Препоръки за поведение при остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента



01/10/2011

Изследване на високочувствителния тропонин в ранната фаза (0-3 час) след представянето, ехокардиография за всички пациенти, замяна на clopidogrel с по-нови антиагреганти, като prasugrel и ticagrelor, и инвазивно изследване при по-голяма част от болните са най-важните промени в указанията за поведение при остър коронарен синдром (ОКС) без елевация на ST сегмента (NSTE-ACS) на Европейското кардиологично дружество (ESC), публикувани в списание European Heart Journal (1).

Въведение

Сърдечносъдовите заболявания (ССЗ) са водеща причина за заболеваемост и смъртност в развитите страни и се очаква до 2020 година да станат определящ фактор за смъртността и в развиващите се страни.

Въпреки различната клинична изява, ОКС има сходен патофизиологичен субстрат: остра тромбоза, предизвикана от руптура или ерозия на атеросклеротична коронарна плака, със или без съпътстваща вазоконстрикция, с различна степен на дистална емболизация, водещи в крайна сметка до остра и критична редукция на коронарния кръвоток.

Честотата на острия миокарден инфаркт без елевация на ST сегмента (NSTEMI) е по-висока от тази на миокардния инфаркт със ST елевация (STEMI) - приблизително 3 на 1000 души.

Ранната болнична смъртност е по-висока при MI със ST елевация в сравнение с NSTEMI, шестмесечните резултати се изравняват, а дългосрочното проследяване показва, че смъртността до края на четвъртата година е два пъти по-висока при случаите с NSTEMI спрямо тази със STEMI.

Най-вероятната причина за това е, че пациентите с NSTEMI са по-възрастни и с повече придружаващи заболявания, особено диабет тип 2 (ДТ2) и хронична бъбречна недостатъчност (ХБН).

Диагноза

Електрокардиограма (ЕКГ) трябва да бъде направена в рамките на 10 минути след първия медицински контакт (клас на препоръка I, ниво на доказателственост В)* и повторена поне на (трети) шести до девети час и на 24-ти час след представянето и веднага при наличие на рецидив на гръдна болка или друга симптоматика (ІВ).

Нормалната ЕКГ не изключва възможността за остър коронарен синдром (ОКС) без ST елевация. При засягане, например, на циркумфлексната артерия или при изолирана исхемия на дясна камера стандартната ЕКГ може да не показва отклонения. Затова в подобни случаи се препоръчва записване на допълнителни отвеждания - латерални и десни гръдни (ІС).

Сърдечните тропонини играят централна роля при разграничаване на нестабилна ангина пекторис (НАП, UA) от NSTEMI. Те са по-специфични от стандартните маркери за миокардна некроза - креатинин фосфокиназа (СРК), нейната мембранна (МВ) фракция и миоглобин.

При пациенти с МІ повишението на тропонина обикновено настъпва на четвъртия час. Стойностите могат да останат повишени до две седмици, но по-леките степени на увеличение на ензимите при НАП/NSTEMI най-често са съпроводени от нормализиране на стойностите в рамките на 48-72 часа.

Не съществува някаква основна разлика между тропонин І и тропонин Т. Изследването трябва да се проведе веднага след представяне на пациента, резултата да бъде получен в рамките на 60 минути и контролно изследване да се назначи в интервала шести до девети час и на 24-ти час от първото взимане на кръв (ІА).

Напоследък се препоръчва определянето на високочувствителния тропонин (hs-troponin), който позволява приложение на бърз протокол за изключване на диагноза NSTEMI (ІВ) - изследването при представяне и на третия (0-3) час дава приблизително 100% чувствителност за наличие на МІ.

За разграничаване на остро от хронично повишение на тропонина е важно установяване на промяна в стойностите - типичното повишение и понижение при МІ.

Ехокардиографията е от първостепенно значение при ОКС поради широката достъпност и бързината на провеждане. Систолната функция на лява камера (ЛК) е показател с основно прогностично значение.

