Тетралогия на Фало



01/10/2011

Teтралогията на Фало (tetralogy of Fallot - TF) е описана за първи път от датския учен Niels Stenson през 1671 година, но точното анатомично обяснение е дадено от William Hunter от St. Georges Hospital Medical School в Лондон през 1784 година*. Неговото описание на голям междукамерен дефект заедно с подклапна и клапна пулмонална стеноза е допълнено от френския лекар Etienne-Louis Fallot през 1888.

Пълната характеристика на TF е дадена от канадката Maude Abbott - ексерт по вродените сърдечни малформации, през 1924 година:

- междукамерен дефект

– „яздеща” аорта

- обструкция в изходния тракт на дясна камера

- деснокамерна хипертрофия

Сега тетралогията на Фало се разглежда като голяма група заболявания със сходна сърдечна анатомия, но с голяма вариабилност по отношение на анатомията на белодробната артерия, асоциираните аномалии и прогнозата.

В настоящия обзор вниманието е фокусирано върху най-честата форма, при която сърцето е с нормална сегментна анатомия, изходният тракт на дясна камера е проходим при раждането и няма други сърдечни аномалии, като атриовентрикуларен септален дефект.

Честота и етиология

Около 3.5% от всички новородени с вродени сърдечни малформации са с тетралогия на Фало, което съответства на честота едно на 3600 или 0.28 от всеки 1000 живородени деца, като и двата пола са еднакво засегнати.

Точната причина не е установена, но повечето случаи изглежда са спорадични, като рискът за раждане на следващо дете с аномалията е около 3%, ако родителите са здрави.

Определени генетични варианти могат да повлияят изхода след оперативната корекция. Едно изследване показа, че микроделеция на q11 региона на 22-ра хромозома е налице при почти 25% от пациентите. TF е в тясна връзка с и често се установява при пациентите със синдрома на Di George, при който също има 22q11 делеция.

Патофизиология

Междукамерният дефект почти винаги е голям и нерестриктивен, така че наляганията в двете камери са еднакви. Систолният шум, който се аускултира, е резултат от димнамичното стеснение на изходния тракт на дясната камера.

Посоката и величината на кръвотока през дефекта зависят от тежестта на обструкцията в деснокамерния изход. Ако тя е тежка или ако има атрезия, възниква голям дясно-ляв шънт с намален пулмонален кръвоток и с тежка цианоза, налагаща интервенция още след раждането.

Повечето пациенти, обаче, имат адекватен пулмонален кръвоток след раждането, но развиват засилваща се цианоза през първите седмици или месеци от живота. В страните с добре развита детска кардиология тежката цианоза, рецидивиращите хипоксемични кризи, почивките в клекнало положение** и другите последствия от силно намаления белодробен кръвоток се наблюдават рядко.

Диагноза

Подобно на много други комплексни вродени сърдечни малформации, тетралогията на Фало често се диагностицира преди раждането. При бебетата с тежка обструкция в изхода на дясна камера пренаталната диагноза позволява по-добро планиране на перинаталното поведение, с ранно приложение на простагландини за поддържане на проходимостта на артериалния канал, като така се избягва животозастрашаващата цианоза в ранния неонатален период.

Въпреки че опитният педиатър или кардиолог подозира диагнозата на базата на клиничните признаци, трансторакалната ехокардиография позволява подробно описание на интракардиалната анатомия.

С изключение на пациентите с големи аортопулмонални колатерали и редките случаи, в които ехокардиографската оценка е непълна, други диагностични изследвания (например сърдечна катетеризация) сега рядко се извършват преди палиативната операция или тоталната корекция.

Лечение

Преди въвеждането на оперативната корекция, около 50% от пациентите с TF са загивали през първите няколко години от живота, като е било необичайно да преживеят повече от 30 години. В днешно време при почти всички деца, родени с тази аномалия, може да се очаква да преживеят хирургичната корекция и да достигнат зряла възраст.

