, да се достига до статистическа значимост.

Статистическа значимост достигат някои от вторичните крайни цели (годишна степен на промяна на IMT). Във второто сравнително рамо на проучването - омега-3 полиненаситени мастни киселини (ПНМК) спрямо плацебо, не се установява разлика между изследваните групи за нито един от крайните показатели.

Изпитването обхваща високорискови пациенти с известна исхемична болест на сърцето (ИБС) или наличие на рискови фактори и диабет тип 2 (ДТ2). Проследяването е пет години. Участниците получават инсулин glargine, титриран до нормализиране на кръвната глюкоза, или стандартна гликемична терапия, както и омега-3 ПНМК 1 g дневно или плацебо.

Образни методи

DeFACTO показва, че неинвазивното изчисление на фракционния резерв на кръвотока (FFR - fractional flow reserve), оценен в коронарните артерии с помощта на компютърна томография (СТ), не достига необходимата диагностична точност, за да позволи ефикасно идентифициране на високостепенни стенози с хемодинамично значение.

Проучването, което обхваща 285 участници, е публикувано и в списание Journal of the American Medical Association (5). Всички включени болни провеждат СТ ангиография, инвазивна селективна коронарна артериография (СКАГ), инвазивно определяне на FFR и CT-FFR.

Хемодинамичното значение на коронарната стеноза се определя при FFR/=50%. Първичната цел на изпитването е да определи дали CT-FFR, в комбинация с СТ ангиография, би подобрило диагностичната точност на метода.

Въпреки че установената специфичност на CT-FFR не е висока (54%), което определя по-ниската положителна предсказваща стойност (67%), чувствителността (90%) и негативната предсказваща стойност (84%) са достатъчно високи, за да намалят чувствително броя на фалшиво отрицателните резултати, когато CT-FFR се добави към конвенционалния СТ.

Обобщавайки резултатите от това проучване, може да се каже, че CT-FFR не достига диагностичната точност на инвазивното определяне на FFR, но значително подобрява възможностите на конвенционалната СТ ангиография.

Неинвазивен образен метод, който обединява СТ ангиография и СТ миокардна перфузия, показва висока диагностична точност за установяване на ангиографски значима коронарна артериална болест и необходимост от миокардна реваскуларизация, според резултатите от CORE320.

Сравнението е проведено с инвазивната коронарна артериография и единично-фотонната СТ миокардна перфузионна сцинтиграфия (SPECT-MPI) - на снимката. Участват 436 болни с предполагаема исхемична болест на сърцето (ИБС), на средна възраст 62 години.

Добавянето на СТ миокардна перфузия към СТ ангиография увеличава диагностичната стойност на изследването, като последната достига до 87% и 89% за установяването на коронарни стенози с диаметър >/=50% и 70%, съответно.

Артериална хипертония

Реналната симпатикова денервация води до значимо и трайно понижение на артериалното налягане (АН), показаха резултатите от вече 18-месечното проследяване в проучването Simplicity HTN-2*, съобщени в Мюнхен.

В проучването 101 пациенти с резистентна артериална хипертония (АХ) са рандомизирани на ренална денервация (RDN) в комбинация с антихипертензивна терапия или на стандартна терапия.

В групата с RDN степента на понижение на АН се запазва и даже се увеличава на 18-ия месец от проследяването: -32/12 mmHg спрямо изходните стойности. В края на 12-ия месец редукцията е -24/10 mmHg.

Друго изпитване в областта на реналната денервация показва, че тази процедура понижава честотата на депресия и повишено нервно напрежение, както и подобрява качеството на живот, повлиявайки симпатиковата активност не само локално, но и за цялото тяло.

Проучването е с 173 участници с резистентна АХ на средна възраст 63 години. Проследяването е тримесечно. Освен понижението на АН за този период авторите отчитат и редица други положителни влияния: подобрение в самостоятелно отчетените физическо и психическо състояние, качество на живот, намаляване на безпокойството, депресията и възбудимостта, както и на безсънието, и на честотата и тежестта на епизодите на главоболие.