Могат да бъдат установени преходни сегментни нарушения в кинетиката на ЛК по време на болков пристъп. Неотменима е и ролята на изследването в диференциално-диагностичен план - състояния като дисекация на аортата, белодробен тромбемболизъм, аортна стеноза, хипертрофична кардиомиопатия или перикарден излив могат лесно да бъдат установени с помощта на ехокардиография.

Настоящото ръководство препоръчва осигуряване на ехокардиографска апаратура във всички спешни кабинети и провеждане на ехокардиография при всички пациенти с начална диагноза ОКС (ІС).

Компютърно томографска (СТ) коронарна ангиография може да се проведе като алтернатива на инвазивната ангиография за изключване на диагноза ОКС при наличие на ниска или средна вероятност за исхемична болест на сърцето (ИБС) и когато ЕКГ и маркерите за миокардна некроза не могат да помогнат за окончателната диагноза (ІІаВ).

Като диференциална диагноза влизат следните възможности:

- Сърдечни заболявания: миокардит, перикардит, кардиомиопатия, клапни заболявания, Tako-tsubo кардиомиопатия, сърдечна травма

- Белодробни заболявания: белодробен тромбемболизъм, белодробен инфаркт, пневмония, плеврит, пневмоторакс

- Хематологични заболявания: сърповидноклетъчна анемия с криза

- Съдови заболявания: аортна дисекация, аневризма, мозъчносъдова болест

- Гастроинтестинални заболявания: езофагеален спазъм, езофагит, язвена болест, панкреатит, холецистит

- Ортопедични/инфекциозни заболявания: цервикална дископатия, фрактура на ребро, мускулна травма/възпаление, остеохондрит, херпес зостер

Оценка на риска

Признаци, които носят информация за по-висок риск, са:

- от анамнезата и статуса: симптоми в покой, увеличение на епизодите на гръдна болка преди началото на ОКС, тахикардия, хипотония, белези на сърдечна недостатъчност (СН), употреба на кокаин (предполага по-обширно увреждане на миокарда)

- ЕКГ: наличие на ST депресия, нейната величина и разпространеност

- стрес ЕКГ тест (при условие, че пациентът няма гръдна болка или прояви на СН и биомаркерите са негативни): поява на миокардна исхемия

- биомаркери: повишение на тропонин Т или І (определя краткосрочната и дългосрочната прогноза; високочувствителен С реактивен протеин >10 mg/l (маркер за дългосрочната прогноза); натриуретични пептиди (по-добре да се изследват по време на болничния престой отколкото при приемането; хипергликемия при приемане (хипергликемия на гладно и флуктуация на нивата на кръвната глюкоза са предиктори за по-лоша прогноза); по-висок риск има и при анемия, левкоцитоза и нарушена бъбречна функция

Препоръчва се използване на точкови системи за оценка на краткосрочния и дългосрочния риск за клинично значими сърдечносъдови събития (МАСЕ) (ІА). За определяне на прогнозата най-често използвани са системите GRACE** и TIMI risk score**.

GRACE позволява най-точната стратификация на риска както при приемането, така и при изписването (ІС). За изчислението се налага използване на компютър, но съществува и online версия за определяне на GRACE score (www.outcomes.org/grace).

Кървенето е признак за лоша прогноза при болни с НАП/NSTEMI. За оценка на риска за вътреболнично кървене се препоръчва да се използва системата CRUSADE** (www.crusadebleedingscore.org) (IC), като повишаването на сбора от точки е показател за увеличаване на риска за предстоящо значимо кървене.

Лечение - антиисхемични средства

Системен преглед на наличните клинични проучвания с бета-блокери (ВВ) при пациенти с ОКС не демонстрира убедителни доказателства за полза от ранното им приложение по отношение на смъртността. Поради това, рутинната употреба на ВВ в рамките на първите осем часа от началото на ОКС, не се препоръчва.

Болни на хронична терапия с ВВ, хоспитализирани с диагноза ОКС, трябва да продължат техния прием, при условие, че липсват прояви на СН - Killip >/=III (IB). Перорална терапия с ВВ е показана и при всички пациенти със систолна дисфункция на ЛК при липса на противопоказания (ІВ).

