Нови перорални антикоагуланти при предсърдно мъждене и остър коронарен синдром



01/11/2012

Доскоро антагонистите на витамин К бяха единствената възможност за перорална антикоагулация. Многото им ограничения, обаче, доведоха до въвеждането на нови перорални антикоагуланти, въздействащи върху тромбина (dabigatran) и върху фактор Ха (apixaban, rivaroxaban, edoxaban), които могат да се прилагат във фиксирани дози без необходимост от мониториране на INR и адаптиране на дозата.

Одобрени от Европейската комисия (ЕК) да се прилагат в ЕС са:

- Dabigatran и rivaroxaban - за превенция на инсулт и системна емболия при неклапно предсърдно мъждене (ПМ)

- Dabigatran, rivaroxaban и apixaban - за първична превенция на венозен тромбемболизъм (ВТЕ) при планово протезиране на колянна и тазобедрена стави

- Rivaroxaban - за лечение на ВТЕ, дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробна емболия (БЕ)

Dabigatran и rivaroxaban се намират в етап на клинични проучвания за вторична превенция на остри коронарни синдроми (ОКС) - миокарден инфаркт със или без елевация на ST сегмента (STEMI и NSTEMI) - при пациенти, които получават двойна терапия с ацетилсалицилова киселина (ASA) и clopidogrel.

Работната група по тромбоза към Европейското кардиологично дружество (ESC) обобщава натрупаните до момента данни от клинични проучвания за оценка на профила на ефективност и безопасност на новите перорални антикоагулантни при предсърдно мъждене (ПМ) и остър коронарен синдром (ОКС) в становище (position paper), публикувано в списание Journal of American College of Cardiology (1).

Въведение

Практична класификация на достъпните антикоагуланти е тази, която се базира на начина им на приложение (парентерален или перорален) и на механизма на действие (директен или индиректен).

Когато става дума за тромбина, намиращ се в края на антикоагулантната верига, неговите директни перорални инхибитори (гатрани) блокират възможността му да превръща фибриногена във фибрин, да потенцира собственото си производство чрез активиране на факторите V, VІІІ и ІХ и да активира тромбоцитите.

Директните тромбинови инхибитори (ДТИ), за разлика от индиректните, инхибират не само свободния, но и свързания тромбин. Към момента само един перорален ДТИ (dabigatran etexilate, Pradaxa, Boehringer Ingelhem) е завършил пълната клинична оценка (фаза ІІІ клинични проучвания) за профилактика на инсулт и системна емболия при неклапно ПМ и е регистриран да се прилага за това показание.

Парентералните ДТИ включват hirudin, bivalirudin и argatroban.

Индиректните тромбинови инхибитори са представени от нефракционирания хепарин (НФХ) и нискомолекулярните хепарини (НМХ).

По-нагоре в антиоакулационната верига (на предшестваща ензимна стъпка) се разполага фактор Ха. Най-голямата група от нови перорални антикоагуланти са именно инхибиторите на фактор Ха.

Повечето от директните инхибитори на фактор Ха (ксабани) са перорално активни. Само три медикамента (apixaban – Eliquis, Bristol-Myers Squibb/Pfizer, rivaroxaban – Xarelto, Bayer и edoxaban – Lixiana, Daiichi) са завършили (apixaban и rivaroxaban) или в момента се намират (edoxaban) във фаза ІІІ на клиничното си развитие за профилактика на инсулт при ПМ. Rivaroxaban e регистриран да се прилага за това показание.

Rivaroxaban е преминал успешно и през клинични проучвания от трета фаза за намаляване на рецидивите на стенокардия при пациенти с ОКС, за разлика от apixaban, който бе изтеглен от по-нататъшно развитие в тази област.

Парентералните индиректни инхибитори на фактор Ха (ефектът им се медиира от антитромбин - АТ ІІІ) включват: НФХ - въздейства едновременно върху тромбина и фактор Ха; НМХ - предимно повлиява фактор Ха, и fondaparinux (Arixtra, GSK) – инхибира фактор ІІа.

