Акценти от АСС 2012



01/05/2012

Дългосрочна полза от реналната симпатикова денервация, нов поглед върху терапията с костно-мозъчни клетки при хронична исхемична болест на сърцето (ИБС) и нови данни за транскатетърното имплантиране на аортна клапа за само част от темите, представени на тазгодишните научни сесии на Американския кардиологичен колеж* в Чикаго (1).

Представяме ви накратко резултатите от най-интересните проучвания в различни области на кардиологията, представени на АСС 2012.

Интервенционална кардиология/хирургия

Резистентна артериална хипертония

Интересни резултати ни дава дългосрочното проследяване на проучвания със симпатикова ренална денервация (селективна билатерална ендоваскуларна денервация на бъбречните симпатикови нерви) при резистентна артериална хипертония (АХ) - част от пациентите, които първоначално не отговарят на терапията (non-responders), всъщност показват значително намаление на стойностите на артериалното налягане (АН), но в рамките на няколко месеца след интервенцията.

От 45 болни с резистентна АХ (при прием на три и повече антихипертензивни средства), преценени като non-responders непосредствено след денервация на реналната артерия в проучването Symplicity HTN-1**, 58% отговарят на терапията (понижение на систолното АН с =/>10 mmHg) три месеца след процедурата, 64% - до края на първата година, 82% - до края на втората година и 100% - в рамките на три години.

Получените резултати са от голямо значение за ефективността и сферата на приложение на реналната денервация, но все още нямат логично обяснение.

Друга находка от тригодишното проследяване в Symplicity HTN-1 е, че ефектът от процедурата е траен и значим в различните подгрупи.

В рамките на АСС 2012 бяха оповестени и едногодишните резултати от Symplicity HTN-2, които показват по-малка ефективност на реналната денервация по отношение на 24-часовото амбулаторно мониториране на АН. Този начин на мониториране на АН е основно застъпен в набиращото пациенти Symplicity HTN-3.

В тези две проучвания е използвана катетърната система за ренална денервация (RDN) чрез радиофреквентна (RF) аблация Symplicity.

STEMI

Интракоронарното приложение на abciximab в инфарктната зона води до статистически значимо, макар и малко, намаление на големината на инфаркта при пациенти с обширен преден МІ с елевация на ST сегмента (STEMI), показаха резултатите от проучването INFUSE-AMI**, публикувани и в Journal of the American Medical Association (2).

В същото проучване аспирационната тромбектомия не повлиява съществено големината на инфарктната зона. Нито abciximab (приложен интракоронарно), нито тромбектомията повлияват 30-дневната миокардна репефрузия, резолюцията на ST сегмента и честотата на значимите неблагоприятни сърдечносъдови събития (МАСЕ).

Проучването обхваща 452 участници в рамките на четири часа от началото на симптоматиката на STEMI с оклузия в проксимален или среден сегмент на LAD (left anterior descending, лява предна десцендираща) коронарна артерия. При всички пациенти е проведена първична перкутанна коронарна интервеция (РСІ) на фона на антикоагулация с bivalirudin.

Големината на инфаркта на 30-ия ден е оценена с помощта на магнитно резонансно изобразяване (MRI). При интракоронарно приложение на abciximab тя е 15.2% от ЛК маса, а при липса на такава перипроцедурна инфузия - 17.5% (р=0.03).

Малко пилотно проучване показа, че добавянето на bindarit (перорален противовъзпалителен медикамент, който селективно инхибира моноцитните хемотактични протеини) към стандартната терапия при пациенти със стабилна ИБС и имплантиран метален стент (BMS), значимо подобрява шестмесечните ангиографски резултати (намалена късна загуба на лумен в стента) в сравнение с плацебо.

Bindarit повлиява неоинтималната пролиферация, редуцирайки гладкомускулната пролиферация и миграция. В проучването 48 болни са рандомизирани на bindarit 300 mg два пъти дневно, 49 - на 600 mg два пъти дневно и 51 са контролната плацебо група.

Късната загуба на лумен в стента е 0.74 mm в двете активни групи в сравнение с 1.05 mm в плацебо-групата (р=0.02). В честотата на МАСЕ не се наблюдава значима разлика между групите, въпреки че проучването не е достатъчно голямо за оценка на клиничен изход. Няма разлика и в честотата на странични ефекти.

