Лечение на артериалната хипертония в напреднала възраст



01/05/2012

Прицелното артериално налягане (АН) при пациенти на възраст над 65 години е под 140/90 mmHg, с известни уговорки, когато възрастта надмине 80 години, според първия експертен консенсусен документ за лечение на артериална хипертония (АХ) в напреднала възраст, създаден от Америкарския кардиологичен колеж и Американската сърдечна асоциация с участието на още седем водещи организации*, включително и Европейското Дружество по АХ, и публикуван едновременно в списанията Journal of the American College of Cardiology, Journal of the American Society of Hypertension, Journal of Clinical Hypertension и Journal of Geriatric Cardiology (1).

Въведение

АХ е честа във възрастовия диапазон над 65 години и се среща при половината от мъжете и две трети от жените. Клиничните проучвания, обаче, често изключват тази популация или не представят резултатите според възрастовите групи и така се създава несигурност сред клиницистите как най-правилно да лекуват тези пациенти и колко стриктни да бъдат целите за контрол на АН.

Промяна в описаната ситуация настъпва след оповестяване на резултатите от проучването HYVET**, според което намаляването на стойностите на АН при пациенти на възраст 80 или повече години значимо понижава риска за обща смъртност, сърдечна недостатъчност (СН) и фатален мозъчен инсулт. HYVET е един от тригерите за създаването на настоящия експертен консенсусен документ.

Патофизиология на хипертонията в напреднала възраст

С напредването на възрастта се променят артериалната структура и функция – съдовете стават по-ригидни, което увеличава скоростта на пулсовата вълна, пропагиращата назад вълна достига по-рано до големите съдове и води до увеличение на систолното АН, повишавайки едновременно и миокардната кислородна консумация.

Автономната дисфункция, която е честа в тази възраст, допринася за развитието на ортостатична хипотония (рисков фактор за синкоп и сърдечносъдови инциденти), както и за ортостатична хипертония (рисков фактор за левокамерна хипертрофия, исхемична болест на сърцето – ИБС и мозъчносъдова болест).

Прогресиращата бъбречна дисфункция при възрастните хора (резултат на гломерулосклероза, интерстициална фиброза и микросъдова болест) също води до АХ, посредством повишение на интрацелуларното натриево съдържание, намалена обмяна на натрий и калций и обемна експанзия.

Трябва да се търсят и вторични причини за АХ, като например стеноза на реналните артерии, обструктивна сънна апнея, първичен алдостеронизъм и нарушения във функцията на щитовидната жлеза.

Допринасящи фактори могат да бъдат и начинът на живот, употреба на различни субстанции или медикаменти (тютюнопушене, алкохол, кофеин, нестероидни противовъзпалителни средства - НСПВС, глюкокортикоиди, полови хормони, калций).

Увреда на таргетните органи

При пациентите в напреднала възраст с недобър контрол на АН се наблюдава висока честота на:

- мозъчносъдова болест (исхемичен инсулт или транзиторна исхемична атака - ТИА, мозъчен кръвоизлив, съдова деменция, ускорена загуба на когнитивна функция)

- болест на Алцхаймер

- исхемична болест на сърцето - ИБС (миокарден инфаркт и стенокардия)

- нарушения в левокамерната (ЛК) структура и функция (хипертрофия на ЛК, прояви на СН)

- ритъмно-проводни нарушения (предсърдно мъждене, АV блок, внезапна смърт)

- аортна и периферносъдова болест (аневризма на торакалната или абдоминалната аорта, оклузивна периферносъдова болест)

- хронична бъбречна недостатъчност – ХБН

- офталмологични нарушения (хипертензивна ретинопатия, оклузия на ретиналните артерии, исхемична оптична невропатия, възрастово-обусловена макулна дегенерация, неоваскуларна макулна дегенерация)

- проблеми, свързани с качеството на живот

Взаимодействие между процеса на стареене и сърдечносъдовите рискови фактори

Дислипидемията, повишената инсулинова резистентност и нарушенията в глюкозната хомеостаза често съпътстват АХ в напреднала възраст. Тези отклонения са компоненти на метаболитния синдром, който повишава риска за възникването на ИБС.