Фармакокинетика и фармакодинамика

Dabigatran представлява синтетичен нискомолекулен пептидомиметик, който се свързва директно и обратимо с тромбина. Полуживотът му е около 12 часа и се прилага двукратно дневно.

Елиминира се непроменен през бъбреците. Необходимо е активно наблюдение при болни с бъбречна недостатъчност (БН). Не се налага промяна в дозата при начална бъбречна дисфункция - клирънс на креатинина (ClCr) между 50 и 80 ml/min.

При умерена бъбречна увреда (ClCr 30-50 ml/min) дозата все още е 150 mg два пъти дневно, но при пациенти с висок риск за кървене, например възраст над 75 години, дозата се редуцира до 110 mg два пъти дневно. Той е противопоказан да се прилага при пациенти с CrCl<30 ml/min (според ЕМА).

Едновременното приложение с amiodarone не налага промяна в дозата. При прием на verapamil, обаче, се преминава към режим 110 mg два пъти дневно. Dabigatran не бива да се прилага заедно с dronedarone, защото бионаличността на антикоагуланта се увеличава близо 2 пъти.

Към момента не съществува антидот за dabigatran. При предозиране се прилага активен въглен за абсорбиране на медикамента от стомаха, или хемодиализа - за отстраняването му от кръвообръщението.

Тъй като дабигатран представлява директен тромбинов инхибитор, приложението на коагулационни фактори (прясно замразена плазма, концентрати на протромбиновия комплекс) не са напълно ефективни за обратимост на ефектите му.

Въпреки това, при активно кървене неактивираните или активирани протромбинови комплекси или рекомбинантният активиран фактор VІІ могат да бъдат от полза.

Rivaroxaban представлява високоселективен обратим инхибитор на фактор Ха, бионаличността на който се увеличава при едновременно приемане с храна (препоръчваният начин на прием).

Една трета от количеството на медикамента в огранизма се отделя през бъбреците, а останалите две трети се метаболизират в черния дроб. Не се препоръчва да се прилага при ClCr <15 ml/min.

Полуживотът му е 5 до 13 часа; на фона на ПМ се прилага еднократно дневно, а в проучванията при ОКС – двукратно.

Rivaroxaban няма антидот. При свръхдозиране се прилага активен въглен. Диализата не е от особено полза, тъй като медикаментът е във висока степен свързан с плазмените белтъци.

Rivaroxaban действа на по-високо ниво в коагулационната каскада в сравнение с dabigatran и затова приложението на коагулационни фактори (прясно замразена плазма, концентрат на протромбиновия комплекс или активиран фактор VII) могат да променят неговия ефект.

Apixaban също е високоселективен обратим инхибитор на фактор Ха, който се прилага двукратно дневно (полуживот 8-15 часа). Основно се метаболизира в черния дроб и около една четвърт се отделя непроменен с урината. Данните за приложението му при пациенти с ClCr 15-30 ml/min са оскъдни, а при ClCr <15 ml/min е противопоказан.

Препоръчваната доза apixaban за профилактика на инсулт на фона на ПМ е 5 mg два пъти дневно. Половината от посочената доза (2.5 mg два пъти дневно) се прилага при наличието на два или повече от следните критерии: възраст над 80 години, тегло под 60 kg и серумен креатинин =/>133 mcmol/l.

Apixaban няма антидот; при предозиране се прилагат същите мерки, описани за rivaroxaban.

Очаква се да получи официално разрешение да се използва за профилактика на инсулт при ПМ.

Edoxaban също представлява перорален селективен директен инхибитор на фактор Ха, който се намира във фаза III на клинични проучвания за приложение при ПМ. Половината от приетото количество от медикамента се отделя в непроменен вид с урината.

При ClCr 30-50 ml/min, тегло <60 kg или едновременен прием на verapamil, quinidine или dronedarone дозата на edoxaban се намалява наполовина. И при този инхибитор на фактор Ха няма създаден антидот; мерките за обръщане на ефекта са същите както при ривароксабан и апиксабан.

