ESC 2010: Препоръки за лечение на предсърдно мъждене



01/10/2010
Катетърната аблация - средство на избор за лечение на аритмията Основните промени в първите самостоятелни европейски указания за лечение на предсърдно мъждене (AF), представени на тазгодишния конгрес на Европейското кардиологично дружество в Стокхолм (www.escardio.org) са (1): 1. въвежда се пети тип на аритмията - дълготрайно персистиращо AF 2. препоръчва се определяне на риска за кървене преди започването на антикоагулантна терапия 3. въвежда се скор за оценка на симптомите 4. при избора на антиаритмична терапия се предпочитат по-безопасни, макар и по-малко ефективни медикаменти 5. катетърната аблация е средство на избор при лечението на AF Класификация на AF Клинично би трябвало да се различават пет типа AF според изявата и продължителността на аритмията и избора на терапевтично поведение: - Новодиагностицирано - установено за първи тип AF, независимо от неговата давност и тежестта на свързаните симптоми - Пароксизмално - самоограничаващо се AF, обикновено в рамките на 48 часа. Въпреки че пристъпите могат да продължат за период до седем дни, първите 48 часа са от важно клинично значение – след този период вероятността за спонтанна конверсия към синусов ритъм е ниска и трябва да се започне антикоагулантна терапия - Персистиращо - епизод на AF, който продължава >7 дни (до една година) или изисква конверсия в синусов ритъм чрез кардиоверзия - медикаментозна или електрическа (direct current cardioversion - DCC) - Перманентно AF - наличието на аритмията е прието от пациента и от лекаря. Следователно, целта на терапията не е да се постигне контрол на ритъма за разлика от дълготрайно персистиращото AF - Дълготрайно персистиращо AF - аритмията продължава >1 година преди предприемането на мерки за контрол на ритъма – тези пациенти са кандидати за аблация Диагностична оценка За клинична оценка се въвежда определяне на скор по EHRA, на риска за инсулт, както и установяване на състояния, които могат да предразполагат към предсърдно мъждене и към неговите усложнения. Скорът по EHRA (European Heart Rhythm Association) дава възможност за оценка на тежестта на симптомите на AF. Той включва само симптоми, които са обусловени от аритмията и претърпяват обратно развитие при възстановяване на синусовия ритъм или при ефективен контрол на сърдечната честота (СЧ). Оценката на тежестта на симптомите на AF по EHRA е подобна на класификацията на сърдечната недостатъчност по NYHA: - EHRA клас I – няма симптоми - EHRA клас II – леко изразени симптоми, нормална всекидневна активност - EHRA клас III – тежко изразени симптоми, нарушена всекидневна активност - EHRA клас IV – инвалидизиращи симптоми, липсва възможност за извършване на всекидневна активност Много е важно да се определи давността на аритмията, за да се дефинира типът на AF. Следващият етап е търсене на причината за аритмията. Ехокардиографията (ЕхоКГ) е от полза при диагностицирането на структурно сърдечно заболяване. Показани са и изследване на функцията на щитовидната жлеза (тиреостимулиращ хормон – TSH), пълна кръвна картина, серумен креатинин, протеинурия, кръвна глюкоза на гладно. При определени пациенти влиза в съображение изследване на чернодробната функция. При болни с признаци или с рискови фактори за коронарна болест на сърцето (КСБ) е разумно извършването на тест с физическо натоварване. Хората със задържащи се признаци на левокамерна дисфункция или на миокардна исхемия са кандидати за коронарна ангиография. Оценка на риска за емболичен инсулт - главните рискови фактори са: - прекаран исхемичен мозъчносъдов инцидент, включително транзиторна исхемична атака - възраст =/>75 години - клапно засягане (митрална стеноза или клапна протеза) Допълнителните рискови фактори са: - сърдечна недостатъчност - особено умерена до тежка систолна левокамерна дисфункция, дефинирана като фракция на изтласкване на лява камера (ФИЛК) </=40%, хипертония или диабет - женски пол - 1.6 пъти по-висок риск за тромбемболизъм - възраст 65-74 години - наличие на съдово заболяване - протеинурия – данни за увеличаване на риска за тромбемболични усложнения с 54% Пациентите на възраст >60 години с изолирано предсърдно мъждене (без клинични или ехокардиографски данни за сърдечносъдово заболяване) имат много нисък кумулативен риск за инсулт - 1.3% за период от 15 години. CHAD S2* скорът се препоръчва като лесно средство за оценка на риска за инсулт, особено в условията на първичната помощ. CHAD S2 =/>2 (при липса на противопоказания) е индикация за постоянна перорална антикоагулантна терапия с антагонисти на витамин К (VKA), с цел