Препоръки за поведение при дислипидемии



03/11/2011

При пациенти с много висок сърдечносъдов риск терапевтичната цел на липидопонижаващата терапия е достигане на стойности на холестерола в липопротеините с ниска плътност (low density lipoprotein - LDL) <1.8 mmol/l или снижаване на изходните стойности с 50%, според указанията на Европейското кардиологично дружество (ESC)*, публикувани в European Heart Journal (1).

Най-често срещаният тип дислипидемия (ДЛП) е повишение на общия холестерол (total cholesterol - TC) и на LDL холестерола (LDL-C). Ниската стойност на холестерола в липопротеините с висока плътност (HDL high density lipoprotein - HDL) също предразполага към по-висок сърдечносъдов риск.

Един модел на ДЛП, наречен атерогенна липидна триада, е по-често срещан от останалите ДЛП и представлява комбинация от повишение на VLDL (very low density lipoprotein) холестерола с леко увеличение на триглицеридите (TG), повишение на малките и плътни LDL частици и намален HDL холестерол. Този модел е особено типичен за пациентите с диабет тип 2, поради което се нарича също така диабетна дислипидемия.

Оценка на сърдечносъдовия риск в клиничната практика

За системна оценка на сърдечносъдовия риск при привидно здрави хора в Европа, без белези на клинично или пред-клинично заболяване, експертите от ESC препоръчват да се използва SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation)**, въведен през 2003 година (2, 3).

С този модел се оценява 10-годишният риск за фатален сърдечносъдов инцидент (а не само за фатален коронарен инцидент), дължащ се на артериална атеросклероза, като за целта се използват различни диаграми за по-ниско и по-високо рисковите райони на Европа (това са двете основни разлика с предишните модели като Framingham или PROCAM).

Към ниско-рисковите региони се отнасят Белгия, Гърция, Италия, Испания, Люксембург, Португалия и Швейцария, докато в останалите държави, като България, сърдечносъдовият риск е по-висок.

Системата SCORE използва общия холестерол (ТС) като показател за сърдечносъдовия риск. Впоследствие, обаче, се оказва, че HDL-С допринася значително за рисковия профил, така че в обновената версия на калкулатора е включен и този показател.

Общ сбор над 5%, получен при използване на тази система, посочва висок риск за фатален сърдечносъдов инцидент през следващите 10 години.

Ролята на повишените плазмени нива на триглицеридите като предиктор за сърдечносъдов риск е обект на дългогодишен дебат. ТG на гладно показват връзка с риска при унивариантни анализи, но след отчетане на влиянието на други фактори, и особено на HDL-C, ролята им намалява значително.

Напоследък се обръща внимание на стойностите на TG след нахранване, които може да се окажат по-силно (и независимо от HDL-C) свързани с повишен сърдечносъдов риск. До момента TG са включени единствено в скалата PROCAM (2002) за оценка на риска.

Определят се следните категории на риск:

1. Много висок сърдечносъдов риск:

- пациенти с установена исхемична болест на сърцето (ИБС)

- диабет тип 2 (ДТ2)

- диабет тип 1 (ДТ1) при увреждане на таргетните органи

- болни с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) при скорост на гломерулната филтрация (GFR)<60 ml/min/1.73m2

- оценен SCORE риск =/>10%

2. Висок риск:

- подчертано изразен единичен рисков фактор, като например фамилна дислипидемия или тежка артериална хипертония (АХ)

- изчислен 10-годишен риск за фатален сърдечносъдов инцидент със SCORE =/>5% и <10%

3. Умерен риск: при SCORE е =/>1% и <5%

4. Нисък риск: при SCORE <1%

За да се преобразува 10-годишният риск за фатален сърдечносъдов инцидент в общ 10-годишен риск за клинично значимо сърдечносъдово събитие, получената стойност се умножава по три при мъжете и по четири при жените.