Приложение на новите антикоагуланти при ПМ

Ключовото проучване, което утвърждава ролята на dabigatran, е RE-LY*. В него 18 113 пациенти с неклапно ПМ и поне един рисков фактор за мозъчен инсулт са рандомизирани на dabigatran (110 mg два пъти дневно или 150 mg два пъти дневно) или на warfarin с прицелно INR между 2.0 и 3.0.

Средният CHADS2** точков сбор е 2.1, средният период на проследяване – две години, а процентът от време в терапевтични стойности за INR (при лечение с warfarin) – 64%.

Резултатите показват намаление в честота на първичната крайна цел (инсулт или системна емболия) от 1.71% годишно на фона на warfarin до 1.54% на фона на dabigatran 2 x 110 mg (p<0.001 за noninferiority – изпитваният медикамент е поне толкова добър, колкото и контролния) и до 1.11% на фона на dabigatran 2 x 150 mg (p<0.001 за по-добра ефективност).

Честотата на клинично значимо кървене при нискодозовия режим на dabigatran е по-ниска в сравнение с тази при прием на warfarin, а при по-високите дози на dabigatran е еднаква в двете сравнявани групи.

С други думи, и при двата дозови режима на dabigatran се установява някакво предимство в сравнение с warfarin: по-ниската доза (2 x 110 mg) е свързана с намалена честота на кървене, а по-високата (2 x 150 mg) понижава честотата на инсултите и емболичните инциденти.

По отношение на общата смъртност не се отчита съществена разлика. Допълнителен анализ на проучването показва, че ползата от приложението на dabigatran е по-изразена в тези центрове, в които контролът на INR е по-лош.

На базата на резултатите от проучването RE-LY dabigatran е одобрен от FDA и EMA за профилактика на инсулт и системен емболизъм при неклапно ПМ като алтернатива на антагонистите на витамин К.

Rivaroxaban 20 mg еднократно дневно (15 mg при ClCr 30-50 ml/min) е сравнен с warfarin в проучването ROCKET-AF* при 14 264 участници с неклапно ПМ и висок риск за инсулт - CHADS2 =/>2 е условие за включване, като средният CHADS2 e 3.5.

Времето с постигнати терапевтични нива за INR (55%) е по-ниско в сравнение с останалите проучвания с нови антикоагуланти. Средният период на проследяване е две години.

Годишната честота на инсулт и системен емболизъм не се различава в двете изследвани групи, както и общата смъртност или честотата на значимото кървене. Интакраниалното кървене се среща по-рядко, а гастроинтестиналното - по-често в групата, рандомизирана на rivaroxaban, в сравнение с тази на warfarin.

Така ROCKET-AF доказва, че при пациенти с неклапно ПМ и висок риск за инсулт rivaroxaban е равностоен на warfarin по отношение на профилактиката на мозъчен инсулт и системна емболия, без да увеличава значимо риска за кървене.

Ролята на apixaban за профилактика на инсулт при неклапно ПМ е доказана в проучванията AVERROES* и ARISTOTLE*. В AVERROES 5 599 участници с неклапно ПМ, над един рисков фактор за инсулт и които не приемат антагонист на витамин К (контраиндикации или липса на желание) са рандомизирани на apixaban 5 mg два пъти дневно или на Aspirin 81-324 mg.

Дозата на apixaban е наполовина от посочената доза (2.5 mg два пъти дневно) при наличието на два или повече от следните критерии: възраст над 80 години, тегло под 60 kg и серумен креатинин =/>133 mcmol/l.

След средно проследяване от около една година проучването е спряно преждевременно, поради ясни предимства в полза на apixaban.

Честотата на първичната крайна цел (инсулт или системна емболия) намалява значително на фона на apixaban в сравнение с плацебо. Смъртността също е по-ниска в първата група, макар и с гранична статистическа значимост. Кървенето, включително и интракраниалното, е с еднаква честота в двете групи.