Интравенозно приложение на ВВ при приемането може да се обсъди при пациенти с артериална хипертония (АХ) или тахикардия, които са в стабилно хемодинамично състояние (Killip <III) (IIaC).

По отношение на нитратите липсват рандомизирани и плацебо-контролирани проучвания, които да оценяват ефективността на този клас медикаменти за редукция на МАСЕ.

При наличие на ОКС интравенозното им приложение е по-ефективно от пероралното, като дозата трябва да се титрира до отзвучаване на симптомите или до поява на странични ефекти (хипотония или главоболие) (ІС).

Блокери на калциевите канали (ССВ) се препоръчват за облекчение на симптоматиката при пациенти, които вече са на терапия с ВВ и нитрат (дихидропиридинов тих ССВ), и в случаите, когато са налице противопоказания за приложение на ВВ (бензотиазепин или фенилетиламин) (ІВ).

ССВ са препоръчваните медикаменти при вазоспастична ангина (ІС). Nifedipine или други дихидропиридини не се препоръчват при ОКС, освен ако не са комбинирани с ВВ (ІІІВ).

Nicorandil е медикамент, който отваря калиевите канали, намалява честотата на МАСЕ при стабилна стенокардия, но не е изпитван при ОКС.

Ivabradine селективно инхибира If йонния поток в синусовия възел и може да бъде използван при подбрани пациенти с контраиндикации за ВВ.

Ranolazine инхибира късния натриев поток. В проучването MERLIN TIMI 36** при ОКС без ST елевация не повлиява комбинираната честота на МАСЕ, но значимо намалява честотата на рецидивите на стенокардия.

Лечение - антитромбоцитни медикаменти

Антитромбоцитните медикаменти трябва да се започнат възможно най-рано след поставяне на диагноза ОКС без елевация на ST сегмента - те намаляват риска за остри исхемични усложнения и рецидивиращи атеротромботични инциденти.

Aspirin трябва да се прилага при всички пациенти без противопоказания в първоначална натоварваща доза от 150-300 mg (обикновен не-ентеросолвентен Aspirin, който да се сдъвче) и в поддържаща доза 75-100 mg, независимо от избраната терапевтична стратегия (ІА).

Алергичните реакции са редки (<0.5%) - анафилактичен шок, кожни обриви, астматични реакции.

Не се изисква мониториране на ефекта. Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) блокират обратимо циклооксигенеза (СОХ) 1 и така предотвратяват необратимото й инхибиране от Aspirin. Отделно, НСПВС имат потенциално протромботични ефекти чрез инхибиране на СОХ 2. Затова, НСПВС трябва да бъдат избягвани в комбинация с Aspirin (III).

Три са основните представители на инхибиторите на P2Y12 рецептора: тиенопиридините clopidogrel и prasugrel, които блокират необратимо рецептора, и триазолопиримидинът ticagrelor, който се свързва обратимо и, за разлика от другите два медикамента (изискващи метаболитна активация), представлява активен медикамент.

P2Y12 инхибиторите трябва да бъдат добавени към Aspirin възможно най-рано и лечението с тях да продължи 12 месеца при липса на противопоказания или повишен риск за кървене (ІА). След този период лечението трябва да се преустанови (ІС).

Clopidogrel навлиза в клиничната практика след провеждането на проучването CURE**, където е утвърдена натоварваща доза от 300 mg и поддържаща доза от 75 mg.

В последствие се доказва, че натоварваща доза от 600 mg clopidogrel преди РСІ със или без краткосрочно (за една седмица) удвояване на поддържащата доза на 150 mg показва по-висока ефективност в сравнение с конвенционалната доза (намалена честота на стент-тромбоза), но за сметка на по-висока честота на кървене.

Отговорът към clopidogrel е подложен на голяма интериндивидуална вариабилност в резултат на генетични вариации във функцията на чернодробните ензими, отговорни за биотрансформацията на медикамента, и в Р-гликопротеина на повърхността на чревните епителни клетки, регулиращ абсорбцията на медикамента.

Високата тромбоцитна активност след приложение на clopidogrel е свързана с повишена честота на МАСЕ, но модифицирането на дозата на медикамента след определяне на тромбоцитната функция не е свързано с клинична полза и не се препоръчва освен при определени пациенти (IIbB).