Децата се подлагат на палиативни процедури или често на тотална корекция в рамките на първите дни, седмици или месеци от живота. Временното лечение с propranolol, който намалява повишения контрактилитет на дясна камера, понижава сърдечната честота и увеличава системното съдово съпротивление (поради блокиране на медиираната от beta 2-рецепторите вазодилатация), се използва за превенция на хипоксемичните кризи преди операцията.

От първата докладвана корекция на тетралогията през 1955 година, постепенно долната възрастова граница за първата оперативна интервенция е намалена, като вече се препоръчва тя да се извърши веднага след поставяне на диагнозата, дори в рамките на първите дни от живота.

По-масова, обаче, е практиката децата да се оперират на възраст три до шест месеца, като по-ранна операция се извършва само в случаите с тежка цианоза и хипоксемични кризи.

В някои болници все още се прилага палиативна хирургия с конструкция на системно-пулмонален артериален шънт, балонна дилатация или поставяне на стент в изходния тракт на дясна камера, като така се отлага интракардиалната корекция. Недостатъците на този подход са дълготрайното тензионно обременяване на дясната камера и персистираща цианоза.

В полза на ранната интервенция са неблагоприятните последствия от дългосрочната хипоксемия - дегенерация на кардиомиоцитите и интерстициална фиброза, които са предпоставка за миокардна дисфункция и камерни аритмии. Но противниците на този подход изтъкват страничните ефекти на ранната байпас-хирургия върху мозъка на новороденото, честите усложнения и дългия постоперативен период при малките бебета.

Целта на тоталната корекция е да се постигне пълно затваряне на междукамерния дефект със съхранение на деснокамерната форма и функция, наличие на изходен тракт на дясна камера без обструкция и с компетентна пулмонална клапа. За съжаление, поради естеството на подклапната пулмонална стеноза, това рядко е възможно.

През последните 50 години има значителен напредък в хирургичната техника, с подобрение на трансатриалния-транспулмонален достъп, като така се избягват вентрикулотомията на дясна камера, която е свързана с формиране на цикатрикс и с дисфункция.

Освен това, през последните 20 години се предпочита да се съхрани пулмоналната клапа, дори и за сметка на умерена остатъчна стеноза. Така се свеждат до минимум неблагоприятните късни последствия на пулмоналната инсуфициенция и се запазва интегритетът на деснокамерния изходен тракт.

Усложнения

Повечето деца, подложени на тотална корекция, имат неусложнен постоперативен период и се изписват в рамките на една седмица от операцията. При малка част, в този период се наблюдава намален ударен обем на сърцето въпреки привидно адекватното възстановяване със запазена систолна функция на двете камери.

Доплер-ехокардиографското изследване при тези пациенти показва така наречената рестриктивна деснокамерна физиология, която е свързана с миокардното увреждане по време на операцията. Това усложнение изисква по-продължителна инотропна поддръжка, по-дълъг престой в интензивно отделение и по-високи дози на диуретиците.

Въпреки че рестриктивната деснокамерна физиология е преходен феномен и претърпява обратно развитие в рамките на 72 часа, тя може да се появи отново.

Пулмонална инсуфициенция

Доскоро пулмоналната инсуфициенция (PI) се разглеждаше като неибежно, но не толкова важно късно последствие на хирургичната корекция. По-голямо значение се отдаваше на необходимостта от пълно облекчение на обструкцията, често за сметка на недостатъчност на пулмоналната клапа и на дилатация на изходния тракт.

Но вече се натрупаха данни, че късната прогноза на тетралогията на Фало се повлиява неблагоприятно от степента на пулмонална инсуфициенция. През 1984 година Shimazaki и сътр. показаха, че преживяемостта без симптоми е намалена при пациенти с изолирана PI.