ARISTOTLE включва 18 201 участници с неклапно ПМ и поне един допълнителен рисков фактор за инсулт, които са рандомизирани на apixaban 5 mg два пъти дневно при същите дозови ограничения, както са посочени по-горе, или на warfarin.

Средният CHADS2 сбор е 2.1, проследяването – приблизително две години, а терапевтично ниво на INR е постигнато в 62% от периода на проследяване.

Годишната честота на първичната крайна цел (инсулт и системна емболия) намалява значително на фона на apixaban в сравнение с warfarin, като едновременно се отчита и редукция в честотата на значимото кървене (включително и интракраниалното).

За първи път при изследване на новите антикоагуланти е наблюдавано и статистически значимо намаление на общата смъртност – по-ниска при прием на apixaban в сравнение с варфарин.

Скорошен поданализ на ARISTOTLE показа, че ползите от приложението на apixaban спрямо това на warfarin са проявени в различни подгрупи според вида на ПМ – пароксизмално или персистиращо/перманентно.

Допълнителен поданализ установи, че apixaban намалява честотата на първичната крайна цел в сравнение с warfarin независимо от наличието или липсата на сърдечна недостатъчност и изходната фракция на изтласкване на лявата камера.

Резултатите от проучването, което сравнява edoxaban с warfarin – ENGAGE AF-TIMI 48, се очакват през 2012 година. В него 21 107 участници с неклапно ПМ и CHADS2 =/>2 са рандомизирани на edoxaban в две различни дози (30 или 60 mg еднократно дневно) или на warfarin. Очакваното проследяване е две години.

Сравнение между алтернативните антикоагуланти при ПМ

Сравнявайки новите антикоагуланти, трябва да отчетем следните особености:

- Популацията в RE-LY и ARISTOTLE е с умерен риск за инсулт, докато тази в ROCKET AF е високорискова

- В ROCKET AF са включени повече болни от страни с нисък доход и достигане до терапевтично ниво за INR е постигнато в по-малък процент от времето в сравнение с другите две проучвания

- Начинът, по който проучванията завършват, е различен – в RE-LY двойно сляпото лечение е продължено като част от RELY-ABLE*, докато в ARISTOTLE и ROCKET AF рандомизираното лечение се преустановява и пациентите преминават на антикоагулация с антагонисти на витамин К.

Според резултатите от проведените до момента клинични проучвания е ясно, че както пероралният директен тромбинов инхибитор dabigatran, така и пероралните инхибитори на фактор Ха – rivaroxaban и apixaban (все още няма одобрение да се прилага за това показание), представляват подходяща алтернативна терапия на warfarin и Aspirin (ASA) при пациенти с неклапно ПМ и повишен риск за инсулт.

Apixaban 5 mg двукратно дневно към момента е най-подходящият алтернативен вариант на warfarin и Aspirin в широка популация от болни с ПМ, на базата на резултатите от две независими големи клинични проучвания – ARISTOTLE и AVERROES.

Apixaban превъзхожда warfarin за намаляване на честотата на инсулт и смъртността, едновременно с понижаване на значимото кървене (рискът за кървене е сравним с този при нискодозова терапия с ASA). Поносимостта към apixaban е по-добра в сравнение както с warfarin, така и с Aspirin. Честотата на исхемичните инсулти остава сходна с тази при прием на warfarin.

Dabigatran 150 mg два пъти дневно също е подходяща алтернатива на warfarin, намалявайки честотата както на хеморагичните, така и на исхемичните инсулти и системния емболизъм, на фона на еднаква честота на кървене и намаление на интракраниалните кръвоизливи.

Посочената доза на dabigatran, обаче, е свързана с някои специфични странични ефекти като диспепсия и увеличение на кървенето от гастроинтестиналния тракт, тенденция към повишаване на честотата на миокардния инфаркт (MI) и необходимост от съхранена или само в умерена степен редуцирана бъбречна функция за елиминирането му.

