Перкутаннa реконструкция на високостепенна митрална клапна инсуфициенция



01/05/2012

Перкутанната имплантация на клипс при митрална инсуфициенция води до постигане на сходен с оперативния подход процент на нормализиране на левокамерната функция и размери и на клинично подобрение, при по-ниска честота на странични ефекти, показаха резултатите от проучването EVEREST II*, публикувани в New England Journal of Medicine (1).

Високостепенната митрална инсуфициенция се асоциира с прогресираща левокамерна дисфункция и застойна сърдечна недостатъчност. Без терапия, годишната смъртност при тези болни е около 5%. Медикаментозното лечение облекчава симптоматиката, но не повлиява прогресирането на болестта.

Хирургичният метод все още е средство на избор за лечение на напредналата митрална регургитация. Настоящите указания за лечение препоръчват оперативно лечение при умерена до високостепенна (3+) или високостепенна (4+) митрална клапна инсуфициенция при симптомни пациенти или болни с левокамерна дисфункция.

Един от хирургичните методи за реконструкция на митралната клапа включва приближаване на двете платна на клапата чрез сутура, при което се създават два отвора на митралната клапа.

Методът се препоръчва при дегенеративна митрална клапна инсуфициенция, като обикновено се извършва и анулопластика на митралния клапен пръстен. При някои от болните благоприятните резултати след операцията се задържат над 12 години.

В настоящото изследване се представя нов метод за перкутанно реконструиране на митралната клапа, при който след венозен достъп и транссептална пункция специален клипс (устройство, чрез което се защипват двете платна на клапата) се въвежда чрез катетър в лява камера, след което чрез издърпване и позициониране перпендикулярно на равнината на пръстена се „защипват” и доближават двете митрални платна.

По този начин се образуват два орифициума на митралната клапа с редукция на ширината на отвора, съответно и на степента на регургитацията. Първоначалните данни от проучването EVEREST I показаха, че този метод може да бъде ефективен и да доведе до добри терапевтични резултати (2).

В настоящото изпитване EVEREST II са включени 279 болни с умерена по тежест или високостепенна митрална регургитация (3+ или 4+), рандомизирани на група за ендоваскуларна реконструкция на митралната клапа (n=184) или хирургично митрално клапно протезиране (n=95).

Първичният комбиниран критерий за ефикасност е смъртността при двата метода, оперативно лечение поради дисфункция на протезата или реконструираната клапа и процент болни без промяна в степента на регургитация. Първичният критерий за безопасност са нежелани странични ефекти в рамките на 30 дни след интервенцията.

Една година след началото на проучването първичният критерий за ефикасност на перкутанния метод на лечение е бил 55% спрямо 73% при хирургичното лечение (р=0.007).

Процентното съотношение на отделните показатели, включени в комбинирания първичен критерий за оценка са: смъртност 6% при двете групи; оперативна интервенция поради дисфункция на клапата - 20% от пациентите в първата и 2% от тези във втората група; 3+ и 4+ по степен митрална регургитация - 21% в групата на ендоваскуларна и 20% в групата на хирургична реконструкция.

Нежеланите събития в края на 30-ия ден са били 48% при митрално клапно протезиране и само 15% при перкутанна реконструкция. В края на 12-ия месец и двете групи болни са с подобряване на левокамерните размери, функционалния клас и качеството на живот в сравнение с изходното ниво. Болните са проследявани за две години, като тенденцията в резултатите се запазва.

Д-р Олберк ИБИШЕВ

* EVEREST II - Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study

Използвани източници:

1. Feldman T., Foster E., Glower D. et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. NEJM 2011; 364: 1395-406 www.content.nejm.org

2. Feldman T., Kar S., Rinaldi M. et al. Percutaneous mitral repair with the MitralClip system: safety and midterm durability in the initial EVERST (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study) cohort. Journal of American College of Cardiology 2009; 54: 686-94 www.contentonline.jacc.org