Клиничен случай: Инфекциозен ендокардит



01/05/2012

48-годишен мъж постъпва в спешното отделение с анамнеза за интермитентен фебрилитет и болки по ръцете от 10 дни. Той е забелязал и две оточни и болезнени зони на палците си. Пациентът съобщава още за слабост, отпадналост, водниста диария, загуба на тегло, анорексия и повръщане. Той отрича наличието на кашлица, диспнея, главоболие, гръдна или коремна болка, хематемеза или хематохезия.

Болният е с анамнеза за артериална хипертония, дълбока венозна тромбоза без установено коагулационно нарушение, нефролитиаза, пептична язва и целулит, причинен от methicillin-резистентен Staphylococcus aureus.

Хирургичната му анамнеза включва ампутация на десния крак над коляното поради гангрена, настъпила по време на природно бедствие преди години. Кракът е заздравял добре, без усложнения.

Пациентът отрича поленова алергия или непоносимост към медикаменти. Той е на лечение с lisinopril 20 mg/ден, amlodipine 5 mg/ден, carvedilol 25 mg/ден и ibuprofen при необходимост за облекчаване на болката. Той не приема антикоагуланти. Отрича интравенозна употреба на наркотици.

Фамилната му анамнеза е необременена. Наскоро пациентът е бил приет в друга болница, но я е напуснал преди да е приключило лечението и няма информация за диагнозата си.

При прегледа неговата орална температура е 36.6 градуса, сърдечната дейност е ритмична, с честота 74 удара/минута, артериалното налягане е 151/90 mm Hg, а дихателната честота - 16 вдишвания/минута.

Пациентът изглежда в леко увредено състояние поради болките в ръцете. Не се установява иктер по склерите, няма хрипове в белите дробове, сърдечните тонове са нормални и не се аускултират сърдечен шум, галопен ритъм или перикардно триене.

Коремът е спокоен, позволява дълбока палпация, налице е физиологична перисталтика, без да има хепатоспленомегалия. Прегледът на ръцете установява два дискретни, болезнени нодула върху палмарната повърхност на двата палеца, в областта на метакарпофалангеалните стави (на снимките).

Налице е бледост на нокътното ложе и на двете ръце, но пулсациите на а.radialis са нормални. Ампутационният чукан на дясното коляно е спокоен, без зачервяване или уплътнение на кожата.

Резултатите от лабораторните изследвания са: хемоглобин 122 g/l, хематокрит 37%, левкоцити 6.7x109/l, тромбоцити 150x109/l, креатинин 101.66 mcmol/l, урея 4.64 mmol/l, СУЕ 47 mm/час. Електрокардиограмата е с нормален синусов ритъм, без промени на ST-сегмента или T-вълната.

В спешното отделение на болния са приложени физиологичен разтвор, ibuprofen и morphine sulfate.

Лезиите по ръцете на пациента представляват възли на Osler. Тяхното наличие, заедно с анамнезата, насочват вниманието към инфекциозен ендокардит (ИЕ). По време на престоя на болния в спешното отделение е открита медицинската му документация.

От нея става ясно, че при последната му хоспитализация са установени ендокардни вегетации и е започнато лечение с антибиотици, но мъжът е напуснал болницата по свое желание и въпреки предупрежденията на лекарите.

На базата на тази анамнеза, продължаващия фебрилитет и установяването на възли на Osler от прегледа, болният е хоспитализиран за лечение на ИЕ.

Честотата на ИЕ е 2.4-11.9 случая на 100 000 пациенто-години. Половината от болните са на възраст 31-60 години. Инфекциозният ендокардит е много по-често срещан при структурни сърдечни заболявания или при наличие на други рискови фактори – интравенозна употреба на наркотици, клапни протези, интравенозни катетри.

До 70% от случаите на ИЕ са със засягане на нативните сърдечни клапи, 14-30% - на клапните протези. При 11-16% от болните ИЕ е асоцииран с интравенозна употреба на наркотици.

Клиничната изява на ИЕ е вариабилна. Когато е причинен от силно вирулентни микроорганизми, като S. aureus, заболеваемостта и смъртността са значително по-високи. При тези болни често има висок фебрилитет и бързо настъпва кардиопулмонален колапс. Това клинично протичане с бързо влошаване и настъпване на летален изход в рамките на няколко дни се означава като остър бактериален ендокардит.

Подострият бактериален ендокардит е с по-протрахирано протичане. Той се причинява от по-малко вирулентни бактерии, като Streptococcus, като засегнатите пациенти са с фебрилитет, отпадналост и други неспецифични симптоми.

Няма типична клинична картина за ИЕ. Често болните се явяват с висока температура, втрисане, слабост, отпадналост, анорексия, гадене и повръщане – симптоми, които лесно могат да бъдат пренебрегнати в едно натоварено спешно отделение.