Увеличеното количество на мастна тъкан служи като източник за всички компоненти на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС), със съответните последици: хипертония, асоциирана със затлъстяване; съдово възпаление и фиброза; неблагоприятно стимулиране на атеросклеротичния процес.

Скрининг за микроалбуминурия се препоръчва при всички пациенти в напреднала възраст с АХ и захарен диабет тип 2 (ДТ2), както и при тези с лека или умерена ХБН.

Подаграта е три пъти по-честа в тази популация, а тиазидните диуретици потенциално увеличават нивата на пикочната киселина и могат да провокират пристъп.

Чест проблем е и артритът, с намесата на НСПВС, които увеличават АН, докато хроничното възпалително състояние допринася за повишение на артериалната ригидност.

Клинична оценка и диагноза

За поставянето на диагноза се изискват поне три различни измервания на АН, направени при две или повече отделни посещения на пациента при лекуващия лекар. АН се измерва поне два пъти след като болният е седял удобно в продължение на поне две минути, с упора за гърба, стъпала в контакт с пода, подпряна в хоризонтална позиция ръка и маншет на нивото на сърцето.

Псевдохипертонията се дефинира като фалшиво повишено систолно АН в резултат на изразени склеротични промени на артерията, която не колабира при раздуване на маншета. Среща се по-често в напреднала възраст, но точната честота не е известна.

Разпознаването на подобно състояние е необходимо, за да се избегне свръх-лечението на повишеното АН и трябва да се подозира при пациенти в напреднала възраст, с резистентна АХ, но без органно увреждане.

Хипертонията на бялата престилка също е по-често срещана в напреднала възраст. Затова, при случаите с измерено в лекарския кабинет АН, което е по-високо от обичайното (измерено в домашни условия), но без увреждане на таргетни органи, се налага провеждане на 24-часово амбулаторно мониториране на АН за потвърждение на диагнозата.

Амбулаторно мониториране на АН се препоръчва и когато отговорът към антихипертензивната терапия не може да бъде адекватно оценен по време на посещенията при лекаря, при съмнение за синкоп или за хипотензивни състояния (оплаквания от световъртеж или замайване).

Поведение

Общите мерки включват:

- откриване на обратими или лечими причини за повишение на АН

- определяне на наличието на нарушения в таргетните органи

- оценка на други сърдечносъдови рискови фактори и съпътстващи заболявания

- идентифициране на бариери за добър комплайънс

Подобна оценка включва анамнеза, физикален преглед и лабораторни изследвания (анализ на урина, особено наличие на албуминурия; биохимия - серумен калий и креатинин с оценка на гломерулната филтрация; липиден профил и кръвна глюкоза на гладно, включително гликиран хемоглобин при съмнение за ДТ2).

Електрокардиограмата е част от рутинната начална оценка. При част от пациентите може да е от полза и ехокардиография за откриване на левокамерна хипертрофия и дисфункция, което от своя страна има отношение към избора на адекватна терапия.

Прицелните нива на АН при неусложнена АХ са общоприетите стойности (<140/90 mmHg; <130/80 mmHg при случаите с диабет или с бъбречно заболяване). В напреднала възраст, обаче, тези таргетни нива се базират по-скоро на мнението на експерти, отколкото на данни от рандомизирани клинични проучвания и все още не е ясно дали желаното систолно АН при пациенти на възраст над 80 години трябва да е същото както при тези във възрастовия диапазон 65 до 79 години.

Нефармакологичното лечение, свързано с промяна в начина на живот, може да е единствената необходима терапия при леки форми на АХ в напреднала възраст. Това включва спиране на тютюнопушенето, редукция на наднорменото тегло, ограничение на менталния стрес, ограничение на солта и приема на алкохол и повишение на физическата активност.

Увеличението на приема на калий (плодове и зеленчуци) също води до намаление в стойностите на АН, особено в случаите с висок прием на натрий.

Медикаментозна терапия

При АХ в напреднала възраст се препоръчва медикаментозна терапия, но с повишена степен на внимание, налагаща се от промени в лекарственото преразпределение и отделяне (намаление на бъбречната функция с възрастта или наличието на съпътстващи бъбречни заболявания), приемът на други лекарства (повишена вероятност за нежелани лекарствени взаимодействия) и влошеното качество на живот поради сериозни нежелани странични действия.