Според резултатите от проучването HOST-ASSURE** добавянето на cilostazol към двойната антиагрегантна терапия, след имплантация на медикамент-излъчващ стент (DES – drug-eluting stent), е не по-малко ефективно от удвояване на дозата на clopidogrel по отношение на 30-дневната комбинирана честота на сърдечносъдова смъртност, нефатален MI, дефинитивна или вероятна тромбоза на стента, инсулт или значимо кървене (3).

Общо 3755 участници с проведена елективна РСI с имплантиране на DES са рандомизирани на тройна антиагрегантна терапия с cilostazol 200 mg натоварваща доза и 100 mg два пъти дневно поддържаща доза към Aspirin и clopidogrel в стандартни дози или на двойна антиагрегантна терапия, но с двойна поддържаща доза за clopidogrel от 150 mg.

Честотата на комбинираната крайна цел е 1.2% при тройна антиагрегантна терапия спрямо 1.6% при двойна такава, но тази разлика не е статистически значима. Резултатите между групите са сходни и по отношение на отделните компоненти на комбинираната крайна цел.

Дългосрочните резултати от проучването BCIS-1** показват, че използването на интра-аортна балонна контрапулсация (IABP) при 301 пациенти с ниска ФИ по време на високорискова PCI (ФИ </=30% и голяма зона на миокард в риск) е свързано с 34% понижение на общата смъртност при проследяване от средно 51 месеца.

Подобрената преживяемост контрастира с общо негативните резултати от проучването – липса на разлика в честота на МАСЕ до периода на дехоспитализация между групата с IABP и тази без подобна поддръжка.

Плановата хирургична реваскуларизация (аортокоронарна бай-пас хирургия, CABG) при пациенти с дву- и триклонова болест е свързана с 20% по-ниска четиригодишна смъртност ? ????????? PCIв сравнение PCI, показаха резултатите от обсервационното проучване ASCERT**, представени на АСС 2012 и публикувани в New England Journal of Medicine (4).

Анализът на показателите на 190 000 участници на възраст над 65 години показа, че дългосрочните предимства на CABG са независими от влиянието на възрастта, пола, наличието на диабет тип 2 (ДТ2), бъбречна недостатъчност и белодробно заболяване.

Проучването отразява реалната клинична практика (поне в САЩ) с имплантация на DES при 78% от групата с PCI. На 30-ия ден по-висока обща смъртност се наблюдава след CABG. До края на първата година смъртността в двете групи се изравнява.

На втората и на четвъртата година предимството по отношение на общата смъртност е в полза на CABG – над 20% относително намаление по този показател в сравнение с PCI.

Както при повечето обсервационни проучвания, данните от ASCERT трябва да се интерпретират внимателно, тъй като в тези случаи никога не може да се изключи напълно влиянието на предварителния подбор на пациентите.

Проучването CORONARY**, резултатите от което бяха представени на АСС 2012 и публикувани в New England Journal of Medicine (5), е най-голямото до момента, сравняващо стандартната CABG с CABG без екстракорпорално кръвообръщение (OPCAB – off-pump CABG).

При 4 752 участници, рандомизирани на конвенционална CABG или OPCAB, не се установява значима разлика до края на първия месец от проследяването в честотата на първичната крайна цел – съвкупност от смъртност, MI, инсулт и новопоявила се бъбречна недостатъчност, изискваща хемодиализа. Не се наблюдават значими различия между двете сравнявани групи и при индивидуалните компоненти на тази комбинирана първична крайна цел.

Определени различия, обаче, са налични при двата вида коронарна хирургия, а именно - по-малко кървене, респираторни инфекции и остра бъбречна недостатъчност в групата с OPCAB, съчетано с по-малък брой графтове и съответно по-висока необходимост от реваскуларизация при тези пациенти в сравнение с групата със стандартна CABG.

В CORONARY е планирано дългосрочно (пет години) проследяване на пациентите, но достъпните до момента резултати показват, че и двата подхода са сравнимо ефективни като метод на хирургична реваскуларизация, с необходимост от индивидуализиране на подхода, съобразено с някои различия в споменатите вторични крайни цели на проучването.

Основното изискване за равностойното прилагане на двата вида реваскуларизационна техника е наличието на достатъчно опит на оператора.