В пилотно проучване 51 участници със СН ІІІ-ІV ФК по NYHA и понижена левокамерна фракция на изтласкване (ФИ) са рандомизирани на ренална денервация в съчетание със стандартна терапия и само на стандартна терапия (6).

В групата с RDN се отчита повишение на изходната ФИ от 25 до 31% след 12-месечно проследяване (p<0.01), докато в контролната група промените във ФИ са минимални и несигнификантни.

Нови данни от проучването ALTITUDE с директния ренинов инхибитор aliskiren (Razilez на Novartis) на фона на терапия с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) или ангиотензин-рецепторен блокер (ARB) при болни с АХ, ДТ2 и бъбречна недостатъчност (БН), съобщени в Мюнхен, обясняват по-подробно причините за преждевременното спиране на изследването.

Първоначалната причина за спиране на ALTITUDE беше повишената честота на нежелани инциденти, включващи нефатален инсулт, бъбречни усложнения, хиперкалиемия и хипотония при прием на aliskiren в сравнение с плацебо.

Сега представените данни посочват, че увеличението в честотата на исхемичните инсулти е водещата причина за преустановяване на програмата. По времето, когато това решение е било взето, честотата на инсултите е била с 25% по-висока в групата с aliskiren спрямо плацебо-групата, но с натрупването на повече данни тази тенденция, макар и да се запазва, губи своята статистическа значимост.

Тъй като повишаване на риска за инсулт е обратното на това, което може да се очаква от един антихипертензивен медикамент, наблюдаваното явление е или специфично за медикамента, или се дължи на случайна находка.

Перкутанни коронарни интервенции и коронарна хирургия

Проучването TRILOGY ACS е едно от малкото, което включва високорискови пациенти с ОКС (7243 участници на възраст под 75 години, проследени средно 17 месеца), подложени на медикаментозна терапия без реваскуларизация. Резултатите от него са и едновременно публикувани в списание New England Journal of Medicine (7).

В TRILOGY ACS по-новият антиагрегант prasugrel не показва предимство по отношение намалението на честотата на значимите нежелани сърдечносъдови събития (MACE - major adverse cardiac events) в сравнение с clopidogrel за целия период на проследяване (16 спрямо 14.9%, съответно). И двата антиагреганта са включвани на фона на терапия с ASA.

Наблюдаван е, обаче, един интересен факт: въпреки липсата на повлияване на първичната крайна цел на проучването (честотата на МАСЕ) или на нейните отделни компоненти между двете изследвани групи в рамките на първата година от проследяването, след този период кривите започват да се разделят, като предполагат някакво предимство в полза на prasugrel.

Този факт поставя повече въпроси, отколкото отговори, и определя необходимостта от провеждане на допълнителни проучвания и анализи. По отношение на безопасността - честотата на значимо кървене не се различава съществено между двете изследвани групи.

Към момента prasugrel е одобрен при болни с ОКС, при които се провежда РСІ, на базата на резултатите от проучването TRITON-TIMI 38. Не се очаква TRILOGY ACS да промени тази индикация.

Честотата на тромбозата в стента при тригодишно проследяване е ниска и съпоставима между стентове, излъчващи zotarolimus (ZES) и sirolimus (SES), показаха резултатите от проучването PROTECT.

То представлява най-голямото рандомизирано сравнение на два вида DES с 8709 участници със стабилна стенокардия или ОКС, едно- или многоклонови и с различна характеристика на лезиите.

Първичната крайна цел (дефинитивна или вероятна тромбоза в стента) е наблюдавана при 1.4% от случаите в групата с ZES и при 1.8% след имплантиран SES. Смъртността и честотата на MI също не се различават значимо между групите.

WOEST е първото проучването, което показва, че изтеглянето на ASA от двойната антиагрегантна терапия намалява честотата на кървене без да нараства броя на тромботичните усложнения при пациенти на перорална антикоагулантна терапия и проведено стентиране.