Повечето клинични проучвания при АХ включват пациенти до 80 години, но проучването HYVET установи намалена честота на нежеланите сърдечносъдови събития при медикаментозна антихипертензивна терапия в популация над 80-годишна възраст.

Иницииране на терапията

Първоначално избраният антихипертензивен медикамент трябва да се започне в най-ниската възможна дозировка и да се увеличава постепенно в зависимост от отговора на АН до най-високата поносима доза.

Препоръчва се достигане на систолно АН <140 mmHg, ако това е поносимо за пациента, с изключение на подгрупата болни на възраст над 80 години.

Ако отговорът на АН не е адекватен след достигане на пълна доза от първия избран медикамент (което не е задължително максималната препоръчителна доза) и този медикамент е с добра поносимост, би трябвало да се добави втори антихипертензивен медикамент от друг клас.

Ако са налице странични ефекти или липса на терапевтичен отговор се препоръчва замяна на антихипертензивния медикамент. При условие, че първият избран медикамент не е от класа на диуретиците, желателно е второто лекарствено средство да е от тази група.

Неадекватният антихипертензивен отговор след достигане на пълна доза от два медикамента от различен клас налага добавяне на трето антихипертензивно средство, отново от различна група.

Когато АН е повишено с повече от 20/10 mmHg над прицелните стойности, терапията се започва едновременно с два антихипертензивни медикамента**.

Специфични класове медикаменти

Тиазидните диуретици (hydrochlorothiazide – HCTZ, chlorthalidon) се препоръчват като начална терапия. Те предизвикват намаление на вътресъдовия обем, периферната съдова резистентност и АН и обикновено са добре поносими.

Диуретиците, обаче, могат да предизвикат ортостатична хипотония, електролитни нарушения (хипокалиемия, хипомагнезиемия и хипонатриемия), увеличаващи риска за камерни аритмии и внезапна сърдечна смърт. Те водят също така до хиперурикемия, глюкозен интолеранс и дислипидемия.

Въпреки тези странични ефекти, съществуват доказателства, че тиазидните диуретици намаляват честотата на нежеланите сърдечносъдови инциденти при хипертоници в напреднала възраст в същата степен, както и други класове антихипертензивни медикаменти.

Нетиазидни диуретици. Indapamide е сулфонамиден диуретик, използван при АХ. Повишава кръвната глюкоза, но не и пикочната киселина и може да доведе до калий-независимо удължаване на QT интервала.

Furosemide и неговите аналози (torasemide) са бримкови диуретици, използвани понякога при лечението на АХ, усложнена със СН или ХБН. Те повишават серумните нива на глюкозата и могат да причинят главоболие, фебрилитет, анемия или електролитни нарушения.

Антагонистите на алдостероновия рецептор (spironolactonе и eplerenonе) и антагонистите на епителните натриеви транспортни канали (amiloride и triamterene) са от полза при лечението на АХ, когато са комбинирани с други антихипертензивни медикаменти. Те повишават серумните калиеви нива (калий-съхраняващи диуретици), поради което не се препоръчва да се комбинират с АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери (повишен риск за хиперкалиемия, особено при намалена бъбречна функция). Не са свързани с неблагоприятни метаболитни ефекти.

Бета-блокерите (ВВ, бета-адренорецепторните антагонисти) са показани, когато артериалната хипертония е усложнена с ИБС (симптомна ангина, след миокарден инфаркт) и СН със систолна дисфункция на лявата камера (за намаляване на внезапната смърт), определени аритмии, мигренозно главоболие, сенилен тремор и сърдечносъдови симптоми, свързани с хипертиреоидизъм.

Комбинацията на ВВ с тиазидни диуретици трябва да се избягва при метаболитен синдром.

Страничните ефекти, наблюдавани при първите поколения ВВ (депресия, сексуална дисфункция, дислипидемия и глюкозен интолеранс), са значително намалени или липсват при по-новите представители на класа.