Оценка на лабораторните липидни показатели

Скрининг за наличието на рискови фактори (включително и оценка на липидния профил) е уместно да бъде проведен при мъже на възраст =/>40 години и при жени =/>50-годишна възраст (смята се, че степента на сърдечносъдов риск при мъжете е еквивалентен с този на по-възрастните с 10 години жени, като разликата между двата пола в това отношение намалява с течение на времето и след настъпването на менопаузата при жените).

Трябва да се има предвид, че при мъжете общият холестерол и систолното АН имат сходна предиктивна стойност, а при жените наличието на диабет има по-неблагоприятно влияние отколкото при мъжете, докато тютюнопушенето е важен рисков фактор особено при по-младите жени.

Освен това всички пациенти с данни за атеросклероза, в която и да е било съдова област (коронарни, мозъчни или периферни артерии) или с ДТ2, независимо от възрастта, се оценяват като високорискови и при тях се препоръчва изследване на липидния профил.

Фамилната анамнеза за ранна исхемична болест на сърцето (ИБС) и данните за артериална хипертония (АХ), тютюнопушене, ХБН и централно затлъстяване (обиколна на талията =/>94 cm при мъжете и =/>80 cm при жените) също налагат провеждането на ранен скрининг.

Болни с хронични автоимунни възпалителни заболявания като ревматоиден артрит, системен лупус и псориазис са с повишен риск за сърдечносъдови заболявания. Антиретровирусната терапия при инфекция с HIV предполага ускорена прогресия на атеросклерозата.

В тези ситуации, както и при данни за периферна артериална болест, увеличение на дебелината на интима-медиа слоя на общата каротидна артерия или наличие на атеросклеротични плаки в каротидните артерии, провеждането на липиден профил е наложително.

Фенотипните изяви на генетичните форми на ДЛП, като ксантоми, ксантелазми и ранен аркус корнеалис, трябва да бъдат търсени внимателно. При установяването на фамилна ДЛП на скрининг подлежат и роднините по първа линия.

Изходната оценка на липидния статус включва изследване на ТC, TG, LDL и HDL холестерола. LDL-C се изчислява по формулата на Friedewald при условие, че ТG са

Формулата е: LDL (mmol/l) = ТC – HDL – ТG/2.2

Ако е възможно, кръвните проби трябва да бъдат взети след 12 часа въздържание от храна. Това изискване е в сила при оценка на ТG, която е необходима и при изчислението на LDL. ТC и ТG, както и определянето на аполипопротеини (аро) В и А1, може да се осъществи и след нахранване.

Стойностите на липидните показатели са с големи интериндивидуални вариации (при един и същ пациент резултатите от отделните изследвания се различават), достигащи 5-10% за ТС и >20% за ТG. Това може да се дължи на влиянието на фактори на средата като диета и физическа активност, и на сезонни колебания с по-високи стойности на ТC и на HDL-C през зимата.

Определянето на TC и на съотношението на TC:HDL се препоръчва при всички скринингови програми за оценка на общия сърдечносъдов риск с помощта на SCORE (клас/ниво на доказателственост IC*), но в някои случаи резултатите могат да бъдат подвеждащи (например, при жени с високи стойности за HDL холестерола или при пациенти с ДТ2/метаболитен синдром с ниски стойности на HDL-С). Затова точната оценка на риска изисква определяне на LDL и HDL холестерола, съвместно с ТС (IC).

Не-HDL холестерола (non-HDL) се използва за оценка на общото количество атерогенни частици в плазмата (VLDL + липопротеини с интермедиерна плътност – IDL + LDL) и корелира с нивата на аро В. Стойността му се изчислява лесно по формулата ТС - HDL. Не-HDL холестеролът предлага по-точна оценка на риска в сравнение с LDL, особено при повишени триглицериди в съчетание с ДТ2, метаболитен синдром или ХБН (IIaC).

Аро В е основният аполипопротеин на атерогенните плазмени липопротеини – VLDL, IDL и LDL (IIaC). Той е еквивалентен на LDL холестерола за определяне на сърдечносъдовия риск и би могъл да бъде таргетен маркер на терапевтичните стратегии. Аро А1 е основният протеин в HDL и отразява концентрацията на HDL в плазмата (IIbC).