От прегледа се установяват възли на Osler, лезии на Janeway, петна на Roth и инфекциозни емболични усложнения. Докато петната на Roth не са специфични за ИЕ и могат да се срещнат и при други заболявания, като системен лупус еритематодес, то възлите на Osler и лезиите на Janeway са високоспецифични за ИЕ.

Възлите на Osler са малки, болезнени възелчета, появяващи се на палмарната и плантарната повърхност на дланите и стъпалата, а също и по дисталните фаланги. Техният диаметър е между 2 и 15 mm, понякога имат блед център, обикновено са множествени и могат да се появяват и да преминават напълно в продължение на няколко дни.

Няма единно мнение за етиологията на тези възли. Според едни автори те са съдови феномени, възникващи от отлагане на имунни комплекси в съдовия ендотел, а според други са резултат от микроабсцеси в дермата.

За разлика от болезнените възли на Osler, лезиите на Janeway са неболезнени хеморагични плаки, раположени предимно по дланите и стъпалата. Петната на Roth са овални ретинни хеморагии. Инфектираните клапни вегетации могат да емболизират в мозъка в до 40% от случаите, но проявите от страна на ЦНС не са диагностични за ИЕ.

За диагнозата на ИЕ се използват критериите на Duke - трябва да са налице два главни, един главен и три допълнителни или пет допълнителни критерия.

Главните критерии са: две положителни хемокултури; данни за ендокардно засягане от ехокардиографията.

Допълнителните критерии са: наличие на предразполагащи фактори, фебрилитет, съдови феномени, имунологични феномени, други микробиологични данни (освен хемокултурата).

Имайки предвид изискванията за диагнозата, първоначалните диагностични изследвания включват хемокултура, ехокардиография, електрокардиограма и рентгенография на гръден кош. Кръвта за хемокултури трябва да бъде взета от три различни места в течение на един час, за да се повиши вероятността за изолиране на бактериален причинител.

При тежко болните пациенти антибиотичното лечение трябва да започне незабавно. Ехокардиографията (неинвазивна трансторакална или трансезофагеална, която е с по-голяма чувствителност и специфичност при диагностицирането на ИЕ), може да помогне при поставянето на диагнозата и да предостави важна информация за структурата и функцията на засегнатите клапи.

ЕКГ е обикновено нормална или находката е неспецифична. Може да се установят характерните за засягането от инфекцията на проводната система на сърцето удължен PR –интервал, бедрен блок или пълен сърдечен блок.

В основата на лечението на ИЕ е интравенозното приложение на антибиотици. Емпиричната терапия се базира на индивидуалните особености на пациента, на наличието на клапна протеза, както и на данните за антибиотичната резистентност. След получаване на резултатите от хемокултурата, антибиотичната терапия се променя в съответствие с тях, ако е необходимо.

При неусложнен ИЕ най-вероятните причинители при пациенти с нативни сърдечни клапи, са Staphylococcus, Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, както и микроорганизмите от HACEK групата (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella).

За емпирична терапия в тези случаи се препоръчва интравенозен ceftriaxone или nafcillin плюс gentamicin. Ако честотата на methicillin-резистентен S. aureus (MRSA) е висока, трябва да се използва vancomycin.

Усложненият ИЕ включва придобити в болницата инфекции, интравенозно приложение на наркотици, клапни протези. Пациентите с вътреболнични инфекции и употребяващите интравенозни наркотици е по-вероятно да са инфектирани със S. aureus. Други често срещани причинители при тези болни са Грам-отрицателните бактерии като Pseudomonas aeruginosa, ентерококи група D и гъби (например Candida).

При съмнение за причинена от MRSA инфекция, при интравенозните наркомани и при пациентите с вътреболнична инфекция трябва да се проведе емпирично лечение с комбинация от vancomycin и gentamicin.

При болните с клапни протези най-честите причинители са S. aureus и други коагулаза-негативни стафилококи, ентерококи и Грам-отрицателни микроорганизми. Емпиричното лечение в тези случаи включва gentamicin, vancomycin и rifampin. Хирургична интервенция е показана при пациентите с тежка клапна дисфункция.

Профилактиката при пациентите с висок риск за ИЕ (клапни протези или прекаран ИЕ) е показана при извършването на определени интервенции. Най-често се използват аmoxicillin или ampicillin един час преди процедурата. При болни с алергия към penicillin може да се използват clarithromycin, azithromycin, clindamycin, cephalexin, cefazolin или ceftriaxone.

Пациентът в представения случай е хоспитализиран, като извършената трансезофагеална ехокардиография (TEE) е потвърдила наличието на две отделни лезии на аортната клапа, които са съмнителни за вегетации. Започната е интравенозна антибиотична терапия, но той отново е напуснал болницата преди завършването на терапевтичния курс.

Д-р Зорница ВАСИЛЕВА

За допълнителна информация:

Траянов И. Инфекциозен ендокардит. МД, юни 2006 www.spisaniemd.bg

Използван източник:

1. Melone A., Baehren D. Fever and joint pain in a 48-year-old man. Medscape Cases www.medscape.com/viewarticle/731857