Clopidogrel (300 mg натоварваща доза и 75 mg поддържаща доза) при НАП/NSTEMI е показан тогава, когато ticagrelor или prasugrel не могат да бъдат приложени (ІА).

Натоварваща доза от 600 mg (или допълнително 300 mg clopidogrel по време на РСІ) се препоръчва при пациенти с избрана инвазивна стратегия, когато ticagrelor или prasugrel не са достъпни (ІВ).

По-висока поддържаща доза clopidogrel от 150 mg дневно в рамките на една седмица би могла да се приложи при болни с проведена РСІ и нисък риск за кървене (ІІаВ).

Комбинирането на инхибитори на протонната помпа (за предпочитане различни от omeprazole) с двойната антиагрегантна терапия се препоръчва в случаите с анамнеза за кървене от гастроинтестиналния тракт или язвена болест (ІА). То би могло да се приложи и при наличието на множество други рискови фактори като инфекция с H. pylori, възраст >65 години, съпътстващ прием на антикоагуланти или стероиди.

Prasugrel доказва своите качества в проучването TRITON-TIMI 38** - в подгрупата с ОКС без ST елевация медикаментът постига намалена честота на МАСЕ при увеличена честота на кървене и установена нетна клинична полза в сравнение с clopidogrel.

Трябва да се отбележи, обаче, че включените пациенти са с умерен или висок исхемичен риск и само такива, при които е проведена РСІ. В определени подгрупи (възраст >75 години и тегло <60 kg) не се установява предимство за prasugrel, а при болни с анамнеза на мозъчносъдова болест употребата на празугрел e свързана с по-лош клиничен изход в сравнение с клопидогрел.

Настоящото ръководство препоръчва приложение на prasugrel (60 mg натоварваща доза и 10 mg поддържаща доза) при пациенти (особено диабетици), нелекувани преди това с P2Y12 инхибитори, с известна коронарна анатомия и предстояща перкутанна коронарна интервенция (РСІ) при условие, че липсва висок риск за кървене или други противопоказания (ІВ).

Ticagrelor има по-бързо начало на дeйствието и по-бързо изчерпване на ефекта отколкото clopidogrel и prasugrel. В проучването PLATO** медикаментът успява да докаже своите предимства пред clopidogrel - намалена честота на МАСЕ в рамките на една година, включително и на общата смъртност, за сметка на увеличена честота на леко кървене, но не и на значимо кървене.

Клиничната полза от приложението на ticagrelor е налице както при пациентите с проведена РСІ, така и при тези, останали на консервативно лечение. По неустановен все още механизъм високите дози Aspirin (>300 mg) намаляват ефективността на тикагрелор и по тази причина препоръчваната доза Aspirin в двойната антиагрегантна терапия с ticagrelor е 100 mg.

Ticagrelor в натоварваща доза 180 mg и поддържаща доза 2 х 90 mg се препоръчва при всички пациенти с умерен или висок риск за исхемични инциденти, независимо от първоначално избраната стратегия, включително и при тези, които предварително са приемали clopidogrel (в тези случаи терапията с клопидогрел се преустановява) или са с неизвестна коронарна анатомия (ІВ).

Спирането на инхибиторите на P2Y12 рецептора преди сърдечна или друга голяма хирургична интервенция трябва да става за: clopidogrel - 5 дни, prasugrel - 7 дни и ticagrelor - 5 дни, при условие, че липсва висок риск за исхемични усложнени (ІІаС). Ticagrelor или clopidogrel трябва да се включат отново към терапията след извършване на аорто-коронарен байпас възможно най-скоро (ІІаВ).

Инхибитори на гликопротеин (GP) ІІb/IIIa рецептора

Проучванията ACUITY** и EARLY-ACS** са тези, които утвърждават селективното, а не рутинното приложение на GP ІІb/IIIa инхибитори при пациенти с ОКС без ST елевация, подложени на РСІ.

Добавянето на GP ІІb/IIIa инхибитор към двойната антиагрегантна терапия се препоръчва при пациенти с висок риск при провеждане на РСІ (повишен тропонин, видим тромб) и нисък риск за кървене (ІВ).