достигане на оптимални стойности на INR (international normalized ratio) 2–3. CHADS2 0–1 е индикация за приложение на VKA или на Аspirin (75-325 mg/ден), след индивидуална преценка на ползите и рисковете при всеки отделен пациент. Ако няма рискови фактори (скор 0), има два варианта - Аspirin (75-325 mg/ден) или въздържане от антитромботична терапия, като последният подход е за предпочитане. За по-детайлна оценка на риска за инсулт се препоръчва използването на скора CHA2DS2- VASc**. Оценка на риска за кървене Преди започване на антикоагулантна терапия, трябва да се определи рискът за кървене чрез скора HAS-BLED. HAS-BLED =/>3 е показател за висок риск за хеморагични усложнения и изисква предпазливост и редовно проследяване на пациентите след назначаването на антитромботична терапия. Антитромботична терапия Повечето случаи с новопоявило се AF изискват антикоагулантна терапия с изключение на пациентите с нисък риск за тромбемболични усложнения (без рискови фактори за инсулт) или тези, при които не се налага кардиоверзия (синусовият ритъм се възстановява спонтанно в рамките на 24-48 часа). Препоръчва се тромбопрофилактика както при електрическа, така и при фармакологична кардиоверзия на AF с давност >48 часа. Приемът на антагонисти на витамин К трябва да продължи поне четири седмици след интервенцията за възстановяване на синусовия ритъм поради риск за тромбемболизъм, обусловен от дисфункция на лявото предсърдие след кардиоверзията. Когато AF е със сигурна продължителност <48 часа и при липсата на тромбемболични рискови фактори, около извършването на кардиоверзия може да се приложи интравенозно нефракциониран хепарин (UFH), последван от инфузия, или нискомолекулен хепарин (LMWH) подкожно. Не е необходима перорална антикоагулантна терапия след процедурата. В случаите с AF, изискващи незабавна кардиоверзия поради хемодинамична нестабилност (миокарден инфаркт, белодробен едем, шок), се препоръчва heparin (интравенозен болус, последван от инфузия на UFH или адаптирана към теглото терапевтична доза LMWH). След кардиоверзия по спешност при пациенти с AF с давност =/>48 часа е удачно антикоагулантната терапия да продължи поне четири седмици, а при висок риск за инсулт - за цял живот, независимо от възстановяването на синусов ритъм. Задължителният триседмичен период на перорална антикоагулантна терапия преди кардиоверзия може да бъде скъсен, ако трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) е без данни за тромб в кухината или ухото на лявото предсърдие. В такъв случай, преди процедурата се започват UFH или LMWH и приложението им продължава до достигането на таргетните стойности на INR с перорална антикоагулантна терапия. Ако с ТЕЕ се установи тромб в лявото предсърдие, е необходимо провеждането на лечение с антагонисти на витамин К най-малко за три седмици, след което трябва да се направи повторна ТЕЕ. Ако се установи пълно лизиране на тромба, може да се извърши кардиоверзия, след която пероралната антикоагулантна терапия трябва да продължи цял живот. Ако с ТЕЕ все още се визуализира тромб, стратегията за контрол на ритъма може да бъде заменена от стратегията за контрол на сърдечната честота поради високия риск за тромбемболизъм, асоцииран с възстановяването на синусовия ритъм. Перорални антикоагуланти в процес на изследване. Пероралният директен инхибитор на тромбина (dabigatran) и пероралните селективни инхибитори на фактор Xa (rivaroxaban и apixaban) са преминали фаза 3 на клинични проучвания за превенция на емболичен инсулт при болни с предсърдно мъждене в сравнение с warfarin или с Aspirin при пациенти, които имат непоносимост към warfarin (AVERROES, RE-DEEM и ROCKET-AF). Резултатите от AVERROES бяха представени на тазгодишния конгрес на European Society of Cardiology през септември, а тези от ROCKET-AF (14 000 участници) ще бъдат докладвани на конгреса на American Heart Association през ноември. Edoxaban (също селективен инхибитори на фактор Xa) преминава пилотно фаза 3 клинично проучване (ENGAGE AF-TIMI 48) за превенция на емболичен инсулт при пациенти с предсърдно мъждене. Специални състояния: - Периоперативна антикоагулация - при голяма част от пациентите на антикоагулантна терапия се налага временно прекратяване на лечението преди операция или инвазивна процедура. Най-често е необходимо достигане на INR от 1.5 или дори нормализиране на този показател преди интервенцията. При болни с клапни протези или с AF с висок риск за тромбемболизъм е подходящо да се прилага LMWH или UFH през периода от време без прием на антикоагулант. - Остър коронарен синдром (ACS) и перкутанни коронарни интервенции (PCI) при пациенти с AF - показано е приложението на комбинацията Аspirin-clopidogrel след ACS и след поставяне на стент (четири седмици за металните стентове и 6-12 месеца за медикамент-отделящите). Честотата на значимо кървене при болни, получаващи тройната комбинация VKA, Аspirin и clopidogrel, е 2.6–4.6% на 30-ия ден, като нараства до 7.4–10.3% на 12-ия месец, т.