Двугодишните резултати от PARTNER B** (6), показват, че ползите по отношение на смъртността и честотата на хоспитализациите, редукцията на симптоматиката и подобрение на хемодинамиката на фона на транскатетърно имплантиране на аортна клапа (ТАVІ) Sapien спрямо оптимална медикаментозна терапия, се задържат и на втората година от проследяването.

Смъртността в края на втората година в групата на медикаментозна терапия е 68% в сравнение с 43.3% в групата с ТАVІ (р<0.0001). Така необходимият брой лекувани в продължение на две години пациенти за предотвратяване на един епизод на обща смъртност достига безпрецедентно ниската стойност от четири!

Също в рамките на АСС 2012 бяха представени и двугодишните резултати от PARTNER A** (7), които показват че дори и ниската степен на паравалвуларна регургитация е свързана с увеличение на смъртността.

PARTNER A сравнява ТАVІ с класическото хирургично аортно клапно протезиране (АVR) като в края на втората година двете групи не се различават значимо помежду си по отношение на общата смъртност.

Перипроцедурните инсулти, усложняващи ТАVІ, намаляват при дългосрочното проследяване и стават сравними по честота между двете групи, а благоприятните хемодинамични ефекти се задържат.

Паравалвуларната инсуфициенция, като ранно усложнение на интервенцията, е присъща единствено на ТАVІ и липсва при хирургичния подход. Връзката на този тип регургитация, дори и изразена в лека степен, с дългосрочната преживяемост, е изненадваща за изследователите.

Степента на парапротезна инсуфициенция показва корелационна зависимост със смъртността, но дори и лекостепенната регургитация повлиява неблагоприятно прогнозата - 39.2% двугодишна смъртност при лекостепенна паравалвуларна регургитация в сравнение с 24.8% при липса на такава (р<0.001).

Значимостта на тези резултати е голяма, тъй като 40% от пациентите в групата с ТАVІ имат лекостепенна парапротезна инсуфициенция след процедурата и още 10% - умерена или високостепенна регургитация.

Предполага се, че с натрупването на повече опит при тази интервенция, с усъвършенстване на дизайна на транскатетърните клапи и подобрение в изобразителните методи, случаите с паравалвуларна регургитация ще намалеят значително.

От друга страна, обаче, това означава, че потенциалното преодоляване на този проблем би намалило смъртността наполовина и би превърнало ТАVІ в по-ефективна интервенция в сравнение с хирургичното лечение.

Успоредно с дългосрочните резултати от PARTNER A и В, АСС 2012 стана трибуна и за резултатите от два регистъра, проследяващи пациенти след ТАVІ: ADVANCE с 1015 болни и имплантация на Core Valve (Medtronic) и канадски регистър с 339 участници след имплантация на Sapien (Edwards Lifesciences).

В ADVANCE средната възраст на пациентите е 81 години, а средният логистичен EuroSCORE - 19.2 (много висок хирургичен риск). При шестмесечно проследяване общата смъртност в тази група е 12.8%, а сърдечносъдовата - 8.4%. От значение е и значително ниската честота на инсултите - 3.8% в рамките на първите 30 дни.

Канадският регистър има вече четиригодишно проследяване, като през този период половината от включените пациенти са починали (две трети от смъртността се дължи на извън-сърдечни причини). Смъртността е еднаква в подгрупите с трансфеморална и трансапикална имплантация.

Основните предиктори за наблюдаваната късна смъртност са хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) и перманентно предсърдно мъждене.

В този регистър 30-дневната честота на инсулт е дори още по-ниска - 2.3%. Функцията на клапата остава стабилна в рамките на дългосрочното проследяване - не са наблюдавани случаи на клапна дегенерация, а ре-интервенциите са само две - в резултат на инфекциозен ендокардит.

Клинична кардиология

Вторична профилактика на миокарден инфаркт и исхемичен инсулт

Резултатите от TRA 2°P TIMI-50**, публикувани едновременно и в списание New England Journal of Medicine (8), показват, че новият антитромбоцитен медикамент vorapaxar е от полза за вторична профилактика при определени подгрупи пациенти с атеросклероза - тези с преживян миокарден инфаркт (МІ), но без анамнеза за инсулт или транзиторна исхемична атака (ТИА) и с тегло над 60 kg.