Eptifibatide или tirofiban, в добавка към Aspirin, могат да бъдат приложени преди инвазивно изследване при болни, които при които предварително не са прилагани P2Y12 инхибитори (IIaC).

При високорискови пациенти еptifibatide или tirofiban биха могли да бъдат използвани преди провеждането на ранна коронарна ангиография, в добавка към двойната антиагрегантна терапия, при наличие на продължаваща исхемия и нисък риск за кървене (IIbC).

GP ІІb/IIIa инхибиторите не се препоръчват за рутинно приложение преди инвазивно изследване, както и при избор на консервативно поведение (ІІІА).

Антикоагулантна терапия се препоръчва при всички пациенти с ОКС без ST елевация в допълнение към антиагрегантната терапия (ІА) като изборът трябва да се съобразява с профила безопасност/ефективност при конкретния пациент (ІС).

При избор на консервативна стратетия антикоагулацията трябва да продължи до момента на изписването (ІА). След провеждане на инвазивна процедура антикоагулацията би трябвало да се преустанови, освен ако не е показана по други причини (ІІаС). Замяна между хепарините (нефракциониран и нискомолекулярен) не се препоръчва (ІІІВ).

Антикоагулантите могат да бъдат разделени на две големи групи:

1. Индиректни инхибитори на коагулацията

- индиректни инхибитори на тромбина - нефракциониран хепарин (НФХ) и нискомолекулярни хепарини (НМХ)

- индиректни инхибитори на фактор Ха - НМХ и fondaparinux

2. директни инхибитори на коагулацията

- директни инхибитори на фактор Ха - rivaroxaban

- директни тромбинови инхибитори - bivalirudin, dabigatran

Fondaparinux показва 100% бионаличност след подкожно приложение и дълъг плазмен полуживот, поради което може да се прилага подкожно, еднократно дневно. Дозата е 2.5 mg. Той доказва своята роля при ОКС без ST елевация в проучванията OASIS-5** и OASIS-6**, показвайки еднаква ефективност в сравнение с enoxaparin при намалена честота на кървене.

Fondaparinux 2.5 mg подкожно еднократно дневно се препоръчва от настоящото ръководство, в допълнение на антитромбоцитната терапия, като антикоагулант на първи избор (ІА) поради по-добрия си профил на безопасност и ефективност в сравнение с enoxaparin (IB) и с НФХ (ІС) при пациенти с нисък до умерен риск за исхемия.

Въпреки това, по време на РСІ този режим на антикоагулация трябва да се допълни с болус интравенозен НФХ, поради установена повишена честота на тромбоза на катетъра на фона на fondaparinux (ІВ).

Нискомолекулярните хепарини имат няколко известни предимства пред НФХ с оглед тяхната фармакокинетика и фармакодинамика, което позволява подкожно приложение, без необходимост от мониториране на ефекта и по-нисък риск за хепарин-индуцирана тромбоцитопения. Клиничните предимства на НМХ в сравнение с НФХ са доказани в проучването SYNERGY**.

Enoxaparin може да се използва като единствен и достатъчен антикоагулант по време на РСІ - тогава приложението е венозно в доза 0.5-0.75 mg/kg. Ако enoxaparin е прилаган предварително, дозировката се променя: 0.3 mg /kg при последна апликация на enoxaparin подкожно преди >8 часа и без допълнителен интравенозен болус при приложен enoxaparin в рамките на последните осем часа преди РСІ.

Настоящите препоръки за приложение на enoxaparin 1 mg/kg подкожно двукратно дневно са клас І В, при условие че fondaparinux не е наличен.

НФХ интравенозно в първоначален болус 60-70 IU/kg (максимално 5000 IU) и продължителна инфузия 12-15 IU/kg/час (максимално 1000 IU/час) с таргетно аРРТ (активирано парциално тромбопластиново време) от 50 до 70 секунди се препоръчва при липса на възможност за приложение на fondaparinux или enoxaparin (ІС).