Определянето на различни съотношения: аро В/аро А1, ТС/HDL и не-HDL/HDL е полезно при оценката на риска (IIbC), но при поставяне на диагноза и определяне на терапевтична цел компонентите, отразяващи липидния статус, трябва да се разглеждат поотделно.

Липопротеин (а) – Lp (a) доказва в няколко проучвания своята роля като допълнителен рисков маркер, но определянето на неговите плазмени стойности не се препоръчва като скринингов метод в общата популация. Той може да е от полза при някои болни с висок сърдечносъдов риск или при изразена фамилна анамнеза за преждевременна атеросклеротична болест.

Определянето на големината на липопротеиновите частици и генотипизирането не се препоръчват като скринингов метод.

Преди назначаването на липидопонижаваща терапия е задължително определянето на плазмените концентрации на триглицеридите, както и на LDL и HDL холестерола.

Терапевтични цели

LDL холестеролът остава първичната цел на липидопонижаващата терапия (клас/ниво на доказателственост IA*). Много проучвания и мета-анализи потвърдиха дозо-зависимото намаление на честотата на сърдечносъдовите заболявания при понижение на стойностите на LDL.

Всяко понижение на LDL с 1 mmol/l е свързано със съответстващо намаление с 22% на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност.

Според настоящите указания:

- при пациенти с много висок сърдечносъдов риск терапевтичната цел трябва да бъде LDL<1.8 mmol/l или 50% редукция на изходните стойности (IA)

- при висок сърдечносъдов риск се препоръчва LDL<2.6 mmol/l (IIaA)

- при умерен риск <3.0 mmol/l (IIaC)

TС може да се използва като таргет на терапията тогава, когато не са постъпни други анализи (IIaA). Триглицеридите трябва да бъдат оценявани по време на лечение на ДЛП при случаите с високи изходни нива на този показател (IIaB).

Не-HDL е уместно да се използва като вторичен таргет на терапията при наличието на комбинирана хиперлипидемия, ДТ2, метаболитен синдром или ХБН (IIaB). Тогава прицелните стойности са <2.6 mmol/l и <3.3 mmol/l съответно при много висок и при висок сърдечносъдов риск.

Ако се използва аро В (отново като вторичен терапевтичен таргет) прицелните стойности са <80 mg/dl и <100 mg/dl съответно при много висок и при висок сърдечносъдов риск (IIaB).

HDL холестеролът и отделните съотношения не се препоръчват за използване като цели на терапията.

Промяна в начина на живот за повлияване на липидния статус

Отделните липидни компоненти се повлияват в различна степен от промените в начина на живот.

Количествени препоръки за някои интервенции включват:

- общият прием на мазнини трябва да се ограничи от 25 до 35% от дневния енергиен внос

- наситените мазнини да са <10%

- приемът на холестерол да се намали <300 mg дневно

- транс-мазнините да съставляват до 1% от общата енергия

- приемът на въглехидрати може да варира от 45 до 55% от енергийния внос, като въглехидратите с висок гликемичен индекс не трябва да са повече от 10%

- всекидневен прием на поне 25-40 g фибри

Медикаментозно повлияване на хиперхолестеролемията

Холестероловите нива се влият от генетични и от фактори на околната среда, на първо място - от диетичните навици. Освен това този тип дислипидемия може да е и вторична на редица състояния: хипотиреоидизъм, нефротичен синдром, бременност, синдром на Cushing, анорексия нервоза, прием на имуносупресанти или на кортикостероиди.

Статините (ІА)* намаляват синтезата на холестерол в черния дроб чрез инхибиране на активността на ензима хидрокси-метил-глутарил коензим А редуктаза (HMG-CoA).

Намалявайки интрацелуларната холестеролова концентрация, те индуцират експресията на рецептора за LDL холестерола (LDLR) на хепатоцитната повърхност, което води до повишена екстракция на LDL от плазмата и в крайна сметка – до намаление на LDL нивата.