Проучването е мащабно - 26 449 участници, рандомизирани на vorapaxar (антагонист на тромбоцитния протеаза-активиран рецептор 1) 2.5 mg дневно или на плацебо и разделени на подгрупи, според анамнезата за прекаран МІ в рамките на предходната година, инсулт или ТИА през същия период от време, или с данни за периферна артериална болест.

Поради наблюдавана по-висока честота на вътречерепни кръвоизливи в подгрупата с инсулт или ТИА, тези пациенти са прекратили преждевременно участието си в проучването.

За цялата изследвана група, при средно проследяване от две и половина години, се наблюдава 13% намаление на първичния комбиниран краен показател (сърдечносъдова смъртност, МІ и инсулт) на фона на активно лечение с vorapaxar.

При подгрупов анализ приемът на vorapaxar е свързан със значителна редукция на честотата на първичната крайна цел при болните с преживян МІ, с тенденция към положително повлияване при тези с периферна артериална болест и с неутрален ефект при наличие на инсулт или ТИА.

Честотата на значимо кървене е увеличена в цялата изследвана група, но това е особено изразено в подгрупата с инсулт или ТИА. Както честотата на първичната крайна цел, така и кървенето не се повлияват от наличието или липсата на тиенопиридин към първоначалната терапия.

Остър коронарен синдром

Острия MI по време на бременност или в постпарталния период притежава редица особености по отношение на етиология, диагноза, диференциална диагноза и лечение, които значително го отличават от MI в общата популация.

На АСС 2012 бяха представени резултатите от анализ на 150 случая на остър MI по време на бременност и до три месеца след раждането. MI е рядко усложнение по време на бременност – един случай на 16 000 до 20 000 бременни, но все пак честотата му е четири пъти по-голяма в сравнение с жени в същата възрастова група, които не са бременни.

Средната възраст на пациентките в настоящия анализ е 34 години, като 75% са на възраст над 30 години. Механизмите на развитие на MI в тази група се отличават от типичния MI – около половината от случаите се дължат на коронарна дисекация, наблюдава се и коронарен спазъм, а също така и по-конвенционалната коронарна тромбоза.

Зоната на миокардна некроза обикновено е по-голяма, по-често настъпват усложнения като сърдечна недостатъчност и кардиогенен шок, смъртността също е повишена – 7% в настоящото проучване в сравнение с 1-2% в еднаква по възраст група от небременни жени.

Ретростерналната болка (в резултат на езофагеален рефлукс) и задухът са често срещани симптоми по време на бременност, което може да създаде диференциално-диагностични затруднения.

Подходът при тези пациентки също се различава, тъй като някои от стандартните терапевтични мерки, като фибринолизата, могат да влошат състоянието (например при коронарна дисекация) или да нямат никакви полза (коронарен спазъм), но на фона на висок риск за кървене.

Провеждането на селективна коронарна артериография (СКАГ) е от съществено значение за определяне на механизма на MI, но поради повишена късливост на стените на коронарните артерии, асоциирана с бременността, е необходимо повишено внимание както при диагностична СКАГ, така и при провеждане на перкутанна коронарна интервенция.

Поради малкия брой подобни случаи, липсват определени правила на поведение. При наличие на коронарна дисекация съдът може да се стентира или да не се третира, което се определя основно от клиничната стабилност на пациента.

Около 40% от случаите на остър MI по време на бременност не са съпътствани от елевация на ST сегмента (STEMI). В такава ситуация авторите на настоящия анализ не препоръчва провеждането на СКАГ.

Проучването IMMEDIATE**, представено на АСС 2012 и публикувано в Journal of the American Medical Association (9), показва, че извънболничната интравенозна инфузия на глюкоза, инсулин и калий (ГИК) при пациенти със съмнение за остър коронарен синдром (ОКС, ACS) не осигурява някакво клинично предимство при сравнение с плацебо-инфузия само на глюкоза.

Инфузията на ГИК в рамките на първия час от възникването на съмнение за ОКС не намалява степента на прогресия на нестабилна стенокардия към MI и не повлиява преживяемостта до края на 30-ия ден от проследяването. Проучването обхваща 871 участници и инфузията продължава и след хоспитализация за още 12 часа.

Намаление на комбинираната честота на сърдечен арест и болнична смъртност е наблюдавано в подгрупата с потвърден впоследствие ОКС и при болните със STEMI.