Bivalirudin е директен тромбинов инхибитор, с предвидим антикоагулантен ефект, поради липса на свързване с плазмените протеини. Активността му може да бъде проследявана с помощта на аРТТ.

Bivalirudin в хода на РСІ е изпитван в проучването REPLACE-2**, в което, прилаган със или без GP ІІb/IIIa инхибитор, той показва еднаква ефективност с НФХ с GP ІІb/IIIa инхибитор за редукция на честотата на МАСЕ, при намалена честота на кървене.

Проучването ACUITY** потвърди, че при ОКС без ST елевация, bivalirudin с евентуално включване на GP ІІb/IIIa инхибитор има еднаква ефективност с НФХ или НМХ със системен GP ІІb/IIIa инхибитор при значително понижен риск за хеморагични усложнения.

Резултатите от тези изпитвания позволяват да се даде препоръка ІВ за bivalirudin с евентуално включване на GP ІІb/IIIa инхибитор като алтернатива на НФХ с GP ІІb/IIIa инхибитор при пациенти, подлежащи за спешна или ранна инвазивна стратегия поради много висок риск за исхемия.

Антикоагулантът rivaroxaban е в етап на проучване, поради което към момента неговото приложение при ОКС без ST елевация не се препоръчва.

Клиничното фаза 3 клинично проучване APPRAISE-2, в което бе оценен профилът на ефективност и безопасност на другия перорален директен инхибитор на фактор Ха - аpixaban, бе преустановено предсрочно в края на 2010 година поради повишен риск за кървене при лекуваните с него пациенти с ОКС.

Коронарна реваскуларизация

Данните от голям брой рандомизирани клинични проучвания и мета-анализи показват намаление на честотата на МАСЕ при провеждане на ранна инвазивна стратегия в сравнение със селективно инвазивната стратегия, като тези ползи са особено изразени при по-високо рисковите пациенти с NSTEMI.

В групата болни с ОКС без ST елевация съществува една подгрупа с много висок риск за исхемични усложнения - това са пациенти с рефрактерна стенокардия, тежка СН, животозастрашаващи камерни аритмии и хемодинамична нестабилност.

Тези случаи подлежат на спешна (до два часа от постъпването) инвазивна оценка с коронарна ангиография, независимо от изходните ЕКГ данни или биохимичните маркери (IC).

При пациенти с висок риск за исхемия (GRACE точков сбор >140) или с поне един от основните критерии за висок риск (повишен тропонин, динамични ST/T промени), се препоръчва ранна инвазивна стратегия до 24-я час от хоспитализацията (IA).

Инвазивната стратегия в рамките на 72 часа от представянето е показана при пациенти с по-нисък риск (GRACE <140), но с наличие на поне един основен или второстепенен високорисков критерий или при рекурентни симптоми на исхемия (IA).

Към второстепенните високорискови критерии се отнасят диабет тип 2, хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), намалена систолна функция на лява камера (ЛК), ранна постинфарктна стенокардия, скорошна перкутанна интервенция (РСI), предшестваща оперативна реваскуларизация.

При останалите нискорискови пациенти, които са без рецидив на стенокардия, се препоръчва провеждане на неинвазивна оценка за наличие на индуцируема миокардна исхемия преди изписване (IA).

При положителен резултат от проведените тестове тази група също подлежи на коронарна реваскуларизация. Рутинна инвазивна оценка при тези пациенти не се препоръчва (IIIA).

Решението за поставяне на медикамент-излъчващи стентове (DES - drug-eluting stents) в хода на РСI се основава на индивидуална преценка на базата на изходните характеристики, коронарната анатомия и риска за кървене на конкретния пациент (IA).

В приблизително половината от случаите с ОКС без ST елевация коронарната ангиография установява многоклоново засягане на коронарните артерии. Тогава съществуват няколко възможности за избор на поведение: РСI на „виновната“ артерия, PCI на повече от една артерия, извършване на аорто-коронарен байпас или на комбинирана (хибридна) реваскуларизация.

Най-подходящата стратегия се избира на базата на клиничната картина, степента на засягане на коронарните артерии и характеристиката на лезиите. Това, в идеалния случай, трябва да става от екип от клиничен кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург (IC). По данни на регистри около 10% от болните с ОКС без ST елевация се нуждаят от провеждането на аорто-коронарен байпас още по време на началната им хоспитализация.