Rivaroxaban 20 mg веднъж дневно е друг алтернативен вариант на перорална антикоагулация за профилактика на инсулт при неклапно ПМ с повишен емболичен риск.

За rivaroxaban е доказано, че е не по-малко ефективен от warfarin по отношение на профилактиката на мозъчен инсулт и системна емболия, при еднаква обща честота на значимо кървене (по-нисък риск за интракраниални кръвоизливи, но по-висока честота на гастроинтестинално кървене).

Предимството му пред останалите два нови антикоагуланта е възможността за еднократно дневно приемане, което би подобрило къмплайънса на пациентите.

Новите перорални антикоагуланти при ОКС

При пациенти с преживян ОКС антагонистите на витамин К намаляват риска за повторни исхемични инциденти както под формата на монотерапия, така и в комбинация с Aspirin.

Доказателствата за ефективност и безопасност на антагонистите на витамин К в комбинация с двойна антиагрегантна терапия (Aspirin и clopidogrel) – т.нар. тройна антитромбоцитна терапия, са ограничени, като данните от регистри показват повишена честота на значимо кървене.

Четири от новите перорални антикоагуланта са изпитвани в плацебо контролирани клинични проучвания във втора фаза (за оценка на безопасност и изследване на различни дозови режими) при болни със STEMI или NSTEMI:

- dabigatran в проучването RE-DEEM* - рандомизация до 14-ти ден от ОКС

- rivaroxaban в ATLAS ACS-TIMI 46* - рандомизация до седми ден от ОКС

- apixaban в APPRAISE* - рандомизация до седми ден от ОКС

- darexaban в RUBY-1* - рандомизация до седми ден от ОКС

Четирите проучвания са със шестмесечно проследяване и повечето от участниците в тях приемат двойна антиагрегантна терапия с Aspirin и clopidogrel.

В RE-DEEM се отбелязва дозо-зависимо увеличение на честотата на клинично значимо кървене с най-високи стойности при dabigatran 110 mg и 150 mg двукратно дневно. Най-често срещаните хеморагични инциденти са гастроинтестинално кървене и епистаксис.

Проучването не е проведено така, че да се търси ефективност за понижаване на смъртност, нефатален MI и нехеморагичен мозъчен инсулт, но въпреки това абсолютният брой на тези нежелани събития е по-нисък при двете посочени по-високи дози на dabigatran в сравнение с плацебо.

ATLAS ACS-TIMI 46 показва, че rivaroxaban по дозо-зависим начин увеличава риска за клинично значимо кървене както ако се добави към Aspirin, така и (още по-изразено) ако се включи към двойна антиагрегантна терапия.

В първия случай (добавяне към Aspirin) rivaroxaban значимо намалява честотата на MI, инсулт, повторна реваскуларизация в резултат на исхемия и смъртността.

Проучването APPRAISE също демонстрира дозо-зависимо повишаване на хеморагичните усложнения на фона на apixaban, като двете по-високи дози 10 mg и 20 mg два пъти дневно са преждевременно изтеглени от изпитването по съображения за сигурност.

Честотата на сърдечносъдовата смъртност, MI, рецидив на исхемия и инсулт намалява като абсолютен брой, но без да достигне статистическа значимост, при прием на apixaban 2.5 mg два пъти дневно и 10 mg еднократно дневно в сравнение с плацебо.

RUBY-1 изследва ефективността на darexaban (директен инхибитор на фактор Ха) в различни дозови режими, добавен към двойна антиагрегантна терапия, спрямо плацебо. Честотата на исхемичните усложнения не показва повлияване, но хеморагичните инциденти нарастват значимо на фона на darexaban, отново в зависимост от приложената доза (поради тази причина той бе изтеглен от по-нататъшно развитие от производителя Astellas).

Освен посочените проучвания във втора фаза, са проведени и две фаза 3 проучвания (APPRAISE-2 и ATLAS ACS 2-TIMI 51).

APPRAISE-2 обхваща 7 392 участници с ОКС и поне два допълнителни рискови фактора за исхемични усложнения. Средно шест дни след инициалното събитие пациентите са рандомизирани на apixaban 5 mg два пъти дневно или на плацебо и проследени средно 241 дни.