Резултатите от голям брой рандомизирани клинични проучвания и мета-анализи, свързани с употребата на статини, показват значително намаление на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност при понижение на нивата на LDL холестерола.

Ползите са значими още в рамките на първата година, но в последващите години на проследяване положителните ефекти се засилват. Не се наблюдава увеличение нито на една специфична некардиоваскуларна причина за смърт, включително на неопластични заболявания, свързани с употребата на статини.

Увеличеният риск за рабдомиолиза при прием на медикаменти от този клас е малък и клинично незначим. Наличните до момента данни говорят за наличие на клинична полза независимо от конкретния тип използван статин, но в изразена зависимост от степента на понижение на LDL.

Гастроинтестиналната абсорбция на статините варира от 20 до 98%. Повечето от тях (изключение са pravastatin и rosuvastatin) се метаболизират в черния дроб с помощта на ензима цитохром Р450.

Страничните ефекти върху мускулите са по-изразени при напреднала възраст, ниско телесно тегло, женски пол, бъбречна или чернодробна дисфункция, периоперативен период, хипотиреоидизъм, полиорганни заболявания и алкохолна злоупотреба.

Най-тежкият страничен ефект, свързан с употребата на статини, е миопатията, която може да прогресира до рабдомиолиза, а тя от своя страна може да доведе до бъбречна недостатъчност и смъртен изход.

Клинично допустимото повишение на серумната креатин фосфокиназа (СРК)*** е до пет пъти над горната гранична стойност, установено при две независими измервания.

Честотата на миалгия, която обаче не е свързана с повишение на СРК, е от 5 до 10%, докато миопатията е рядко срещана - <1/1000 случая. При наличие на миалгия приемът на статин може да продължи при условие, че симптомите са поносими. Когато не са, или при наличие на прогресия, медикаментът трябва да се спре.

Повишение на чернодробните трансаминази се наблюдава при 0.5 до 2% от приемащите статини и е дозо-зависимо. Клинично допустимото ниво на увеличение е до три пъти над горна граница на нормата.

Прогресията до чернодробна недостатъчност е изключително рядка. Обикновено редукцията на дозата на статина води до обратно понижение в стойностите на трансаминазите.

Възможно е известно леко увеличение в честота на възникване на ДТ2 при прием на статини. Този ефект, обаче, многократно е компенсиран от значимите положителни ефекти за намаляване на сърдечносъдовия риск.

Секвестрантите на жлъчни киселини (ІІаВ при непоносимост към статини) свързват жлъчните киселини в гастро-интестиналния тракт, като по този начин осигуряват тяхното отстраняване от ентеро-хепаталния кръговрат. Черният дроб отговаря на това, увеличавайки синтеза на жлъчни киселини, за сметка на холестероловите запаси.

Усиленият холестеролов катаболизъм води до повишена експресия на LDLR на повърхността на хепатоцита, което от своя страна води до понижение на плазмените нива на LDL (в рамките на 18 до 25%), като при комбинирана терапия със статини се получава допълнително намаление с 10 до 20% (IIbC).

Стойностите на HDL не се повлияват, но при някои предразположени пациенти може да се наблюдава повишение на триглицеридите.

Често се наблюдават гастроинтестинални странични реакции (флатуленция, констипация, диспепсия, гадене), които, дори и при ниските дози на медикаментите, ограничават тяхното приложение. Възможна е и намалена резорбция на мастно-разтворимите витамини.

За избягване на нежелани лекарствени взаимодействия, секвестрантите на жлъчните киселини трябва да се взимат четири часа преди или един час след прием на друг медикамент.

Инхибиторът на абсорбцията на холестерола (ezetimibe) ограничава усвояването от гастроинтестиналния тракт на приетия с храната и намиращия се в жлъчните киселини холестерол, без да повлиява абсорбцията на други мастноразтворими съставки.

Това отново води на повишена експресия на LDLR на повърхността на хепатоцитите и до понижение на нивата на серумния LDL холестерол: при монотерапия с ezetimibe - с 15 до 22%, при комбинирана терапия със статини - допълнително намаление от същия порядък.