Проучването търси отговор на една от специфичните дилеми в кардиологията: коя е оптималната антитромбоцитна терапия при болни, приемащи антикоагулантни медикаменти, на които трябва да се имплантира коронарен стент.

573 участници на антикоагулантна терапия поради ПМ или механична клапна протеза, които провеждат РСІ, се рандомизират в две групи: с добавяне на clopidogrel към антикоагуланта и с добавяне на два антиагреганта (ASA и clopidogrel) към пероралната антикоагулантна терапия. Проследяването е една година.

За този период в първата група (с двойна антитромбоцитна терапия) е наблюдавана по-ниска честота на кървене и по-ниска обща смъртност в сравнение с тройната антитромбоцитна терапия. От особено значение е, че честотата на МІ, инсулт и тромбоза в стента не се повишава при двойната в сравнение с тройната антитромбоцитна терапия.

Когато острият миокарден инфаркт е усложнен с кардиогенен шок, използването на интрааортна балонна контрапулсация (IABP - intra-aortic balloon pump) не намалява смъртността при пациентите, планирани за реваскуларизация, показаха шокиращите резултати от проучването IABP-SHOCK II, публикувани едновременно и в New England Journal of Medicine (8).

Проучването е с 600 участници, при 300 от които се прилага IABP. Смъртността до края на 30-ия ден в двете групи не се различава статистически значимо според наличието или липсата на контрапулсация, съответно 39.7 и 41.3%. Не се различава също така и честотата на значимо кървене, сепсис, инсулт или периферни исхемични усложнения.

Резултатите от това проучване са от изключително значение, тъй като към момента приложението на IABP при остър MI, усложнен с кардиогенен шок, са с индикация клас I. Сега тази препоръка е поставена под въпрос.

Липсват убедителни доказателства, които да подкрепят рутинното приложение на РСІ вместо CABG при пациенти с ДТ2 и многоклонова коронарна болест, показаха резултатите от проучването CARDia с 510 участници. Средният период на проследяване е 5.1 години (9).

Честотата на първичната крайна цел (смъртност, МІ, инсулт и необходимост от повторна реваскуларизация) е по-висока в групата, разпределена на РСІ спрямо тази с CABG (37.5 и 26%, съответно, р=0.005). Следователно РСІ не успява да изпълни критериите за поне еднаква ефективност (noninferiority) спрямо CABG. Смъртността в двете групи не се различава.

Сърдечна недостатъчност

Ключово проучване в областта на СН със запазена фракция на изтласкване (HF-PEF - heart failure with preserved ejection fraction) е PARAMOUNT (фаза II), което сравнява новия медикамент LCZ696 (Novartis) - ангиотензин-рецепторен и неприлизинов инхибитор (ARNI), с valsartan (ARB) при 301 участници (10).

В хода на лечението стойностите на биомаркерите за СН, изследвани изходно и на 12 седмица, спадат значително на фона на LCZ696 (с 23%) в сравнение с valsartan. Наблюдава се също така подобрение във функционалния клас (ФК), както и в размерите и обемите на лявото предсърдие на 36-ата седмица в групата, рандомизирана на новия медикамент.

Поносимостта към двата медикамента не се различава. LCZ696 е с двоен механизъм на действие - молекулата съдържа в себе си valsartan и инхибитор на ензима неприлизин, който разгражда ендогенните натриуретични пептиди. Така LCZ696 едновременно блокира ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) и увеличава нивата на натриуретичните пептиди.

Липсата на доказана ефективност при лечението на HF-PEF в проучвания с други инхибитори на РААС прави резултатите от PARAMOUNT особено значими. Възобновените надежди за повлияване на прогнозата при пациенти с HF-PEF с помощта на LCZ696 очаква потвърждение от фаза III изпитвания.

Минералкортикоидният рецепторен антагонист spironolactone подобрява левокамерното (ЛК) пълнене в сравнение с плацебо, показаха резултатите от проучване с 422 участници с прояви на СН на фона на запазена систолна функция - диастолна СН: Aldo-DHF.

