Corlentor® намалява честотата на хоспитализации и смъртността по повод на СН



01/10/2010
Ivabradine (Corlentor® на Servier)*, добавен към стандартното лечение на болни с хронична систолна сърдечна недостатъчност (СН), намалява хоспитализацията поради влошаване на СН или сърдечносъдовата смърт, показаха резултати от проучването SHIFT, представено на годишния конгрес на European Society of Cardiology и публикувано в списание Lancet (1, 2). Хроничната СН засяга около 15 милиона души в Европа и е свързана с висока смъртност и влошено качество на живот. Около половината болни умират в рамките на пет години. SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial) е най-голямото изследване в областта на заболеваемостта и смъртността при пациенти с хронична СН, проведено с цел да установи ефективността на селективния инхибитор на If-йонните канали за подобряване на прогнозата при тази популация болни. „Данните (от SHIFT) показват, че постигането на контрол върху сърдечната честота има важна роля за подобряване на крайните резултати при болни със сърдечната недостатъчност. Изглежда високата сърдечна честотата е не само рисков фактор, но и медиатор за прогресията на заболяването, което я прави потенциален терапевтичен таргет. Ivabradine e от полза при пациенти със синусов ритъм над 70 удара/min, които не могат да толерират високи дози бета-блокери,” заяви водещият автор на доклада проф. д-р Karl Swendberg. „При пациенти с хронична систолна сърдечна недостатъчност, ivabradine e от полза при случаи със синусов ритъм над 70 удара/min, които не могат да толерират високи дози бета-блокери”. SHIFT е рандомизирано многоцентрово проучване, което включва повече от 6500 пациенти със СН клас II-IV по NYHA, левокамерна фракция на изтласкване (LVEF, ЛКФИ) 70 удара/min и хоспитализация по повод СН в предходните 12 месеца. Около половината от болните са били с NYHA клас III-IV, LVEF <29% и сърдечна честота в покой 80 удара/min. Пациентите са разделени в две групи: терапия с ivabradine в начална доза 5 mg два пъти дневно (група на активно лечение) или с плацебо (контролна група) за постигане на сърдечна честота в покой 50-60 удара/min. Всички изследвани са получили стандартна терапия за СН, включително ACE инхибитори или ARB, бета-блокери, алдостеронови антагонисти и диуретици. Около 90% са били на терапия с ACE инхибитори и бета-блокери, като повече от половината са получили поне 50% от таргетната доза. След период на проследяване от 23 месеца е установено, че приложението на ivabradine е довело до сигнификантно намаление на сърдечносъдовата смърт и на хоспитализацията поради влошаване на СН, в сравнение с контролната група. Около 70% са получили таргетна доза от 7.5 mg два пъти дневно, като медикаментът е намалил сърдечната честота с 15 удара/min към 28 ден. Приложението на Corlentor® (ivabradine) е свързано с 26% намаление (р=0.0001) на честотата на хоспитализации по повод СН и с 26% (р<0.014) на смъртността поради СН. Предимствата от терапията с ivabradine са били по-значими при по-висока изходна сърдечна честота, като разликата при честота >77 уд/min и <77 уд/min е била сигнификантна (р=0.029). Като цяло поносимостта към ivabradine е била добра. Той е довел до брадикардия при 10% от случаите, но тя е е била причина за преустановяване на терапията при 1% от изследваните. Според авторите, предизвиканата от медикамента брадикардия може да е проблем при успоредното прилагане на друго забавящо сърдечната честота лекарствено средство (особено бета-блокери). За отбелязване е, че само един пациент от групата с ivabradine се е нуждаел от имплантиране на пейсмейкър. Сериозните нежелани странични ефекти са били по-малко в групата на ivabradine (3388 случая) отколкото в контролната група на плацебо (3847 случая). Някои критики към проучването са свързани с използването на сравнително ниски дози бета-блокери, но мета-анализ на McAlister и сътр. върху 23 клинични изпитвания на бета-блокери при болни със СН показа, че намалението на смъртността е свързано в по-голяма степен с намаление на сърдечната честота, а не с увеличение на дозата на бета-блокерите (3). От друга страна е известно, че увеличението на дозата на бета-блокерите не винаги е свързано с допълнително намаление на сърдечната честота. Проблем при високите дозировки на тази група медикаменти е и по-ниският комплаянс на пациентите, поради развитието на странични ефекти. Подгрупов анализ на проучването BEAUTIFUL (n=10 917 души) показа, че при пациенти със симптоматична коронарна болест и сърдечна честота >70 удара/min, ivabradine намалява сигнификантно честотата на коронарни исхемични събития, както и хоспитализациите по повод остър МИ, нестабилна стенокардия и коронарна реваскуларизация. В по-малкото изследване ADD-IFI, добавянето на ivabradine към стандартната медикаментозна терапия при болни със стабилна стенокардия е довело до сигнификантно подобрение на физическия капацитет. Сърдечната честота – модифицируем рисков фактор при СН? В анализ на данните от SHIFT, Bohm и сътр. изследват връзката между изходната сърдечна честота и риска за неблагоприятни събития (4). Сравнени са резултатите при пациенти с най-високата (>87 уд/min) и съответно с най-ниската (70-72 уд/min) изходна сърдечна честота на 28-ия ден след началото на проучването. В плацебо групата е установено, че болните с най-висока сърдечна честота са имали повече от два пъти по-висок риск по