е. тази терапия има приемливо съотношение полза/риск, когато се прилага за кратко време, напр. четири седмици. Консенсусен документ на Работната група по тромбозите на ESC, подкрепен от EHRA и от Европейската асоциация по перкутанни сърдечносъдови интервенции, предлага медикамент-отделящите стентове (DES) да се избягват, а тройната терапия да се използва за кратко, последвана от по-продължително лечение с VKA плюс един антитромбоцитен препарат (clopidogrel или нискодозиран Аspirin). При пациентите със стабилно съдово заболяване (без остри исхемични събития или PCI/стентиране през предходната година) трябва да се използва монотерапия с VKA, без съпътстващ прием на антитромбоцитен препарат. - Oстър инсулт. Острият инсулт е честа първа изява на AF, когато аритмията е асимптомна. Данните за терапевтичното поведение в тези случаи са ограничени и има опасения, че през първите две седмици след кардиоемболичен инсулт има най-голям риск за повторен инцидент поради по-нататъшен тромбемболизъм. Но антикоагулантната терапия в острата фаза може да доведе до интракраниален кръвоизлив или до хеморагична трансформация на инсулта. Нефармакологични методи за предотвратяване на инсулт Ухото на лявото предсърдие се счита за основното място на предсърдна тромбогенеза. Оклузията на неговия отвор може да намали развитието на предсърдни тромби и на инсулт при пациентите с AF. Тя е подходяща алтернатива при пациентите с противопоказания за постоянна антикоагулантна терапия. Тежестта на симптомите при AF определя решението за избор на една от двете стратегии - възстановяване на синусовия ритъм или контрол на камерната честота. Контрол на сърдечната честота Високата камерна честота и неправилният ритъм могат да компрометират хемодинамиката при болните с AF. При пациентите със стабилно състояние контрол на честотата може да се постигне с перорален прием на бета-блокери или недихидропиридинови блокери на калциевите канали. При изразена хемодинамична нестабилност, интравенозно приложените verapamil или metoprolol могат да бъдат от голяма полза за бързо забавяне на провеждането през атриовентрикуларния възел. В условията на спешност, прицелната камерна честота трябва да бъде 80-100/минута. При подбрани пациенти, особено такива с тежко потисната левокамерна функция, може да се използва amiodaronе. AF с ниска камерна честота може да отговори на atropine (0.5-2 mg i.v.), но повечето пациенти със симптоматична брадиаритмия изискват спешна кардиоверзия или поставяне на временен пейсмейкър с електрод в дясна камера. Фармакологична кардиоверзия Много епизоди на AF преминават спонтанно в рамките на първите часове или дни. При наличие на показания - пациенти в увредено състояние, болни с оплаквания въпреки адекватния контрол на сърдечната честота или когато целта е постигане на контрол на ритъма - фармакологичната кардиоверзия на AF може да започне чрез болусно приложение на антиаритмично средство. Процентът на успешно възстановяване на синусовия ритъм при използването на антиаритмични медикаменти е по-нисък, отколкото при електрическа кардиоверзия, но не изисква седиране или анестезия и може да улесни избора на терапия за превенция на повторните епизоди на аритмията. Повечето болни, подложени на фармакологична кардиоверзия, изискват постоянно медицинско наблюдение и електрокардиографско мониториране, както по време на инфузията на медикамента, така и за периода от време, равен на половината от неговия полуживот на елиминиране. Целта е рано да се диагностицират камерни проаритмии, синусов арест или атриовентрикуларен блок. Няколко медикаменти се използват за фармакологична кардиоверзия. Електрическа кардиоверзия Електрическата кардиоверзия (Direct current cardioversion - DCC) е ефективен метод за конверсия на AF към синусов ритъм. При случаите с епизод на AF с давност >48 часа, при които не е проведена антикоагулантна терапия за три седмици, е необходимо извършването на ЕхоКГ за изключване на наличието на предсърдни тромби. Резултатите от клинични проучвания показаха, че успеваемостта на DCC при AF е по-голяма, когато се използват бифазни импулси. След процедурата е необходимо електрокардиографско и хемодинамично наблюдение на пациентите за период от поне три часа. Усложненията електрическата