При СН са показани bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate с контролирано или удължено освобождаване и nebivolol (данни от клиничните проучвания CIBIS-II, COPERNICUS, MERIT-HF и SENIORS).

За лечение на АХ се предпочитат ВВ, които освен антихипертензивни и антистенокардни свойства, имат и вазодилатативен ефект (като carvedilol и nebivolol, който има уникален механизъм да стимулира освобождаването на азотен окис от съдовия ендотел). ВВ с вазодилатативен ефект понижават понижават в по-голяма степен централното аортно налягане (това е налягането във възходящата аорта) отколкото представителите на класа, които нямат подобни свойства.

Високоселективният бета-1 адренергичен блокер bisoprolol също притежава някои допълнителни предимства за лечение на АХ като по-добър контрол на АН в ранните сутрешни часове (намалява катехоламиновите нива) или добра ефективност при предизвикана от физическо усилие АХ.

Алфа-блокерите (бета-адренорецепторните антагонисти), въпреки своята ефикасност, не се препоръчват при хипертония в напреднала възраст на базата на резултатите от проучването ALLHAT**, което демонстрира повишена честота на неблагоприятни сърдечносъдови събития при прием на doxazosin в сравнение с chlorthalidone.

Блокерите на калциевите канали (ССВ, калциевите антагонисти) са доказали своята безопаснот и ефикасност при лечението на АХ в напреднала възраст. Особено подходящи са при пациенти с повишена артериална ригидност, намален съдов комплайънс и диастолна дисфункция. Освен това, те имат неутрален метаболитен ефект.

Могат да са от полза и при хипертония, усложнена с ИБС или с надкамерни аритмии. Повечето от страничните ефекти на дихидропиридините (amlodipine, felodipine) са свързани с вазодилатацията (оток на глезените, главоболие, постурална хипотония). Бързодействащите дихидропиридини (nifedipine) трябва да бъдат избягвани.

Verapamil и diltiazem могат да предизвикат AV блок при възрастни пациенти с подлежащо проводно нарушение. Те не се препоръчват и при наличие на левокамерна систолна дисфункция.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕI) намаляват заболеваемостта и смъртността при наличие на СН и левокамерна систолна дисфункция след миокарден инфаркт и забавят прогресията на диабетното бъбречно увреждане и хипертензивната нефросклероза.

Страничните ефекти включват хипотония и суха дразнеща кашлица, по-рядко – ангиоедем. Хиперкалиемия може да се наблюдава при комбинация с калий-съхраняващи диуретици (amiloride, spironolactone, triamterene) и при наличие на ХБН.

Ангиотензин рецепторните блокери (ARB, ангиотензин II антагонисти, AIIA) имат по-добра поносимост от АСЕI, протектират бъбрека и намаляват заболеваемостта и смъртността при наличие на СН. На фона на хипертония в напреднала възраст, съчетана с ДТ2, ARB са медикаменти на първи избор при наличие на непоносимост към АСЕ инхибитори.

АСЕI и ARB се свързват с благоприятен метаболитен ефект (намаляват риска за появата на ДТ2). Подходящи са за комбиниране с тиазидни диуретици (намаляване на риска за хиперкалиемия).

Комбинираното прилагане на АСЕI и ARB не води до допълнителни сърдечносъдови ползи при пациенти с АХ и съдово заболяване или с диабет и висок сърдечносъдов риск, но за сметка на това увеличава честотата на нежеланите странични ефекти в сравнение с монотерапията с всеки един от двата класа инхибитори на РААС, показват данните от проучването ONTARGET**.

Мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания за оценка на антихипертензивния ефект на комбинацията ARB и ACEI установява незначително намаление на систолното (-3 mmHg) и диастолното АН (-4 mmHg), в сравнение с монотерапия с всеки един от тези класове медикаменти, на фона на увеличение на нежеланите странични действия.

Директният ренинов инхибитор (aliskiren) е също толкова ефективен, колкото ARB и АСЕ инхибиторите за намаление на АН в напреднала възраст, но без да се наблюдава дозо-зависимо увеличение на честотата на страничните ефекти. Може да се комбинира успешно с HCTZ и amlodipine.