Въпреки че рестриктивната физиология е асоциирана с понижен сърдечен дебит и със забавено постоперативно възстановяване при децата, проучвания показаха, че при възрастните тя е свързана с по-добър физически капацитет.

Този феномен се обяснява с факта, че намаленият комплайънс на дясна камера предотвратява нейната дилатация. Gatzoulis и сътр. установиха също така, че продължителността на QRS на електрокардиограмата е по-малка при пациентите с рестриктивна физиология, отколкото при болните без такава.

Вниманието се фокусира върху дясна камера, но има все повече данни, че двукамерната дисфункция има значение за късната прогноза. Дясната камера е анатомично интегрирана с лявата чрез субепикардни снопчета от агрегирани миоцити, преминаващи от свободната стена на дясна камера до предната стена на лява камера.

Взаимодействието между двете камери води до промени както в диастолната, така и в систолната функция. Резултатите от експериметални изследвания показаха, че част от механичната работа на дясна камера е директно следствие от контракцията на лява камера.

Следователно, има изразена корелация между фракциите на изтласкване на лява и на дясна камера при пациентите след корекция на TF. Болните със съпътстваща изразена левокамерна дисфункция имат висок риск за внезапна сърдечна смърт дълго време след операцията.

Проследяването на юношите и възрастните след оперативна корекция на TF се фокусира върху оценка на степента на пулмоналната инсуфициенция, нейните вторични ефекти върху ремоделирането на камерите и стратификацията на риска за аритмия и внезапна смърт.

Протезиране на пулмоналната клапа

Пулмоналната регургитация е важна детерминанта на много късни усложнения. Редица проучвания изследват ефективността на протезирането на пулмоналната клапа.

Почти всички пациенти с нововъзникнала симптоматична продължителна камерна тахикардия и тези с изявени симптоми на деснокамерна сърдечна недостатъчност са кандидати за протезиране на пулмоналната клапа. Все още няма точно дефинирани критерии за тази интервенция.

През 1990 година за първи път е извършено транскатетърно заместване на пулмоналната клапа.

Десет години по-късно развитието на устройствата и на самата техника е напреднало в значителна степен и, след редица експериментални проучвания, е въведено в клиничната практика през 2000 година от Philipp Bonhoeffer (Melody valve, Medtronic – на снимките). Това е първата одобрена от FDA клапа за транскатетърно поставяне.

Системата за имплантация на пулмонална клапа се състои от говежда вътрешна югуларна вена, заедно с нативната й клапа, поставена върху стент от платина. Този стент с клапа под флуороскопски контрол се въвежда в изходния тракт на дясна камера и се фиксира чрез раздуване на балон.

Устройството е имплантирано при около 700 пациенти по целия свят, с окуражаващи ранни и средносрочни резултати. Докладът с най-много пациенти влючва 155 болни, лекувани между 2000 и 2007 година. Не е имало перипроцедурна смъртност, а цялостната късна смъртност е била много ниска. На месец 10, 30, 50 и 70 реоперация не е била извършена съответно при 93, 86, 84 и 70% от пациентите.

Но перкутанното протезиране на пулмоналната клапа не е без нежелани ефекти и усложнения. Разгъването на клапата трябва да се извърши много внимателно, за да се избегне евентуална компресия на коронарните артерии, които могат да минават в съседство с изходния тракт на дясна камера.

Най-честото усложнение е нарушаване на целостта на стента, но то рядко е клиничен проблем. Среща се и дисфункция на клапата, което налага заместване й с друга.

Основното ограничение на техниката е, че тя е неприложима при повечето пациенти с patch-реконструкция на изходния тракт на дясна камера и тези, при които той е дилатиран в голяма степен.

Други усложнения

Дилатацията на аортния корен е късно постоперативно усложнение, което може да доведе до аортна регургитация, налагаща хирургична интервенция. Подлежащият механизъм на дилатацията са увеличеният аортен кръвоток от дясно-левия шънт преди корекцията и променените свойства на аортния корен.

