FFR очертава ролята на коронарните интервенции при стабилна стенокардия



01/11/2012

Пациенти със стабилна ангина пекторис (САП), при които се установява поне една хемодинамично значима коронарна стеноза чрез измерване на частичния/фракционирания коронарен резерв (FFR – fractional flow reserve), имат над 11 пъти по-висок риск за неотложна реваскуларизация, ако останат само на оптимална медикаментозна терапия (ОМТ) отколкото, ако бъдат подложени и на перкутанна коронарна интервенция (PCI), показаха предварителните резултати от проучването FAME II (1).

Това бе и една от най-дискутираните теми по време на конгреса EuroPCR 2012 в Париж. Проучването беше спряно преждевременно след като наблюдаващата комисия взе решение, че не е етично повече участници да бъдат рандомизирани само на ОМТ, поради наблюдаваното значително повишение на честотата на повторните реваскуларизации при проследяването в тази група (1).

Преди да бъде преустановено, във FAME II бяха включени 1219 пациенти с FFR - доказани хемодинамично значими стенози на коронарните артерии (едно-, дву- или триклонова коронарна болест).

От тях 822 пациенти с FFR</=0.80 са рандомизирани 1:1 на ОМТ или на ОМТ + PCI. Избрана е и контролна група от 131 болни без хемодинамично значима коронарна стеноза, които са оставени само на ОМТ.

След едногодишно проследяване честотата на неотложна реваскуларизация в групата без хемодинамично значими стенози, получавали ОМТ, остава ниска (приблизително 0.6%) и еднаква с тази при пациентите с проведена PCI под ръководството на FFR.

За разлика от тях, при участниците със САП и поне една хемодинамично значима стеноза (FFR</=0.80), на поне една епикардна коронарна артерия, които са останали само на ОМТ, е наблюдавана 11.2 пъти по-висока честота на неотложни реваскулиразации (приблизително 6%, p<0.0001), в сравнение с FFR-ръководената PCI, комбинирана с ОМТ.

При липсата на инвазивно доказана миокардна исхемия (FFR>0.80), обаче, самостоятелната ОМТ е свързана с много добър клиничен изход.

За разлика от FAME II, проведеното по-рано проучване COURAGE* не установи разлика в клиничния изход между групите на ОМТ или на ОМТ + PCI и повдигна въпроса за мястото на PCI при пациентите със САП.

Основна разлика между двете изпитвания, която може да обясни разминаването в крайните резултати, е, че рандомизираните пациенти във FAME II са с доказани хемодинамично значими коронарни стенози, т.е. провеждана е FFR-ръководена PCI или съответно ОМТ на фона на FFR</=0.80. В COURAGE не е провеждана оценка на хемодинамичното значение на коронарните стенози.

Двете проучвания се различават съществено и в честотата на използване на медикамент-излъчващи стентове: 100% в FAME II спрямо само 3% в COURAGE.

FAME II е ключово проучване за интервенционалните кардиолози, което доказва важната роля на FFR за взимане на обективно решение коя коронарна лезия при пациентите със САП е хемодиначно значима и поради това се нуждае от провеждане на PCI и стентиране с цел намаляване на неотложните и повторните реваскуларизации.

Идеята при използването на FFR е да се третира миокардната исхемия, а не изолирано - коронарната стеноза. Това вероятно ще промени досегашната практика, в която само 5 до 8% от перкутанните коронарни интервенции в световен план са ръководени от FFR, което показва много ниска честота.

Проучването FAME II беше една от широко дискутираните теми и на тазгодишния конгрес на Европейското кардиологично дружество (ESC 2012) в Мюнхен. Едновременно с представянето на конгреса резултатите бяха публикувани и в New England Journal of Medicine (2).

Бяха обсъдени въпросите за ранното спиране на проучването преди пълно набиране и проследяване на планираната бройка пациенти, неутралните ефекти по отношение на смъртността и честотата на миокардния инфаркт и липсата на значим и продължителен ефект в интервенционалното рамо върху стенокардната симптоматика след шестия месец на проследяването.

Обобщавайки написаното дотук: FAME II доказва, че FFR-ръководената PCI намалява честотата на неотложните реваскуларизации в ранния период на проследяване спрямо оптималната медикаментозна терапия.

Д-р Яна СИМОВА

* FAME II - Fractional Flow Reserve (FFR) Guided Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Plus Optimal Medical Treatment (OMT) Verses OMT

COURAGE - Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation

Използвани източници:

1. Wood S. FAME II: FFR pinpoints stable CAD patients who fare worse with OMT. Heartwire, May 2012 www.medscape.com/viewarticle/763901

2. De Bruyne B., Pijls N., Kalesan B. et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease. NEJM 2012, 10.1056/NEJMoa1205361 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1205361?query=OF#t=abstract