Сърдечна недостатъчност

Резултатите от проучването FOCUS-CCTRN** - най-голямото до момента проучване с автоложна терапия с костно-мозъчни стволови клетки при хронична исхемична сърдечна недостатъчност (СН), като цяло са негативни (10).

Не се наблюдава значим ефект върху предопределените първични крайни цели: промяна в левокамерния телесистолен обем (ЛКТСО), максималната кислородна консумация или величината на исхемично засягане при SPECT (single photon emission computed tomography, единична фотонно-емисионна компютърна томография).

Обхванати са 92 участници с исхемична болест на сърцето (ИБС), фракция на изтласкване (ФИ) на лява камера (ЛК)</=45%, лимитираща стенокардия и/или застойна СН, наличие на перфузионен дефект при SPECT и липса на реваскуларизационен потенциал.

Болните са рандомизирани на аспирация на костен мозък с трансендокардно инжектиране на 100 милиона костно-мозъчни клетки или на плацебо в съотношение 2:1.

Допълнителен анализ извън първичните крайни цели, обаче, установява повишение на ФИ с 1.4% на фона на активно лечение в сравнение с 1.3% намаление на ФИ в плацебо групата, даващо значима обща разлика от 2.7%. Това повишение на ФИ е в положителна корелационна зависимост от процентното съотношение на CD 34 и CD 133 клетките в костно-мозъчните проби.

Така проучването подчертава значението на определени подклетъчни типове и (въпреки общо негативните си резултати) очертава потенциално положително направление за развитие на костно-мозъчната терапия в бъдещи проучвания.

Аритмия/електрофизиология

Обратно на резултатите от предишни проучвания, ISSUE-3** доказва, че имплантацията на постоянен кардиостимулатор (PM – pacemaker) тип DDD намалява честотата на синкопите при пациенти с асистоличен (кардиоинхибиторен) рефлексен синкоп.

В проучването участват 77 болни на възраст над 40 години, с анамнеза за синкопи с вероятен рефлексен механизъм и честота поне три епизода за последните две години, при които други основни форми на синкоп са били изключени.

Допълнително условие за включване в изпитването е наличието на асистолия от поне три секунди, придружена от синкоп, или поне шест-секундна асистолия без загуба на съзнание по време на мониториране с имплантируем loop recorder (ILR).

Впоследствие при всички пациенти се имплантира двукухинен РМ и са рандомизирани в две групи – с включен или изключен РМ. В групата с включен кардиостимулатор се наблюдава 57% намаление на честотата на синкопите в рамките на двугодишното проследяване.

Според авторите на проучването, тази степен на редукция на риска за рецидиви подкрепя използването на двукухинната кардиостимулация като ефективна терапия при болни с кардиоинхибиторни рефлексни синкопи, въпреки инвазивния характер на процедурата.

Липидология

Значително намаление на стойностите на LDL холестерола е наблюдавано при лечение с човешко моноклонално антитяло специфично за пропротеин конвертаза субтилизин/кексин9 (PCSK9) – REGN727.

При пациенти с персистиращо повишени холестеролови нива, на терапия с atorvastatin, добавянето на новата субстанция към лечението довежда до допълнително понижение на LDL холестерола с повече от 70% спрямо изходните стойности.

Проучването е 12-седмично, при 182 участници, които на фона на atorvastatin поддържат стойности на LDL-С >2.6 mmol/l. При тях REGN727 се прилага под формата на подкожни инжекции в доза 50, 100 и 150 mg на всеки две седмици или в доза 200 и 300 mg на всеки четири седмици.

Най-ефективно се оказва приложението на 150 mg подкожно на всеки две седмици. При тази доза се достига 72.4% намаление на LDL-С, като на края на дванайсетата седмица при всички пациенти, получавали REGN727 (разработвано от американската Regeneron) в посочената доза, стойностите на LDL-С спадат под 1.8 mmol/l.

Ангиология/флебология

Ключово проучване в областта на белодробната тромбемболия (БТЕ), представено на АСС 2012 е EINSTEIN PE** (11), което демострира, че пероралната антикоагулация с rivaroxaban е поне толкова ефективна, колкото приложението на нискомолекулен хепарин (НМХ), последван от warfarin, при пациенти с БТЕ.