По-голяма част от болните (81%) са на двойна антиагрегантна терапия с Aspirin и clopidogrel. Първичната крайна цел на проучването включва сърдечносъдовата смъртност, MI и инсулт.

APPRAISE-2 е прекратено преждевременно, поради установена повишена честота на кървене, включително интракраниално и фатално кървене. До момента на ранно преустановяване на лечението не се наблюдава значима разлика в честотата на първичната крайна цел между двете изследвани групи (Pfizer преустанови по-нататъшното му развитие в тази област).

В ATLAS ACS 2-TIMI 51 общо 15 526 участници с ОКС са рандомизирани по модел 1:1:1 на плацебо или rivaroxaban 2.5 и 5 mg два пъти дневно. Болни с анамнеза за гастроинтестинално кървене, исхемичен мозъчен инсулт или БН не са включвани в по-високото дозово ниво на проучването.

В рамките на 13 месеца rivaroxaban значително намалява честотата на първичната крайна цел (сърдечносъдовата смъртност, MI и инсулт) и при двата дозови режима. Единствено при по-ниската доза се наблюдава самостоятелно понижение на сърдечносъдовата и общата смъртност, докато приемът на 5 mg rivaroxaban два пъти дневно намалява значително честотата на MI.

Значимото кървене, както и интракраниалните хеморагии, се увеличават на фона на активно лечение. Честотата на фатално кървене не се повлиява.

Място на пероралните инхибитори на фактор Ха в лечението на ОКС

Двете основни проучвания за ефективността на пероралните инхибитори на фактор Ха, APPRAISE-2 и ATLAS ACS 2-TIMI 51, показват противоречиви резултати. Различията в ефикасността не могат да бъдат обяснени със степента на увеличаване на значимото кървене, тъй като честотата на хеморагичните усложнения е повишена в приблизително еднаква степен в двете проучвания.

Едно от възможните обяснения е разликата във включващите критерии: популацията в APPRAISE-2 е по-възрастна, с по-висока честота на диабет тип 2 (ДТ2), бъбречна дисфункция и преживян инсулт, съотношението MI/нестабилна стенокардия също е по-високо в сравнение с ATLAS ACS 2-TIMI 51.

Друга потенциална причина може да се търси в инхибиторния потенциал на използваните дози: в APPRAISE-2 дозата на apixaban е 5 mg два пъти дневно, както в проучванията за ПМ, докато в ATLAS ACS 2-TIMI 51 използваните дози (2.5 и 5 mg два пъти дневно) представляват една четвърт до половината от дозата на rivaroxaban, тествана при ПМ.

Така възниква една хипотеза, противоречаща на логиката, че по-ниската степен на инхибиране на фактор Ха може да доведе до по-добра антитромбоцитна ефективност. За доказването или опровергаването на това предположение са необходими допълнителни проучвания.

Друг факт, който към момента няма логично обяснение, е наблюдаваното в ATLAS ACS 2-TIMI 51 намаление на смъртността, но не и на MI на фона на rivaroxaban 2.5 mg два пъти дневно спрямо плацебо, както и редукция на MI, но не и на смъртността при доза 5 mg rivaroxaban два пъти дневно спрямо плацебо.

Трета възможна причина за наблюдаваните различия в ефикасността в двете проучвания е преждевременното спиране на APPRAISE-2 – липсата на значимо намаление на исхемичните инциденти би могло да се дължи на игра на случайността, което донякъде е подкрепено от широките доверителни интервали за ефикасност в това проучване.

Три до четирикратното увеличение в честотата на клинично значимо и на интракраниално кървене при добавянето на каквато и да е доза на инхибитор на фактор Ха към двойна антиагрегантна терапия се наблюдава по време на целия период на лечение и в двете проучвания.

