Първи случай на транскатетърна имплантация на трикуспидална клапа



01/05/2012

79-годишна жена с високостепенна функционална трикуспидална инсуфициенция е оценена от мултидисциплинарен екип като не-операбилна. Пациентката е с анамнеза за пластика на митрална клапа поради ревматична митрална стеноза (1966 година), митрално клапно протезиране (1986) и пластика на трикуспидална клапа тип DeVega (2000).

През последните години болната е с прогресиращи прояви на десностранна застойна сърдечна недостатъчност с периферни отоци, кардиачна цироза, персистиращ асцит и гастро-интестинални смущения. Скорошно влошаване на симптоматиката, при рефрактерност на медикаментозна терапия, намалява физическия капацитет на пациентката до невъзможност за самостоятелно обслужване.

Налице са множество придружаващи заболявания с определен логистичен EuroScore 30%. Ехокардиографски данни за високостепенна трикуспидална инсуфициенция, увеличени размери на дясно предсърдие и камера, потисната в лека степен систолна функция на дясна камера при запазена систолна функция на лява камера.

Дясната сърдечна катетеризация потвърждава високостепенната трикуспидална инсуфициенция с наличие на проминираща камерна (V) вълна в дясното предсърдие и долна празна вена, която се предава по хода на венозната система до феморалните вени. Инвазивното изследване установява лекостепенно повишение на средното пулмонално артериално налягане – 29 mmHg.

Транскатетърното лечение на високостепенни клапни лезии при пациенти, оценени като високорискови за хирургия или по други индикации, е утвърдена терапевтична процедура. При трикуспидалната инсуфициенция, обаче, до настоящия момент не е прилаган транскатетърен подход.

Екип от немски кардиолози и кардиохирурзи (1) създава в експериментален модел монтирана върху стент клапа за хетеротопна* имплантация при трикуспидална инсуфициенция. Методът е изпробван въру опитни животни с добър хемодинамичен ефект и поносимост при проследяване до три месеца.

Устройството представлява свинска перикардна клапа с три платна, монтирана върху самоекспандиращ се тубуларен стент, оформен като пясъчен часовник с дължина 70 mm и максимален диаметър 43 mm. Целта е да се предпази абдоминалното съдово русло от повишеното венозно налягане и систолното връщане на определен обем кръв при трикуспидална инсуфициенция.

За да се предотврати обструкция на кръвотока през чернодробните вени непосредствено под диафрагмата, устройството е създадено така, че горният му сегмент да изпъква в кухината на дясното предсърдие, докато долният се „закотвя” в долната празна вена.

Процедурата на имплантация е осъществена под обща анестезия и механична вентилация в хибридна операционна зала. За имплантация на перкутанната клапа се използва 27 F имплантационен катетър, въведен през феморалната вена.

Позицията на катетъра се потвърждава чрез флуороскопски и ехокардиографски контрол при частично раздуване на горните 20 mm от стента. Стеснената част на стента се изравнява с каво-атриалното съединение, след което устройството се освобождава от катетъра.

Непосредствено след имплантация е наблюдавано отлично функциониране на устройството. Трансезогеалната ехокардиография (ТЕЕ) потвърждава пълното систолно затваряне и диастолно отваряне при липса на паравалвуларна инсуфициенция. Хемодинамичните измервания показват почти пълно изчезване на камерната вълна в долна празна вена и понижение на средното налягане в нея.

Пациентката е проследена осем седмици (до момента на публикуване на статията), като за този период функцията на клапата остава отлична. Налице е постепенно подобрение в симптоматиката, с възстановяване на възможността за извършване на обичайните всекидневни дейности.

Представеният клиничен случай е първият описан с хетеротопна транскатетърна имплантация на трикуспидална клапа при неоперабилна пациентка с високостепенна трикуспидална инсуфициенция и прояви на десностранна застойна сърдечна недостатъчност, рефрактерни на медикаментозно лечение.

Този случай демонстрира, че при внимателно подбрани неоперабилни пациенти перкутанното имплатиране на трикуспидална клапа в областта на каво-атриалното съединение представлява алтернативна терапевтична възможност. Натрупването на по-голям брой пациенти с по-дълго проследяване ще позволи да се оценят дългосрочните клинични ползи, както и потенциалните неблагоприятни ефекти.

* От интервенционална гледна точка, перкутанната клапна имплантация може да бъде два вида – ортотопна и хетеротопна замяна на трикуспидалната клапа. Ортотопната включва имплантация на клапа в трикуспидалния пръстен, който, обаче, не осигурява достатъчна резистентност за дългосрочна фиксация на клапата поради анатомични особености.

Хетеротопната трикуспидална клапна имплантация е алтернативен подход, при който клапата се имплантира в централните венозни пътища, на мястото на каво-атриалното съединение. Може да се използва мястото на вливане на долна или на горна празна вена към дясното предсърдие.

Използван източник:

1. Lauten A., Ferrari M., Hekmat K. et al. Heterotopic transcatheter tricuspid valve implantation: first-in-man application of a novel approach to tricuspid regurgitation. Eur Heart J 2011; 32 (10): 1207-1213, 2011 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/32/10/1207.2.full.pdf+html