При пациенти на възраст >75 години, включително и при болни с бъбречно засягане, aliskiren е ефективен и добре поносим. Основият страничен ефект, който се наблюдава относително рядко, е лекостепенна диария, в повечето случай неизискваща преустановяване на приема.

Комбинираното прилагане на алискирен (или на съдържащите го готови фиксирани комбинации) с АСЕI и ARB е противопоказано при пациенти с диабет тип 2 поради повишения риск за бъбречни усложнения, хипотония и хиперкалиемия (данни от проучването ALTITUDE**). Посочената комбинация не трябва да се прилага и при пациенти с умерена до тежка бъбречна недостатъчност, като случаи със скорост на гломерулна филтрация (GFR) <60 ml/min.

Неспецифични вазодилататори. Поради неблагоприятните си странични ефекти hydralazine и minoxidil са по-малко подходящи при хипертония в напреднала възраст. Приемливо е използването им само като част от комбиниран режим.

Същото важи и за централно-действащите агенти (например clonidine) в резултат на предизвикваната от тях седация, а също и брадикардия, както и склоността към рязко увеличение на АН при преустановяване на приема, което би могло да провокира исхемия или СН.

Комбинираната терапия предоставя повече възможности за повишение на ефикасността (адитивен ефект на медикаменти с различен механизъм на действие), избягване (неутрализиране) на страничните ефекти, увеличаване на удобството и комплайънса по време на лечение. При такава терапия е необходимо да се отчита освен антихипертензивния резултат и други благоприятни ефекти на медикаментите.

Неусложнена АХ

Като начален избор на терапия се препоръчват тиазидни диуретици, ССВ, АСЕ инхибитори, ARB или ВВ. Повечето от хипертониците в напреднала възраст се нуждаят от два или повече антихипертензивни медикамента. Когато АН е с >20/10 mmHg над прицелните стойности, се препоръчва стартиране на терапията с два медикамента едновременно.

Усложнена АХ

При хипертония в напреднала възраст, съчетана с ИБС, средство на първи избор са ВВ. Дългодействащи дихидропиридинови ССВ трябва да бъдат добавени към терапията с ВВ, ако хипертонията или гръдната болка персистират. АСЕ инхибитор също е уместно да бъде добавен, особено при намалена фракция на изтласкване на лявата камера или прояви на СН.

Острите коронарни синдроми изискват приложението на ВВ и АСЕ инхибитор. Verapamil и diltiazem не трябва да се прилагат при значима левокамерна систолна дисфункция или при проводни нарушения.

Въпреки, че при пациенти с ИБС повечето ръководства препоръчват понижение на АН <130/80 mmHg, за момента няма достатъчно доказателства, за да може тази по-ниска прицелна стойност да се препоръча и в напредналата възрастова група.

Данни от обсервационни проучвания показват, че най-ниската стойност на АН за редукция на сърдечносъдовия риск е 135/75 mmHg при пациенти с ИБС на възраст от 70 до 80 години и 140/70 mmHg при тези на 80 и повече години.

АХ, асоциирана с ЛК хипертрофия, е независим рисков фактор за ИБС, инсулт, периферносъдова болест и СН. Резултатите от голям мета-анализ показаха, че АСЕ инхибиторите са по-ефективни от останалите антихипертензивни медикаменти за редукция на ЛК маса.

Хипертония в напреднала възраст и ЛК систолна дисфункция налагат лечение с диуретик, ВВ, АСЕ инхибитор и алдостеронов антагонист (при липса на хиперкалиемия или значима бъбречна дисфункция). На базата на експертно мнение, АН трябва да се понижи до <130/80 mmHg при пациентите със СН и ИБС.

Болните в напреднала възраст с АХ и асимптомна ЛК систолна дисфункция трябва да получават АСЕ инхибитор и ВВ. Диастолната СН е много честа в напреднала възраст. В тези случаи задръжката на течност се контролира с диуретици, а АН трябва да се поддържа в оптимални граници.

Когато АХ в разглежданата възрастова група е свързана с мозъчносъдова болест, средство на първи избор е комбинацията АСЕ инхибитор и диуретик, въпреки че намалението на риска за инсулт е свързано повече със самото намаление на АН, отколкото с конкретна терапия.