От общата популация пациенти с ОКС без ST елевация се отличават няколко специфични подгрупи, разгледани по-долу. Общото между тях е, че въпреки по-високия риск за исхемични усложнения при тези състояния, прилагането на доказали своята ефективност терапевтични стратегии е по-малко застъпено.

Напреднала възраст

Презентацията на НАП/NSTEMI в напреднала възраст (над 75 години) често е атипична, поради което насочено изследване за установяване/изключване на тази диагноза е необходимо при по-ниско ниво на клинично подозрение (IC).

Решенията относно терапията при тези пациенти трябва да се взимат, отчитайки фактори като: очаквана продължителност на живот, наличие на съпътстващи заболявания, свързано със здравето качество на живот и предпочитанията на пациента (I C).

Антитромбоцитните медикаменти трябва да се избират и дозират, така че да се избегнат страничните ефекти (IC). Пациентите в напреднала възраст е уместно да бъдат насочвани към ранна инвазивна стратегия след внимателно преценяване на рисковете и ползите (IIaB).

Захарен диабет

В 20-30% от случаите с ОКС без ST елевация е налице установен ДТ2, а при поне още толкова се открива нарушение в глюкозната хомеостаза, включително и ДТ2.

Затова при всички пациенти с НАП/NSTEMI трябва да се проведе скрининг за ДТ2, а при случаите с изявен ДТ2 или с новодиагностицирана хипергликемия е необходимо да се следят стойностите на кръвната глюкоза (IC).

В хода на лечението на ОКС трябва да се избягва както ексцесивна хипергрикемия (10-11 mmol/l), така и хипогликемия (<5 mmol/l) (IB).

Антитромботичната терапия не се различава от тази при пациентите с нормална глюкозна обмяна (IC). Препоръчва се контролиране на бъбречната функция при контрастни изследвания (IA).

При пациенти с ДТ2 се препоръчва имплантирането на DES за намаляване на честотата на повторните реваскуларизации (IA). Интервенцията с аорто-коронарен байпас е с предимство пред PCI в случаите със стволова стеноза и/или с напреднала многоклонова коронарна болест (IB).

Хронична бъбречна недостатъчност

Среща се при 30-40% от случаите с ОКС без ST елевация. Препоръчва се оценка на бъбречната функция с помощта на определяне по съответните формули на громерулната филтрация или на клирънса на креатинина, а не според серумната концентрация на креатинина, която в някои случаи може да бъде подвежваща (IC).

При наличие на ХБН се налага редукция на дозата на някои антитромботични медикаменти (enoxaparin, bivalirudin, eptifibatide и tirofiban). Fondaparinux е противопоказан при тежка БН (клирънс на креатинина <20 ml/min/1.73 m2), но е средство на избор при умерена степен на бъбречна дисфункция, поради намаления риск за кървене.

При клирънс на креатинина <30 ml/min като антикоагулант на избор се препоръчва НФХ, дозиран според аРРТ (IC).

За предпазване от контрастно-индуцирана нефропатия при пациенти с НАП/NSTEMI и ХБН, подлежащи на инвазивна стратегия, се препоръчна адекватна хидратация преди и след коронарографията и използване на ниско- или хипо-осмоларни контрастни вещества в минимален обем (за предпочитане <4 ml/kg) (IB).

Левокамерна систолна дисфункция и сърдечна недостатъчност

Бета-блокерите и АСЕ инхибиторите/ангиотензин рецепторните блокери, титрирани до подходящата доза, се препоръчват при болни с ОКС без елевация на ST сегмента и дисфункция на ЛК със или без прояви на СН (IA).

При тази група пациенти са показани и алдостероновите инхибитори (за предпочитане eplerenone) (IA). Коронарната реваскуларизация при подходяща анатомия е също с индикация IA.

При наличие на тежка систолна дисфункция на ЛК един месец след острия коронарен инцидент може да се обсъди евентуална имплантация на ресинхронизиращ кардиостимулатор и/или кардиовертер дефибрилатор при съответни индикации (IIaB).