Ezetimibe може да бъде използван като средство на втори избор в комбинация със статин тогава, когато желаните терапевтични нива не могат да бъдат постигнати при максимално поносимата доза на статина или при пациенти с непоносимост или контраиндикации за прилагане на статини (ІІbС).

Дозата, която се препоръчва, е 10 mg дневно. Страничните ефекти са редки, като най-често се наблюдава умерено повишение на чернодробните ензими и мускулна болка.

Никотиновата киселина (ІІаВ - при непоносимост към статини) намалява притока на мастни киселини към черния дроб и понижава секрецията на VLDL, което води до намаление на плазмените нива на IDL и LDL. Ефектите върху HDL се медиират от стимулиране на чернодробната продукция на аро А1.

Приемът на никотинова киселина намалява нивата на LDL с 15 до 18%, като едновременно с това повишава HDL по дозо-зависим начин с около 25% и понижава TG с 20 до 40%. Тези ефекти са описани при дневна доза от 2 g.

Благоприятните ефекти на медикамента върху някои ангиографски показатели бяха описани в проучванията FATS и HATS.

Проучването AIM-HIGT, обаче, в което бе прилагана висока доза niacin (2 g/ден) с удължено освобождаване, бе преустановено през май предсрочно (по план то трябваше да приключи през септември 2012) поради липсата на допълнителна полза от медикамента върху сърдечносъдовите усложнения, която да надвишава тази от монотерапията със simvastatin.

При двете групи участници (симвастатин и niacin или симвастатин и плацебо) е установена сходна честота на комбинирания краен показател за оценка (фатален и нефатален миокарден инфаркт, инсулт, хоспитализация поради остър коронарен синдром или нужда от реваскуларизация), като при получавалите никотинова киселина са регистрирани повече случаи на инсулт (1.6 спрямо 0.7% при взималите плацебо) за периода от проследяване от 32 месеца. В това изследване са участвали пациенти с метаболитен синдром и диспилипедмия (повишени LDL и TG и нисък HDL холестерол).

Тези разочароващи резултати от AIM-HIGT повдигнаха отново въпроса дали повишените триглицериди и ниският HDL холестерол имат значима самостоятелна роля за повишаване на сърдечносъдовия риск.

Главният сърдечносъдов рисков фактор при дислипидемиите е повишеният LDL холестерол и водещата терапевтична цел остава неговото намаление с помощта на статини, е основният извод от това проучване.

Страничните ефекти при формата на niacin със забавено освобождаване са значително намалени, но въпреки това остават чест проблем. Най-неприятният страничен ефект е зачервяването, но се срещат и хиперурикемия, чернодробна токсичност, acanthosis nigricans.

Медиатор на тези странични ефекти е простагландин D2. Lapopiprant представлява селективен инхибитор на този простагландин и комбинацията lapopiprant/niacin бе одобрена през 2008 година от Европейската лекарствена агенция (ЕМА).

Медикаментозно повлияване на хипертриглицеридемията

Причините за повишените нива на TG могат да бъдат генетични, затлъстяване, ДТ2, алкохолна консумация, увеличен прием на моно- и дизахариди, бъбречно заболяване, хипотиреоидизъм, бременност (физиологично удвояване на нивата на триглицеридите е нормално през третия триместър) и някои автоимунни заболявания, като парапротеинемия и системен лупус еритематозус.

Редица медикаменти могат да повишат концентрацията на триглицеридите: кортикостероиди, естрогени, tamoxifen, бета-блокери, тиазидни диуретици, isotretinoin, ciclosporin, антиретровирусни лекарства, психотропни медикаменти…

Основният клиничен риск при значително повишение на TG е развитието на остър панкреатит (ТG>10 mmol/l, но опасността се увеличава и при концентрации от 5 до 10 mmol/l).