Наличието на аортна аневризма изисква много интензивен контрол на АН до най-ниското поносимо ниво. Терапията трябва да включва АСЕ инхибитор или ARB, съчетан с ВВ (освен антихипертензивния си ефект ВВ намаляват и максималната скорост на ЛК изтласкване).

При наличие на периферносъдова артериална болест се налага промяна в начина на живот (отказ от тютюнопушене, редукция на телесно тегло, леко степенно физическо натоварване), лечение на съпътстващите заболявания, като ИБС и СН, контрол на кръвната глюкоза и мастен профил. Хипертонията при тези пациенти изисква приложение на АСЕ инхибитори или ARB. Антиагрегантната терапия също е част от терапевтичния режим.

Настоящите ръководства препоръчват таргетни нива на АН /= 65 години) показват, че няма допълнителни предимства ако прицелното систолно АН е <120 mmHg вместо 140 mmHg.

Освен това данни от друго изпитване – INVEST** при диабетици в напреднала възраст с АХ показаха повишена смъртност при спадане на систолното АН <115 mmHg или на диастолното АН <65 mmHg.

Намаляването на макро- и микроваскуларните усложнения при хипертоници в напреднала възраст с ДТ2 зависи повече от самото понижение на АН, отколкото от конкретния тип използван медикамент. Изборът на терапия зависи предимно от съпътстващите заболявания.

Въпреки тези съображения, трябва да се отбележи, че тиазидните диуретици повишават гликемията при диабетици. Съчетанието на ДТ2, АХ и нефропатия изисква терапия с блокери на РААС (при мониториране на нивото на серумния калий).

На базата на мнение на експерти и данни от обсервационни проучвания, хипертонията в напреднала възраст, в съчетание с ХБН, налага прицелни стойности на АН <130/80 mmHg, при поносимост от страна на пациента.

Медикаментозните режими, включващи АСЕ инхибитори или ARB, са по-ефективни от тези, които не съдържат посочените класове медикаменти. При възраст =/>65 години, обаче, няма убедителни данни, че някой конкретен клас антихипертензивен медикамент има предимство пред останалите класове.

При липса на протеинурия >300 mg дневно АСЕ инхибиторите или ARB не са по-ефективни от други антихипертензивни медикаменти. Лекарства от посочените два класа трябва да се включват към терапията при хипертоници в напреднала възраст с ХБН, когато е налице протеинурия.

Възрастни пациенти с остеопороза и нарушения в обмяната на калция се повлияват благоприятно от тиазидни диуретици, които съхраняват костната минерална плътност и повишават серумните калциеви нива. Бримковите диуретици намаляват тези нива.

Антагонистите на епителните натриеви транспортни канали намаляват калция в урината и могат да се използват при хипертоници с калциево-оксалатни бъбречни камъни.

ВВ и забавящите сърдечната честота ССВ (верапамил и дилтиазем) могат да бъдат използвани за контрол на камерната честота при наличие на надкамерни тахикардии при болните в напреднала възраст с АХ.

Специфични състояния

Наличните данни от HYVET и други рандомизирани клинични проучвания при хипертоници =/>80 години показват полза по отношение на сърдечносъдовия риск и смъртността от лечението на АХ, но предимствата за конгитивните функции не са така ясни.

Въпреки че прицелното ниво на АН е 80 години).

В тази възрастова група са в сила следните препоръки:

- иницииране на терапията с един медикамент, последван от втори при необходимост

- приемливо е да се постигне систолно АН 140 до 145 mmHg, при добра поносимост

- ниски дози тиазидни диуретици, ССВ, АСЕ инхибитори, ARB и ренинови инхибитори са препоръчителните медикаменти

- при тези пациенти трябва да се провеждат чести контролни прегледи

- АН в изправено положение трябва да се измерва винаги за оценка на ортостатична хипотония

- стойности на систолното АН <130 mmHg и на диастолното АН <65 mmHg трябва да бъдат избягвани

Резистентната АХ (АН, което остава над прицелните нива въпреки промяна в начина на живот и терапия с максимални дози на медикаменти от комплементарни антихипертензивни класове, включително и диуретик) се среща често с напредване на възрастта.