кардиоверзия са свързани предимно с тромбемболични събития, аритмии след процедурата, кожни изгаряния, както и с рисковете на общата анестезия. При пациентите с дисфункция на синусовия възел, особено при възрастни болни със структурно сърдечно заболяване, аритмии като камерна тахиакрдия и камерно мъждене могат да възникнат при наличието на хипокалиемия, дигиталисова интоксикация или неподходяща синхронизация. Факторите, предразползагащи към повторни епизоди на AF, са: - възраст - продължителност на аритмията преди кардиоверзията - брой на предишните рецидиви - увеличен размер на ляво предсърдие - наличие на исхемична болест на сърцето - пулмонално или митрално клапно засягане Дълготрайното лечение има пет цели: - превенция на тромбемболизма - облекчаване на симтпомите - оптимално лечение на съпътстващите сърдечносъдови заболявания - контрол на СЧ - корекция на ритъмното нарушение За антиаритмична терапия на повторни епизоди на AF, се препоръчва да се избират по-безопасни, макар и по-малко ефективни медикаменти. В новите препоръки е включена актуална информация за терапия с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEI), ангиотензин-рецепторни блокери (ARB) и статини, която може да се използва за преодотвратяване на влошаването на аритмията. Катетърна аблация на ляво предсърдие Катетърната аблация се извършва при пациенти, при които AF е симптоматично въпреки оптималната медикаментозна терапия, включително контрол на ритъма и на честотата. Преди извършване на процедурата трябва да се оценят: стадият на предсърдното заболяване; наличието и тежестта на подлежащото сърдечносъдово заболяване; потенциалните терапевтични алтернативи; предпочитанията на пациента. Катетърна аблация обикновено се предприема при пациенти с изявено пароксизмално AF, резистентно на поне едно антиаритмично средство. Катетърната аблация е средство на първи избор при пациенти със симптоматично пароксизмално AF и без предшестващи сърдечни заболявания. В подкрепа на тази препоръка са резултатите от анализи, сравняващи ефективността на антиаритмичната терапия с катетърната аблация при подобни групи пациенти. За болните с персистиращо или с дълготрайно персистиращо AF и без структурно сърдечно заболяване или с минимално такова, съотношението полза/риск при катетърната аблация не е така добре дефинирано. Тъй като терапията с amiodarone може да доведе до сериозни и чести нежелани ефекти, особено при продължително лечение, то при по-млади пациенти е разумно да се проведе катетърна аблация като алтернатива на терапията с amiodarone. Клинично проследяване Основните въпроси при проследяване на пациентите с AF са: - Променил ли се е рисковият профил (нововъзникнали диабет или хипертония), особено по отношение на показанията за антикоагулантна терапия? - Необходима ли е антикоагулантна терапия – има ли новопоявили се рискови фактори, преминала ли е необходимостта от антикоагулация? - Има ли подобрение на симптомите с настоящата терапия и ако не, трябва ли да се промени лечението? - Има ли признаци или риск за проаритмия? Ако е така, необходимо ли е дозите на антиаритмичните медикаменти да се намалят или да се промени терапията? - Установява ли се прогресия на пароксизмалното AF към персистираща/перманентна форма? В такъв случай, трябва ли да влезе в съображение друго лечение? - Ефективен ли е подходът за контрол на честотата? Достигнати ли са прицелните стойности в покой и при физическо натоварване? При контролните прегледи е необходимо извършване на 12-канален ЕКГ-запис за документиране на ритъма и честотата. За пациентите на антиаритмична терапия е важно да се оценят потенциалните проаритмични ЕКГ прекурсори - удължаване на PR-, QT-интервалите или на QRS-комплекса, камерна тахикардия, паузи. Ако е налице влошаване на симптомите, са показани повторни изследвания на хематологичните показатели, дълъг ЕКГ-запис и повторна ЕхоКГ. Д-р Зорница ВАСИЛЕВА * CHADS2: C - застойна сърдечна недостатъчност (congestive heart failure), H - хипертония (hypertension), A - възраст (age) >75 години, D - диабет (Diabetes mellitus), S - прекаран инсулт или транзиторна исхемична атака (prior Stroke ot TIA). Всеки един от първите четири показателя носи по една точка, а последният (S2) – две точки. Максималният скор е шест точки. ** CHA2DS2-VASc: CHADS2 + две точки за възраст >75 години (А2); V - съдово заболяване (vascular disease), A - възраст (age) 65–74 години, S (sex) - женски пол. Максималният скор е девет точки. Използван източник: 1. Camm J., Kirchhof P., Lip G. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq278 http://eurheartj.oxfordjournals.org