Освен това на фона на rivaroxaban значимото кървене и особено интракраниалните и ретроперитонеалните кръвоизливи са намалени с 50% спрямо считаната до момента за стандартна терапия.

Редукцията на честотата на кървене е особено изразена при възрастовата група над 74 години.

Проучването обхваща 4832 участници с остра симптоматична БТЕ със или без наличието на дълбока венозна тромбоза. Дозата на rivaroxaban е 15 mg два пъти дневно в рамките на първите три седмици, последвана от 20 mg еднократно дневно до края на периода на проследяване (средно девет месеца).

Честотата на рецидивите на симптоматичен венозен тромбемболизъм (първичната крайна цел) е еднаква в двете изследвани групи. Това което прави приложението на rivaroxaban особено привлекателно (извън намалението на честотата на кървенето) е опростяването на терапията - избягва се двукратното дневно подкожно инжектиране на НМХ в първите 5-10 дни, както и постоянното мониториране и несигурност на ефекта на фона на терапия с антагонисти на витамин К.

Уникалното в EINSTEIN PE е, че rivaroxaban е прилаган самостоятелно, в повишена доза през първите три седмици, а не както в други проучвания досега - едновременно с НМХ в първата фаза и после – като алтернатива на антагонист на витамин К.

Въпреки по-високата цена на медикамента, вероятно лечението с rivaroxaban ще се окаже икономически изгодно при сравнение със стандартната терапия за БТЕ, намалявайки болничния престой, елиминирайки мониторирането на степента на коагулация (с цел поддържане на INR в препоръчваните граници) и редуцирайки двойно честотата на кръвоизливите.

Отново в сферата на БТЕ – малкото пилотно проучване MOPETT** показва, че тромболизата е ефективна при използване дори на половината от стандартната доза фибринолитик (тъканен плазминогенен активатор – tPA) при 121 пациенти с остра субмасивна БТЕ.

След рандомизиране, половината от групата получават редуцираната доза тромболитик и намалена с 20-30% доза на антикоагулантното лечение, а останалата част – стандартна антикоагулантна терапия.

Първичната крайна цел на проучването е развитието на пулмонална хипертония, дефинирана като систолно налягане в артерия пулмоналис >40 mmHg. Комбинираната първична крайна цел е рецидив на БТЕ и развитие на пулмонална хипертония.

След 28 месеца на проследяване пулмонална хипертония се наблюдава при 16% от групата с тромболиза, в сравнение с 57% в контролната група (р<0.001), а комбинираната крайна цел - при съответно 16 и 63% (р<0.001). Кървене не е наблюдавано по време на проследяването. Болничният престой е значително скъсен при пациентите с проведена фибринолиза.

Настоящите ръководства препоръчват провеждането на фибринолиза при болни с остра БТЕ единствено при масивна форма, на фона на хемодинамична нестабилност. Резултатите от цитираното проучване предполагат полза от промяна в общоприетите стратегии, но до по-широкото приложение на този нов подход е необходимо натрупването на допълнителни доказателства за неговите ефективност и безопасност.

Образни методи

Провеждането на компютърно томографска коронарна ангиография (ССТА) като скрининг за пациенти с гръдна болка позволява при по-голяма част от тях да бъде отхвърлен остър коронарен синдром (ОКС) при сравнение със стандартната скрининг практика, показаха резултатите от клинично проучване, представено на АСС 2012 (12).

В изпитването 1 370 участници с гръдна болка и нисък до умерено висок риск от сърдечносъдови усложнения са рандомизирани на ССТА или стандартно поведение.

В групата с ССТА процентът на изписаните е значително по-висок (50 спрямо 23%) и времето за болничен престой - значително по-кратко (18 спрямо 25 часа) при сравнение с традиционните практики (р<0.0001). Установяването на коронарна атеросклероза също е по-високо при болните с проведено образно изследване (9 спрямо 3.5%).

Описаният подход на скрининг с помощта на ССТА се оказва също така и достатъчно безопасен – до края на 30-ия ден от проследяването по един пациент от всяка група преживява MI, а смъртни случаи не са наблюдавани.

По отношение на икономическата ефективност – използването на образния метод не оскъпява лечението поради по-краткия болничен престой и по-малкия брой допълнителни диагностични тестове.