Причините за това са повишената артериална ригидност, намалената ефективност на антихипертензивните медикаменти, високо изходно АН, увеличена честота на увреда на таргетните органи и съпътстващи заболявания, прекомерен прием на сол и алкохол, наднормено тегло, тютюнопушене, недостатъчен комплайънс, обемно свръхнатоварване, псевдохипертония и употреба на НСПВС.

Терапията на резистентната АХ трябва да бъде индивидуализирана, но обикновено комбинацията от блокер на РААС, ССВ и диуретик е ефективна.

Тези медикаменти трябва да бъдат приемани в адекватни дози и подходящи времеви интервали. Промяна в начина на живот и вторични причини за хипертония трябва да се имат в предвид при всички пациенти с резистентна хипертония (при пациентите с диабет тип 2 трябва да се изключи наличието на първичен алдостеронизъм).

Изводите за клиничната практика:

- диагнозата АХ се базира на поне три измервания на АН при поне две различни посещения на пациента

- общоприетото прицелно ниво за АН е <140/90 mmHg, но някои специфични групи, като пациентите с ИБС, ДТ2 и ХБН могат да имат полза и от по-ниски таргетни нива (<130/80 mmHg)

- промяната в начина на живот може да е достатъчна за овладяване на по-леките степени на АХ

- когато е необходимо, медикаментозно лечение се започна с най-ниската доза на един медикамент, която постепенно се увеличава. Тиазидните диуретици се препоръчват като медикамент на първи избор при неусложнена АХ

- когато изходното АН е >20/10 mmHg над прицелните стойности, може направо да се започне комбинирана терапия с два антихипертензивни медикамента

- при хипертоници в напреднала възраст с наличие на ИБС медикамент на първи избор е ВВ. Дългодействащ дихидропиридинов ССВ се добавя като втори медикамент, ако хипертонията или стенокардията персистират

- скрининг за албуминурия се препоръчва при всички хипертоници в напреднала възраст със съпътстващ ДТ2, както и при тези с лекостепенна или умерена степен на ХБН

Д-р Яна Симова, д.м.

* Препоръките са на:

American Academy of Neurology (Американско дружество по неврология)

American Geriatrics Society (Американско гериатрично дружество)

American Society of Hypertension (Америкаско дружество по хипертония)

American Society of Nephrology (Американско дружество по нефрология)

American Society for Preventive Cardiology (Американско дружество по превантивна кардиология)

Association of Black Cardiologists (Асоциация на чернокожите кардиолози)

European Society of Hypertension (Европейско дружество по хипертония)

** Използвани акроними на клинични проучвания:

HYVET – Hypertension in the Very Elderly Trial

ALLHAT – Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

ONTARGET - The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial

ALTITUDE - Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints

ACCORD BP – Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure

INVEST – International VErapamil SR/Trandolapril Study

*** Има и редица готови комбинации с фиксирани дози на: perindopril + indapamide, perindopril + amlodipine, lisinopril + amlodipine, benazepril + amlodipine, trandolapril + verapamil, valsartan + hydrochlorothiazide, valsartan + amlodipine, olmesartan + amlodipine, lisinopril + HCTZ, benazepril + HCTZ, enalapril + HCTZ, losartan + HCTZ, valsartan + HCTZ, telmisartan + HCTZ, eprosartan + HCTZ, irbesartan + HCTZ, valsartan + amlodipine + HCTZ, aliskiren + amlodipine, aliskiren + HCTZ, aliskiren + amlodipine + HCTZ, bisoprolol + HCTZ

За допълнителна информация:

Бета-блокерите в терапията на артериалната хипертония. Кардио D, 2011, бр.1 www.spisaniemg.bg

ARB в терапията на артериалната хипертония. Кардио D, 2011, бр.1

Артериална хипертония – патогенеза и лечение. MD 2011, бр. 1, февруари

Използван източник:

1. Aronow W., Fleg J., Pepine C. et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2011; 57:2037-2114 http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.01.008