Неинвазивно определените налягания на ЛК пълнене намаляват значително след шест и 12-месечно лечение в групата, рандомизирана на spironolactone 25 mg в сравнение с плацебо-групата. Другите крайни цели на проучването - функционалният клас по NYHA и физическият капацитет не се повлияват съществено.

Наблюдавана е също така и значителна редукция на ЛК маса на фона на spironolactone след 12-месечно лечение. Поносимостта на медикамента е добра - тежки странични ефекти не са наблюдавани.

Предсърдно мъждене

В проучването ARISTOTLE с повече от 17 000 участници apixaban доказва своето предимство в сравнение с warfarin за намаляване на смъртността, честотата на инсултите и кървенето. В рамките на тазгодишния европейски кардиологичен конгрес бяха докладвани резултатите от подпроучване на ARISTOTLE за ефективността на apixaban при наличието на бъбречна недостатъчност - БН (11).

Повече от 50% от участниците в проучването са с данни за БН според изчислената стойност на гломерулна филтрация (eGFR<80 ml/min). Честотата на нежеланите сърдечносъдови събития е по-висока в тази група и apixaban се оказва по-ефективен от warfarin за намаление на честотата на инсултите и системния емболизъм, както и за понижение на смъртността независимо от бъбречната функция.

Кървене е наблюдавано по-рядко при прием на apixaban в сравнение с warfarin, като при пациентите с БН относителното понижение на риска за кървене на фона на терапия с apixaban е по-високо в сравнение с тези със запазена бъбречна функция.

Проследяване след катетърна аблация по повод на ПМ

Бяха представени резултатите от първия европейски регистър за проследяване на пациенти след катетърна аблация по повод на ПМ - AFib Ablation Pilot Study. Те показват, че процедурата е безопасна, намалява рецидивите на аритмията при 74% от болните, а симптомите, свързани с ПМ, като сърцебиене, задух, умора, замайване, налични при 86% от участниците преди аблацията, са значително редуцирани (12).

Регистърът обхваща 1410 участници от 10 европейски страни, проследени за 12 месеца. Две трети от тях са с пароксизмално ПМ. След провеждането на аблацията половината от пациентите стават асимптомни. При изписването на почти всички болни е назначена антикоагулантна терапия, като в края на първата година такава приемат само половината.

Усложненията в рамките на проследяването са малко (2.6%). Това, което прави впечатление на авторите на проучването, е начинът, по които повечето болнични заведения оценяват резултата от катетърната аблация - много по-практично, отколкото се препоръчва за рандомизираните клинични проучвания. Водещи в случая са оплакванията на пациента, провеждането на периодични ЕКГ записи и понякога ХолтерЕКГ мониториране.

MAZE при пациенти с перманентно предоперативно ПМ

Провеждането на MAZE процедура по време на сърдечна операция увеличава вероятността за задържане на синусов ритъм за период от една година след операция, но единствено при пациенти с перманентно (но не с останалите форми като пароксизмално или персистиращо) предоперативно ПМ, показаха резултатите от проучването PRAGUE-12.

Процедурата MAZE е хирургична форма на лечение на ПМ: създават се няколко разреза в лявото и дясното предсърдие, за формиране впоследствие на цикатрициална тъкан, която от своя страна инхибира трансмисията на електрически сигнали и намалява честотата на аритмията.

В PRAGUE-12 извършването на MAZE удължава оперативното време с 20 минути. С ХолтерЕКГ мониториране на края на първата година се установява, че 60% от болните с комбинирана сърдечна хирургия и MAZE процедура са в синусов ритъм в сравнение с 36% в групата със сърдечна операция, но без антиаритмична хирургия (р=0.002).

Смъртността и честотата на инсултите не се различават съществено между двете групи; не се установява промяна в левокамерната ФИ, както и в размерите на лявото предсърдие.