Резултатите от още едно проучване с много подобен дизайн – ROMICATT II** бяха съобщени в рамките на АСС 2012. В него 1000 пациенти с гръдна болка и съмнение за ОКС са рандомизирани след прием в спешно отделение на уточнение с ССТА или стандартен подход за поведение при гръдна болка.

Провеждането на образното изследване е свързано със скъсяване на времето до поставяне на диагноза, намаляване на престоя в спешно отделение и редукция в честотата на хоспитализация на болните, което компенсира неговата стойност.

В същото време стратегията с ССТА е безопасна – няма случаи на пропусната диагноза ОКС и в двете групи, честотата на МАСЕ в рамките на първите 30 дни също не се различава. Във финансов аспект, както и при предишното цитирано проучване, двата подхода не се различават значимо помежду си.

* American College of Cardiology – ACC http://accscientificsession.cardiosource.org/ACC12.aspx

** Акроними на клинични проучвания:

Symplicity HTN - Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension

INFUSE-AMI - Evaluation of intracoronary abciximab infusion and aspiration thrombectomy in patients undergoing percutaneous coronary intervention for anterior ST-segment elevation myocardial infarction

HOST-ASSURE - Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of coronary artery stenosis - sAfety & effectiveneSS of drug-elUting stents & antiplatelet Regimen

BCIS-1- Balloon-Pump Assisted Coronary Intervention Study

ASCERT - ACCF and STS Database Collaboration on the Comparative Effectiveness of Revascularization Strategies

CORONARY - CABG Off or On Pump Revascularization Study

PARTNER - Placement of Aortic Transcatheter Valves

TRA 2°P - TIMI 50 - Trial to Assess the Effects of SCH 530348 in Preventing Heart Attack and Stroke in Patients With Atherosclerosis

IMMEDIATE - Immediate Myocardial Metabolic Enhancement During Initial Assessment and Treatment in Emergency Care

FOCUS-CCTRN - First Mononuclear Cells injected in the United States conducted by the Cardiovascular Cell Therapy Research Network

ISSUE-3 - International Study on Syncope of Uncertain Etiology

EINSTEIN-PE - Oral Direct Factor Xa Inhibitor Rivaroxaban In Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism With Or Without Symptomatic Deep-Vein Thrombosis

MOPETT - Moderate Pulmonary Embolism Treated with Thrombolysis

ROMICAT II - Rule Out Myocardial Infarction Using Computer Assisted Tomography II

Използвани източници:

1. www.theheart.org/conferences/acc/2012.do

2. Stone G., Machara A., Witzenbichler B. et al. Intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy in patients with large anterior myocardial infarction. JAMA 2012 http://jama.ama-assn.org/content/early/2012/03/21/jama.2012.421.full

3. Kim H-S. Adjunctive cilostazol versus double dose clopidogrel after PCI with drug eluting stent: The HOST-ASSURE randomized trial. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; March 25, 2012; Chicago, IL

4. Weintraub W., Grau-Sepulveda M., Weiss J. et al. Comparative effectiveness of revascularization strategies. N Engl J Med 2012; DOI: 10.1056/NEJMoa1110717 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110717

5. Lamy A., Devereaux P., Prabhakaran D. et al. Off -pump or on-pump coronary artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1200388 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200388#t=abstract

6. Makkar., Fontana G., Jilaihawi H. et al. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med 2012; DOI: 10.1056/NEJMoa1202277 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1202277

7. Kodali S., Williams M., Smith C. et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1200384 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200384

8. Morrow D., Braunwald E., Bonaca M. et al. Vorapaxar in the secondary prevention of atherothrombotic events. New Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1200933 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200933?query=OF

9. Selker H., Beshansky J., Sheehan P. et al. Out-of-hospital administration of intravenous-insulin-potassium in patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA 2012 http://jama.ama-assn.org/content/early/2012/03/21/jama.2012.426.full

10. Perin E., Willerson J., Pepine C. et al. Effect of transendocardial delivery of autologous bone marrow mononuclear cells on functional capacity, left ventricular function and perfusion in chronic heart failure. The FOCUS-CCTRN trial. JAMA 2012; DOI:10.1001/jama.2012.418 http://jama.ama-assn.org/content/early/2012/03/21/jama.2012.418.full

11. The EINSTEIN-PE investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1113572 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1113572#t=abstract

12. Litt H., Gatsonis C., Snyder B. et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1201163 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1201163#t=abstract