отношение на първичния комплексен показател за краен изход, в сравнение с тези с най-ниска сърдечна честота (70-72 удара/min, p=0.0001). Рискът се е увеличавал с 3% (за всеки сърдечен удар в повече) и с 16% (за всяко увеличение с 5 удара/min). В групата на активно лечение с ivabradine е регистрирана директна връзка между постигнатата сърдечна честота на 28 ден и последващия сърдечносъдов изход. Болните със сърдечна честота 60 удара/min на 28 ден са имали по-ниска честота на първичния комплексен краен показател (17.4%) в сравнение с тези със 75 уд/min (32.4%). Високата сърдечна честота е рисков фактор за систолна СН и селективното й намаляване с ivabradine подобрява сърдечносъдовия изход при пациентите със СН, показват убедително тези резултати. Повишената сърдечна честота (>70 уд/min) е рисков фактор при болни със стабилна коронарна болест и левокамерна дисфункция, при които също е доказан ползотворния ефект на селективния инхибитор на If-йонните канали. В групата с ivabradine, корекцията на показателите за краен изход според промените в сърдечната честота е намалило очевидния лечебен ефект на медикамента. Това според авторите доказва, че намалението на сърдечната честота е основен фактор за терапевтичния ефект на лекарството, а сърдечната честота – потенциален променлив рисков фактор при СН. Ivabradine блокира селективно и специфично f („funny“ – „необичайни“, „странни“) каналите в кардиомиоцитите на синусовия възел - свързва се с вътреклетъчната част на f-каналите без засяга другите сърдечни йонни потоци. Спонтанната електрическа пейсмейкърна активност на синоатриалния (SA) възел e контролирана от f-йонния (If) поток. Ivabradine е единственият инхибитор на f-каналите в синусовия възел, който е одобрен за прилагане в клиничната практика. Д-р Ивайло ТРАЯНОВ * Corlentor® (ivabradine) на Servier (www.corlentor.com/Pro/Cardiovascular/Procoralan/Procoralan.aspx?id=594) е регистриран в България (www.bda.bg) Разширено показание за приложение от ЕМА (ноември 2009): Corlentor® (ivabradine) на Servier може да се прилага в комбинация с бета-блокери при болни, които не могат да бъдат контролирани адекватно с оптимална монотерапия с бета-блокери и чиято сърдечна честота е >60 удара/мин. Бета-блокерите, бавнодействащите блокери на калциевите канали и ivabradine забавят сърдечната честота (брадикардни средства) и това води до намаляване на работата на миокарда и съответно на кислородните му нужди при болни със стабилна стенокардия. Вследствие на това се повишава исхемичният праг при натоварване (удължава се времето до достигане на ST-депресия от 1 mm по време на тест с физическо натоварване , както и времето до появата на лимитираща ангина). Ivabradine няма нежеланите странични действия на бета-блокерите (включително негативни инотропни ефекти), не води до развитието на толеранс или до феномена на „рибаунд“ при преустановяване на приема му. Не повлиява миокардния контрактилитет, проводимостта и дължината на QT-интервала. Corlentor®: - удължава времето до достигане на депресия на ST от 1 mm при физическо натоварване, с подобни на монотерапията с amlodipine или atenolol антиангинозни ефекти, като намалява болковите епизоди с две трети - увеличава ударния обем на сърцето (подобрява сърдечния дебит и коронарния кръвоток), противодейства на влошаването на функцията и на ремоделирането на лявата камера. Медикаментът предлага ясна терапевтична полза за широк диапазон болни със стабилна ангина пекторис (САП), включително за тези с противопоказания за прилагане на бета-блокери или блокери на калциеви канали. Води до дозозависими очни светлинни ефекти, които се дължат на въздействието му върху f-каналите на ретината. Противопоказан е при първично заболяване на синоатриалния (SA) възел. За допълнителна информация: Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg Corlentor® е ефективен при симптоматична коронарна болест. МD, бр. 3/май 2010 Corlentor® e ефективен при болни с диабет и стабилна КБ. МD, бр. 3/май 2010КБ.КБ Подгрупов анализ BEAUTIFUL: Ivabradine предпазва от миокардна исхемия. КардиоD бр.2 /есен-зима 2009 Corlentor® е селективен инхибитор на If-йонните канали. КардиоD бр.2 /есен-зима 2009 Марчев С. Ивабрадин (Corlentor®) при стабилна стенокардия. КардиоD бр.1/пролет-лято 2009 Траянов И. Corlentor® подобрява физическия капацитет при стабилна стенокардия. КардиоD бр.1/пролет-лято 2009 Ivabradine при пациенти с диабет и стабилна ангина пекторис. ДокторD, бр. 1/пролет 2009 Corlentor® и предимствата на ниската сърдечна честота. МD, бр. 7/ноември 2009 Нови подходи за фармакологична и интервенционална терапия на стабилната стенокардия. МD, октомври 2007 Използвани източници: 1. Swedberg K., Komajda M., Bоеhm M. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): A randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; DOI:10.1016/S01406736(10)61198-1 www.thelancet.com 2. Teerlink J. Ivabradine in heart failure - no paradigm SHIFT … yet. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)61314-1 3. McAlister F., Wiebe N., Ezekowitz J. et al. Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate reduction, and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009; 150: 784-794 www.annals.org 4. Bоеhm M., Swedberg K., Komajda M. et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): The association between heart rate and outcomes in a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)61259-7