Все още няма единно мнение за това, кога да се извърши оперативна интервенция върху аортния корен, но прогресивната аортна регургитация и дилатацията на аортния корен >55 mm са широкоприети критерии за такава интервенция.

Все повече хора с TF достигат зряла възраст и са с риск за исхемична болест на сърцето, но само няколко такива случая са докладвани, така че честотата й при тази популация пациенти е неизвестна.

Физическа активност

Ограниченията в интензитета на физическата активност зависят от величината на остатъчния дефект и са индивидуални. Спортът е противопоказан при пациентите с индуцирани от физическо натоварване животозастрашаващи аритмии.

При болните с високо деснокамерно налягане (със стойности >50% от тези на системното налягане), с тежка PI с дилатация на дясна камера или с ритъмни нарушения се препоръчва ограничение на физическата активност. Не се налага такова само при пациентите с минимални остатъчни нарушения.

Грижата за децата с тетралогия на Фало и тяхното достигане до зряла възраст е важен успех на съвременната медицина. Повечето от тях преживяват ранната оперативна корекция и имат нормално детство. Неблагоприятните последствия, обаче, се изявяват години след операцията.

Възрастни с тетралогия на Фало

Свръхспециализацията на детските кардиолози и липсата на подходяща подготовка на кардиолозите за възрастни доведе до неадекватно проследяване на много пациенти, с неизбежни неблагоприятни последствия дори и в страните с най-добре развитите здравни системи.

През последните 20 години се полагат усилия за обучение на лекари, работещи с възрастни пациенти с вродени сърдечни малформации и за разработване на препоръки за лечение на техните най-често срещани проблеми.

Лекарите, грижещи се за тези пациенти, трябва да могат да ги консултират за съпътстващи медицински проблеми, бременност и контрацепция, да им дават препоръки за физическа активност и за професионална ориентация.

Пример за важността на този експертен модел на лечение са резултатите от наскоро проведено изследване при възрастни с вродени сърдечни малформации, подложени на кардиохирургични интервенции.

При оперираните от хирурзи, които не са специализирани в областта на вродените аномалии е два пъти по-вероятно да настъпи летален изход, отколкото при оперираните от тясно специализирани кардиохирурзи.

Бременност и контрацепция

Рискът, който носи бремеността при жените с коригирана тетралогия на Фало в детството, е нисък при добър постоперативен резултат без сериозни хемодинамични проблеми.

При пациентките със значима остатъчна обструкция в изходния тракт на дясна камера, с тежка пулмонална инсуфициенция, трикуспидална регургитация и левокамерна и деснокамерна дисфункция, увеличеното обемно натоварване по време на бременност може да доведе до деснокамерна недостатъчност и аритмии.

При болните с коригирана TF и тежка PI е уместно извършването на протезиране на пулмоналната клапа преди забременяването. При повечето жени с TF се препоръчва вагинално раждане. Във всички случаи е желателна консултация със специалист с необходимата квалификация преди забременяването.

Д-р Зорница ВАСИЛЕВА

* William Hunter: „Преходът от дясната камера към белодробната артерия, който нормално пропуска пръст, беше не по-широк от дръжката на паче перо. В преградата между двете камери имаше отвор, достатъчно голям, за да се промуши палец. Най-голямата част от кръвта в дясна камера, заедно с тази от лява камера, се изтласкваше към аортата и така губеше цялата полза, която трябваше да има от дишането”.

** Величината на дясно-левия шънт през междукамерния дефект зависи от съотношението между белодробното и системното съдово съпротивление. Колкото по-голямо е последното, толкова по-малък е шънтът и съответно – и хипоксемията. Чрез почивките в клекнало положение децата увеличават своето периферно съдово съпротивление.

Използван източник:

1. Apitz C., Webb G., Redington A. Tetralogy of Fallot. Lancet 2009;374:1462-1471 www.thelancet.com