Въпреки, че сърдечносъдовият риск е повишен при ТG>1.7 mmol/l, използване на медикаменти за понижение на тези нива се препоръчва едва при ТG>2.3 mmol/l и то тогава, когато промяната в начина на живот не оказва достатъчно влияние и когато пациентът е с повишен сърдечносъдов риск (при пациентите с ДТ2 се препоръчва интервенция при стойности >1.7 mmol/l).

Фибратите са агонисти на пероксизом пролифератор-активирания рецептор алфа (PPAR) и по този начин регулират различни етапи в липидния и липопротеиновия метаболизъм. Те намаляват нивата на ТG както на гладно, така и постпрандиално. Ефектът им върху HDL е малък.

Според резултатите от четири големи рандомизирани клинични проучвания (HHS, VA-HIT, BIP и FIELD) фибратите намаляват честотата на нефаталния миокарден инфаркт (МІ), но останалите крайни цели не се повлияват значимо.

Обикновено фибратите са добре поносими, с леко изразени странични ефекти, най-чести от които са гастро-интестиналните нарушения и кожен обрив. Клинично по-значими странични ефекти са появата на миопатия, повишение на чернодробните ензими и холелитиаза.

Като клас фибратите повишават серумния креатинин, което изисква мониториране веднъж годишно.

Фибратите не се препоръчват за терапия на първи избор при пациенти с дислипидемия (статините имат по-благоприятно съотношение полза:риск) с изключение на случаите с тежка хипертриглицеридемия или с непоносимост или с противопоказания за приложение на статини, е последното становище на ЕМА от края на 2010 година.

Никотиновата киселина (ІІаВ), както беше описано, показва значителна ефективност за редукция на нивата на ТG (от 20 до 40%). В комбинация със станин тя е по-ефективна за намаление на дебелината на интима-медиа слоя на общата каротидна артерия в сравнение с комбинацията ezetimibe-статин, показаха резултатите от проучването ARBITER-6 HALTS.

В резултат на нежелани странични ефекти, обаче, по-малко от 15% от започналите лечение с никотинова киселина остават на тази терапия до края на първата година.

n-3 полиненаситените мастни киселини - ПНМК (ІІаВ) са компоненти на рибеното масло и Средиземноморската диета и в дневни дози >2 g намаляват TG и VLDL холестерола. Липидопонижаващият им механизъм не е напълно изяснен, но се предполага взаимодейстие с PPAR и понижение на секрецията на аро В.

Ефектът върху ТG е значителен (около 30% редукция), но останалите компоненти на липидната обмяна не се повлияват. Препоръчваната доза е от 2 до 4 g дневно. n-3 ПНМК са одобрени от американската FDA като допълнение към диетата ако ТG надвишават 5.6 mmol/l.

Приемът на n-3 ПНМК е безопасен, значими лекарствени взаимодействия не са описани. Техните антитромботични ефекти, обаче, могат да повишат склонността към кървене, особено в комбинация с Aspirin или clopidogrel.

Комбинацията статин и фибрат повлиява в по-голяма степен стойностите на LDL и триглицеридите, отколкото монотерапията с всеки един от тези класове, но за сметка на повишен риск от миопатия.

Този риск е 15 пъти по-висок ако статин се комбинира с gemfibrozil. Fenofibrate би могъл относително безопасно да се комбинира със статини за по-добра ефективност при атерогенна комбинирана ДЛП, особено при пациенти с ДТ2 или метаболитен синдром (ІІаС).

В тези случаи фибратът трябва да се приема сутрин, а статинът вечер. Резултатите от проучването ACCORD показаха полза от добавянето на fenofibrate към статин при пациентите с ДТ2 и дислипидемия (високи ТG и нисък HDL-С).

За по-висока ефективност при понижение на нивата на ТG могат да се използват и други комбинации: статин и никотинова киселина (ІІаА), статин, никотинова киселина и ezetimibe, статин и n-3 ПНМК (ІІbB).