Подгруповият анализ според вида на ПМ при рандомизация показва, че пароксизмалното и персистиращото ПМ не се повлияват съществено в следоперативния период в зависимост от провеждането или не на MAZE процедура.

Единствено при перманентното (хронично) ПМ се наблюдава по-висока честота на възстановяване и задържане на синусов ритъм в рамките на първата година от постоперативното проследяване.

Клапни заболявания

Немският регистър GARY с начало през 2010 година е първия по рода си, който включва информация както за транскатетърната аортна клапна имплантация (TAVI), така и за конвенционалното аортно клапно протезиране (AVR) и пластика. Участието в регистъра е доброволно, като към момента са се включили 92 от съществуващите 99 центъра в Германия.

Броят на включените пациенти вече е над 26 000, от които 23% са с TAVI. Първите резултати, съобщени в рамките на ESC 2012, показват, че участващите центрове съблюдават настоящите препоръки за селекция на болни: 85% от TAVI случаите са на възраст над 75 години и с висок периоперативен риск.

Болничната смъртност е 2.1% за плановите AVR, 5.1% за TAVI с трансфеморален достъп и 7.7% за TAVI при трансапикален достъп. Процедурният успех за TAVI е над 97%.

Тези цифри потвърждават добрите резултати от последни проучвания и вероятно отразяват натрупването на повече опит в подбора и грижата за пациентите, както и в самото техническо изпълнение на TAVI.

Честотата на цереброваскуларните инциденти, имплантираните постоянни кардиостимулатори и съдовите усложнения е по-висока в групата с TAVI. Обемът на извършеното кръвопреливане, обаче, остава по-висок при болните с конвенционална хирургия.

Наличието на подклапна аортна калциноза, както и дифузната калциноза на платната на аортната клапа са предсказващи фактори за степента на аортна регургитация след TAVI, показаха резултатите от анализ на 154 пациенти на средна възраст 77 години с имплантирана CoreValve аортна протеза, представени на конгреса.

Процедурният успех в тази група е 99%. Балонна постдилатация се е наложила при 59 болни (38%), поради значима аортна инсуфициенция, с резултат ефективно редуциране на степента на регургитацията при 40 от тях. След TAVI значима аортна инсуфициенция е наблюдавана при 33 пациенти, а лекостепенна - при 75.

Симетричността на клапния пръстен не се отразява върху степента на инсуфициенцията. Подклапната и дифузната клапна калциноза, обаче, се оказват значими предсказващи фактори за възникването на това усложнение (13).

Перкутанните интервенции за лечение на митрална инсуфициенция със системата MitraClip подобряват симптоматиката и сърдечната функция при едногодишно проследяване на 567 пациенти (най-голямата до момента подобна група) в проучването ACCESS-EUROPE.

Участниците в това проучване са на средна възраст 74 години, със значителен брой придружаващи заболявания, 85% от тях са в напреднала СН - III-IV ФК по NYHA, повече от половината са с ФИ <40%, основно с функционална митрална инсуфициенция и високорискови за митрална хирургия.

Едногодишната преживяемост е 82% при имплантация на системата MitraClip на Abbott, като за този период при 79% от болните липсва високостепенна митрална инсуфициенция. Наблюдавано е значително клинично подобрение - 72% от пациентите са класифицирани като СН І-ІІ ФК по NYHA. Значително се подобряват и функционалният капацитет и качеството на живот.