В ATLAS ACS 2-TIMI 51 предимствата на rivaroxaban по отношение на исхемичните инциденти са изразени предимно в по-късните в сравнение с по-ранните етапи на проучването. Това обезмисля идеята за по-кратка антикоагулантна терапия с оглед избягване на хеморагичните усложнения.

Според обновената версия на ръководството на Европейското кардиологично дружество за поведение при пациенти с ОКС без елевация на ST сегмента, предпочитаните P2Y12 инхибитори, към терапията с Aspirin, са prasugrel и ticagrelor.

Дългосрочното лечение с тези два медикамента е свързано с намалена честота на сърдечносъдови инциденти в сравнение с clopidogrel (като ticagrelor редуцира и смъртността) на фона на относително малко (30%) увеличение на честотата на кървене.

Следователно, използването на новите антиагреганти на мястото на clopidogrel изглежда е за предпочитане при болни с ОКС пред добавянето на перорален антикоагулант към двойната антиагрегантна терапия с Aspirin и clopidogrel.

Все още не е известно дали добавянето на ниски дози от някой от новите антикоагуланти към двойна антиагрегантна терапия с Aspirin + prasugrel/ticagrelor би осигурило допълнителна полза на фона на относителна безопасност.

Изводите за клиничната практика:

- В момента са достъпни три нови терапевтични алтернативи за профилактика на инсулт и системна емболия при пациенти с неклапно ПМ – пероралният тромбинов инхибитор dabigatran и пероралните инхибитори на фактор Ха – rivaroxaban и apixaban

- В сравнение с warfarin тези нови антикоагуланти имат някои значителни предимства: по-ниска честота на интракраниално кървене, без взаимодействие с храните и с по-малко взаимодействия с други медикаменти, както и липса на необходимост от лабораторно мониториране и промяна в дозировката

- Необходима е допълнителна информация относно замяната между отделните антикоагуланти, прекъсването на лечението по повод различни процедури или хирургия, антикоагулацията по време на кардиоверсио или аблация и дозиране на медикаментите на фона на БН

- За сега цената на тези медикаменти е значително по-висока в сравнение с warfarin (или Sintrom в България), но съотношението цена/ефективност, което отчита намалението на исхемичните и хеморагични инциденти, оправдава тяхното приложение

- Резултатите от проучванията с новите перорални антикоагуланти при ОКС не оправдават промяна в настоящата клинична практика

- При пациенти с други индикации за антикоагулация като митрална стеноза, механични клапни протези, инсулт при липса на ПМ и злокачествени заболявания приложението на новите перорални антикоагуланти към момента не може да се препоръча, поради липса на достатъчно клинични данни.

Д-р Яна СИМОВА

Използван източник:

1. De Caterina R., Husted S., Wallentin L. et al. New oral anticoagulants in atrial fibrillation and acute coronary syndromes: ESC working group on thrombosis-task force on anticoagulants in heart disease position paper. J Am Coll Cardiol. 2012;59(16):1413-25 http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/59/16/1413

* Акроними на клинични проучвания:

RE-LY – Randomized Evaluaion of Long-term Anticoagulant Therapy

AVERROES - Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid [ASA] to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment

ROCKET-AF - Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation

AVERROES - Apixaban VERsus acetylsalicylic acid to pRevent strOkE in atrial fibrillation patientS who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment

ARISTOTLE - Apixaban for Reduction of Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation

RE-DEEM - Dose Finding Study for Dabigatran Etexilate in Patients With Acute Coronary Syndrome

ATLAS ACS–TIMI 46 - Rivaroxaban in Combination With Aspirin Alone or With Aspirin and a Thienopyridine in Patients With Acute Coronary Syndromes–Thrombolysis In Myocardial Infarction 46

APPRAISE - Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and Safety Events

RUBY-1 - Study Evaluating Safety, Tolerability and Efficacy of YM150 in Subjects With Acute Coronary Syndromes

** CHADS2

C – застойна сърдечна недостатъчност – 1т;

H – хипертония – 1т;

А – възраст > 75г – 1т;

D – диабет – 1т;

S – предишен инсулт – 2т;