Медикаментозно повлияване на нивата на HDL

Повлияването на сърдечносъдовия риск според стойностите на HDL е особено изразено за диапазона от концентрации от 0.65 до 1.17 mmol/l. Ниските плазмени нива на HDL са често съпътстващо явление при ДТ2, смесените и комбинирани ДЛП, бъбречната и чернодробната недостатъчност и автоимунните заболявания.

Терапевтичните решения за повишение на нивата на HDL са относително малко. За момента, също така, не е доказана пряка връзка между увеличението на концентрацията на HDL и намалението на риска за сърдечносъдово заболяване.

Статините допринасят за малко повишение (5 до 10%) на нивата на HDL (IIbB). Краткосрочните ефекти от фибратите се изразяват в 10 до 15% увеличение на HDL, но при дългосрочно проследяване този ефект намалява до <5% (IIbB).

До момента най-ефикасният медикамент за увеличение на нивата на HDL е никотиновата киселина (ІІаА), но дали това има благоприятен ефект върху сърдечносъдовия риск остава спорно (особено след анализа на данните от проучването AIM-HIGH).

В етап на проучване са инхибиторите на холестерол-естер трансфериращия протеин (СЕТР), които могат по дозо-зависим начин да увеличат концентрацията на HDL концентрацията (с 31 до 138%).

От първоначално създадените три СЕТР инхибитори (torcetrapid, dalcetrapid и anacetrapid), torcetrapid беше изтеглен от употреба поради данни за повишение на сърдечносъдовата смъртност в проучването ILLUMINATE.

Клиничните проучвания с dalcetrapid и anacetrapid продължават. Данните от две изпитвания на dalcetrapid (dal-VESSEL и dal-PLAQUE) бяха представени на тазгодишния конгрес на Европейското кардиологично дружество (ESC’2011) в Париж, Франция.

В изследването dal-VESSEL приемът на dalcetrapid е довел до повишение на HDL холестерола с 31% при доза 600 mg (от изходно ниво 1 до 1.25 mmol/l за 36 седмици) в сравнение с плацебо, но без това да е било свързано с ефект върху NO-зависимата ендотелна функция или върху маркерите за оксидативен стрес или възпаление. Не е наблюдавана и промяна в нивата на LDL холестерола.

В другото проучване (dal-PLAQUE) приложението на СЕТР инхибитора е постигнато за 24 месеца забавяне на прогресията на атеросклерозата (намаление на липидния товар на атеросклеротичната плака при образни изследвания).

Двете нови молекули - dalcetrapid и anacetrapid, за разлика от torcetrapid, не повишават продукцията на алдостерон и най-вероятно нямат ефекти върху надбъбречните жлези и свързаното с това повишение на артериалното налягане.

Мониториране на липидите и ензимите при пациенти на липидопонижаваща терапия

Преди назначаването на липидопонижаваща терапия са необходими поне две измервания на серумните липиди в интервал от една до 12 седмици, с изключение на случаите, когато се налага спешно медикаментозно лечение, като например при остър коронарен синдром.

Отговорът на терапията може де бъде оценен най-рано 6-8 седмици след започване на лечение със статин (или промяна на дозата).

След достигане на таргетните нива на липидните показатели контролни изследвания се правят веднъж годишно, освен ако не се съмняваме в комплаянса на пациента.

Чернодробните ензими трябва да се изследват преди началото на терапията и осем седмици по-късно (или осем седмици след всяка промяна в дозата). При липса на повишение контролните изследвания продължават всяка година.

Ако се регистрира повишение по-малко от три пъти горната гранична стойност, терапията се продължава и се назначава контролно изследване след 4-6 седмици. Ако повишението е над три пъти горната нормална стойност, лечението се спира или дозата се намалява и ензимите отново се проверяват след 4-6 седмици. Опит за възстановяване на терапията може да се направи след нормализиране на стойностите на аланин-аминотрансферазата.

Стойностите на СРК също трябва да се определят преди началото на лечението и ако те са над пет пъти горната нормална стойност липидопонижаваща терапия не се започва. Рутинно мониториране не е необходимо. Нивата на СРК се проверяват при поява на миалгия.