* ESC - European society of Cardilogy

** Акроними на клинични проучвания:

PARTNER - Placement of Aortic Transcatheter Valves

PURE - Prospective Urban Rural Epidemiological

GRACE - Glucose Reduction and Atherosclerosis Continuing Evaluation Study

DeFACTO - Determination of Fractional Flow Reserve by Anatomic Computed Tomographic Angiography

Core320 - Combined Non-invasive Coronary Angiography and Myocardial Perfusion Imaging Using 320 Detector Computed Tomography

Symplicity HTN-2 Trial - Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension

ALTITUDE - Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints

TRILOGY ACS - TaRgeted platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy to medicallY manage Acute Coronary Syndromes

TRITON-TIMI 38 - Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel - Thrombolysis in Myocardial Infarction

PROTECT - Patient Related OuTcomes with Endeavor versus Cypher Stenting

WOEST - What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing

IABP-SHOCK - Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock

CARDia - Coronary Artery Revascularization in Diabetes

PARAMOUNT - Prospective Comparison of ARNI with ARB on Management of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

Aldo-DHF - ALDOsterone Receptor Blockade in Diastolic Heart Failure

ARISTOTLE - Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation

GARY - German Aortic Valve Registry

ACCESS-Europe - A Two-Phase Observational Study of the MitraClip(r) System in Europe

** CHA2DS2-VASc

C - застойна сърдечна недостатъчност - 1 т.

H - хипертония - 1

А - възраст >75 години - 2

D - диабет - 1

S - предишен инсулт - 2

V - съдово заболяване - 1

А - възраст >65 години - 1

S - женски пол - 1

HAS BLED

H - хипертония - 1 т.

А - абнормна бъбречна/чернодробна функция - всяко по 1

S - предишен инсулт - 1

B - анамнеза или предиспозиция за кървене - 1

L - лабилен INR - 1

Е - възраст >65 години - 1

D - медикаменти/алкохол - всяко по 1

Използвани източници:

1. Steg P., James S., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_AMI_STEMI.pdf

2. Vahanian A., Alfieri O., Andreotti F. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs109 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_Valvular_Heart_Dis_FT.pdf

3. Bax J., Baumgartner H., Ceconi C. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs253 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines_Focused_Update_Atrial_Fib_FT.pdf

4. Thygesen K., Alpert J., Jaffe A. et al. the Writing Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2012: published online before print August 25, 2012, 10.1161/CIR.0b013e31826e1058 http://circ.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/CIR.0b013e31826e1058

5. Min J., Leipsic J., Pencina M. et al. Diagnostic accuracy of fractional flow reserve from anatomic CT angiography. JAMA 2012; DOI:10.100/12012.jama.11274 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1352969

6. Taborsky M. et al. The effect of renal denervation in patients with advanced heart failure. ESC 2012; Abstract 3148

7. Roe M., Armstrong P., Fox K. et al. Prasugrel versus clopidogrel for ACS patients managed without revascularization. New Engl J Med 2012.; DOI:10.1056/NEJMoa1205512 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1205512?query=OF

8. Thiele H., Zeymer U., Neumann F. et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012; DOI: 10.1056/NEJMoal208410 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1208410?query=featured_home#t=articleBackground

9. Hall R. CARDia: Coronary artery revascularization in diabetes trial. Presented at: European Society of Cardiology Congress; August 2012

10. Solomon S. PARAMOUNT: Efficacy and safety of LCZ696, a first-in-class angiotensin receptor neprilysin inhibitor, in patients with heart failure and preserved ejection fraction: Primary results from the PARAMOUNT study. European Society of Cardiology Congress; August 2012 www.theheart.org/article/1437651.do?utm_medium=email&utm_source=20120825_ESC2012_en_world&utm_campaign=newsletter

11. Hohnloser S., Hijazi Z., Thomas L. еt al. Efficacy of apixaban when compared with warfarin in relation to renal function in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J (2012)doi: 10.1093/eurheartj/ehs27 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2012/08/24/eurheartj.ehs274.abstract

12. Arbelo E., Brugada J., Hindricks G. et al. ESC-EURObservational Research Programme: The Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study, conducted by the European Heart Rhythm Association. Europace 2012; 14: 1094-1103 http://europace.oxfordjournals.org/content/14/8/1094.abstract?sid=0041fd9d-02cc-41d3-9902-d09f1d15950f

13. Suarez de Lezo J. Factors influencing significant aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation in patients with severe aortic stenosis. Presented at: European Society of Cardiology Congress; August 2012; Munich