Анемия

Ниските изходни нива на хемоглобина са независим предиктор за исхемични и хеморагични усложнения, поради което измерването на изходните стойности на хемоглобина се препоръчва при оценката на риска (IB).

Хемотрансфузия се препоръчва само в случаи на хемодинамична нестабилност или при стойности на хематокрита <25% или хемоглобин <70 g/l (IB). Еритропоетинът е контраиндициран (IIIA).

Оценка на риска за кървене (емпирично или с точковата система CRUSADE**) трябва да се прави при всички пациенти с ОКС без ST елевация (IC). Повишеният риск налага съобразяване при избор на антитромбоцитна терапия и използване на радиален достъп при провеждане на инвазивно изследване и PCI (IB).

При наличие на масивно кървене антикоагулантната и антиагрегантната терапия се прекъсват и/или неутрализират (IC). При леко кървене за предпочитане е терапията да не се прекъсва (IC). Препоръчва се използването на инхибитори на протонната помпа при пациенти с повишен риск за гастроинтестинално кървене (IB).

Дългосрочно поведение

Като вторична профилактика бета-блокерите се препоръчват при всички пациенти с намалена фракция на изтласкване (ФИ) на ЛК (</=40%) (IA).

АСЕ инхибиторите в рамките на първите 24 часа са показани при всички пациенти с ЛК систолна дисфункция, прояви на СН, ДТ2, АХ или ХБН при липса на контраиндикации (IA). При всички останали пациенти АСЕ инхибиторите също така са индицирани с клас на препоръка IВ.

Ангиотензин рецепторните блокери трябва да се прилагат при непоносимост към АСЕ инхибитори, като стремежът е да се използват медикаменти и дози с доказана ефективност (IB).

Алдостеронова блокада с eplerenone се препоръчва при болни с МI и вече на терапия с бета-блокери и АСЕ инхибитори, които имат ФИ </=35% в съчетание с ДТ2 или с прояви на СН и в отсъствието на значителна бъбречна дисфункция или хиперкалиемия (IA).

Терапията със статин трябва да започне рано и да цели постигане на стойности на LDL холестерола <1.8 mmol/l (IB).

Д-р Яна СИМОВА

Национална кардиологична болница - София

* Класификация на препоръките (клас):

Клас I - данни и/или общо съгласие, че дадено лечение или процедура са полезни и ефективни

Клас II - противоречиви данни и/или разногласия относно полезността и ефективността на лечението или процедурата

Клас IIa - наличните данни са в подкрепа на полезността/ефективността на лечението или процедурата

Клас IIb - полезността/ефективността на лечението или процедурата е по-малко подкрепена от данни или общо съгласие

Клас III - данни или общо съгласие, че лечението или процедурата не са полезни/ефективни, а в някои случаи могат да са вредни

Ниво на доказателственост:

Ниво А - резултати от множествени рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи

Ниво В - данни от едно рандомизирано клинично проучване или големи, неарндомизирани изследвания

Ниво С - експертен консенсус и/или малки проучвания, ретроспективни анализи и данни от регистри

** Акроними на цитирани клинични проучвания:

GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events

TIMI - Trombolysis In Myocardial Infarction

CRUSADE - Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines

MERLIN TIMI 36 - Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes

CURE - Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events

TRITON-TIMI 38 - TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimazing Platelet InhibitioN with Prasugrel - Trombolysis In Myocardial Infarction

PLATO - PLATelet inhibition and patient Outcomes

ACUITY - Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy

EARLY-ACS - Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome

OASIS-5 - Efficacy and Safety of Fondaparinux vs Enoxaparin in ACS Patients

SYNERGY - Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors

REPLACE-2 - Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to reduced Clinical Events

APPRAISE-2 - Apixaban for Prevention of Acute Ischemic Events-2

Използван източник:

1. Hamm C., Bassand J., Agewall S. et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndrome in patients presenting without persistent ST segment elevation. Eur Heart J 2011, doi:10.1093/eurheartj/ehr236 www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-NSTE-ACS-FT.pdf