С повишен риск (и съответно изискващи повишено внимание) за развитие на миопатия са възрастните пациенти, болните с чернодробно или с бъбречно заболяване, както и случаите, които приемат други медикаменти (компетитивни инхибитори на цитохром Р450), които могат да доведат до нежелани лекарствени взаимодействия.

Ако се установи повишение на СРК над пет пъти горната нормална стойност, лечението се спира, проверява се бъбречната функция и се мониторира нивото на СРК на всеки две седмици. Трябва да се отчете възможността за преходно повишение на СРК по други причини, като например мускулна работа, както и да се обърне внимание на вторични причини за миопатия при случаите, при които нивата на СРК останат повишени.

Ако увеличението на СРК е по-малко от пет пъти горната нормална стойност и липсват мускулни симптоми, лечението със статин може да продължи. В същата ситуация, но с налични мускулни симптоми, лечението отново продължава при често мониториране на симптомите и стойностите на СРК.

Д-р Яна СИМОВА

* Препоръките са на ESC (European Society of Cardiology) и EAS (European Atherosclerosis Society)

Класификация на препоръките:

Клас I = състояния, за които има доказателство и/или общо съгласие, че посочената терапия/манипулация е благоприятна, полезна и/или ефективна

Клас II = състояния, за които има спорни доказателства и/или разминаване на мненията за полезността/ефективността на терапията или манипулацията; клас IIa = доказателството/мнението клони в подкрепа на полезността/ефективността; клас IIb = доказателството/мнението по-малко подкрепя полезността/ефективността

Клас III = състояния, за които има доказателство или общоприетото мнение е, че терапията/манипулацията е безполезна/неефективна и дори може да бъде увреждаща при някои случаи

Ниво на доказателственост:

A = данните са от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

B = данните са от единични рандомизирани или от нерандомизирани проучвания

C = консенсусно мнение на експерти, клинични случаи или стандарт за грижи

** Моделът SCORE e разработен от Third Joint European Societies` Task Force on Prevention of Cardiovascular Disease, в сътрудничество с 8 медицински дружества и асоциации: European Society of Cardiology (ESC), European Society of Atherosclerosis (EAS), European Society of Hypertension (ESH), European Society of General Practice/Family Medicine (ESGP/FM), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Heart Network (EHN), International Society of Behavioural Medicine (ISBM), International Diabetes Federation Europe (IDF-Europe). Диаграмите са публикувани на уеб сайта на ESC: www.escardio.org/communities/EACPR/toolbox/health-professionals/Pages/SCORE-Risk-Charts.aspx

*** Creatine kinase (CK), използват се и термините creatine phosphokinase (CPK) или phospho-creatine kinase (погрешно е creatinine kinase)

Акроними на цитираните проучвания:

SCORE – Systematic Coronary Risk Estimation

FATS – Familial Atherosclerosis Treatment Study

HATS – HDL-Atherosclerosis Treatment Study

AIM-HIGH - Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL Cholesterol/High Triglyceride and Impact on Global Health Outcomes

HHS – Helsinki Heart Study

VA-HIT – veterans Affairs High-density lipoprotein Intervention Trial

BIP – Bezafibrat Infarction Prevention study

FIELD – Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes

ARBITER-6 HALTS - Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol 6: HDL and LDL Treatment Strategies in Atherosclerosis

ACCORD – Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Trial

ILLUMINATE – Investigation of Lipid Levels management to Understand its Impact in Atherosclerotic Events

Използвани източници:

1. Reiner Z., Catapano A.L., De Backer G. et al. The Task Force for the management of dyslipidemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. EHJ 2011; 32:1769-1818 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-dyslipidemias-FT.pdf

2. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K. et al. Executive summary. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610 http://www.escardio.org/scinfo/Guidelines/cvdprevention.pdf

3. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K. et al. Executive summary. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts. Eur J Cardiovasc Prevent Rehab 2003;10:S1-11 www.escardio.org/journals/european-journal-cardiovascular-prevention-rehabilitation/Pages/about.aspx