Болест на Kawasaki – сърдечносъдови усложнения в зряла възраст



01/10/2010
Измененията в коронарните артерии, насочващи към предшестваща KD, са проксимални аневризми със или без калцификация, последвани от ангиографски нормален дистален сегмент (1). При пациентите, прекарали KD (синдром на Kawasaki, синдром на остър мултисистемен васкулит), се наблюдават: аневризми на коронарните артерии, калцификация и стеноза; миокардно увреждане под формата на дифузна или фокална фиброза в участъците на миокардна исхемия или инфаркт; клапна инсуфициенция (поради фиброза на клапните платна) или прогресивна дилатация на аортния корен. Стратификация на риска Болестта на Kawasaki (KD) е водеща причина за придобити сърдечни заболявания при децата в развитите страни. Без провеждане на лечение, KD води до възникване на аневризми на коронарните артерии в 25% от случаите. Тези промени могат да се усложнят с тромбоза и обструкция на коронарните артерии, поради което пациентите са с повишен риск за MI, внезапна смърт и застойна сърдечна недостатъчност. Приложението на единична доза интравенозен имуноглобулин (IVIG) заедно с Аspirin в рамките на първите 10 дни след началото на фебрилитета намалява честотата на аневризмите от 25 на 3-5%. Указанията на American Heart Association (AHA) разделят децата с болест на Kawasaki в пет групи, според промените в коронарните артерии. Приблизително 30% от лекуваните с IVIG деца с KD развиват транзиторна дилатация на коронарните артерии (Z score =/> 2.5 за дясната или лявата предна десцендентна артерия, степен на риск 2 според AHA). При 5 до 10% от тези пациенти се образуват аневризми на коронариите, които в някои случаи се отдават на забавени диагноза и лечение. Сърдечносъдови последствия на KD при възрастните Само в Япония е направен опит за системно събиране на данни за смъртността при пациенти с анамнеза за KD. За 10-годишен период (1982-1992) е формирана кохорта от 6576 пациенти. 3326 възрастни (20-34 години) от тази кохорта са проследени за период от приблизително 17 години. След острата фаза, SMR (standardized mortality ratio) е увеличено само за пациентите от мъжки пол с известни сърдечносъдови последствия (очаквани смъртни случаи - 3.9, регистрирани смъртни случаи - 10; SMR 2.55). Леталният изход е настъпил между 11 месеца и 18 години след началото на заболяването. Причините за смърт при тези 10 мъже са описани като: - коронарна недостатъчност (n=2) - остър миокарден инфаркт (3) - внезапна смърт (1) - застойна сърдечна недостатъчност (1) - грипна пневмония (1) - самоубийство (2) В едно проучване, проведено от Tsuda и сътр. върху 562 пациенти с анамнеза за KD и лезии на коронарните артерии, при 3% (15 болни) е документирана появата на нови аневризми две до 19 години след началото на заболяването. Болните с аневризми с максимален диаметър =/>6 mm имат с 50% по-голяма вероятност за развитие на клинично значима стенотична лезия по време на среден период на проследяване от осем години. През острата фаза на болестта приблизително 2% от пациентите развиват валвулит, последван от фиброзиране на клапните платна, най-често на митралната клапа. Това води до нарушена функция на клапата, а в някои случаи, до необходимост от клапно протезиране. Друга проява на сърдечносъдово увреждане след острата фаза е прогресивната дилатация на аортния корен, която в около 4% от случаите води до лека аортна инсуфициенция. Дифузен миокардит, последван от миокардна фиброза, може да причини систолна и диастолна дисфункция при част от пациентите. През острата фаза на KD, изследването с тъканен Doppler на левокамерния изходен тракт показва абнормна релаксация и е асоциирано с повишени нива на B-тип натриуретичен пептид. Пониженият камерен контрактилитет и абнормната релаксация могат да са последствие от предшестващо миокардно възпаление. Наблюдавани са и камерни аритмии с късно начало и застойна сърдечна недостатъчност. Пропусната KD, изявяваща се при възрастните През 1992 година Kato и сътр. в Япония публикуваха резултатите от анкетно проучване, проведено сред кардиолози за възрастни, за ангиографски промени в коронарните артерии, причинени най-вероятно от прекарана в детска възраст болест на Kawasaki. Идентифицирани са 130 пациенти на възраст 20 до 63 години: 21 от тях са били с коронарна болест на сърцето, свързана с прекарана KD, а 109 - с аневризми на коронарните артерии, но без сигурна анамнеза за прекарана болест на Kawasaki в детството. От 21 болни с голяма вероятност за прекарана KD, трима са загинали от исхемични усложнения на миокарда, а 18 са развили сериозни сърдечносъдови последствия – митрална регургитация, налагаща клапно протезиране; аритмии; дилатативна кардиомиопатия; застойна сърдечна недостатъчност. Идентифициране на възрастен с вероятна предшестваща болест на Kawasaki Чрез целенасочена анамнеза могат да се установят някои от признаците на заболяването. Най-често родителите си спомнят за продължителна температура, обрив, зачервени очи в острата фаза и десквамация на пръстите по време на възстановителната фаза. Тъй като етиологията на KD не е известна, няма специфичен диагностичен тест, чрез който тя да се докаже ретроспективно. Образните изследвания са от полза за идентифициране на прекарали заболяването пациенти. Калцификацията на артериалната стена в участъците на ремоделирани аневризми е един от най-характерните признаци и може да се установи при рентгенография на гръден кош. Съмнение за предшестваща KD има при възрастни с калцификации на коронарните артерии и с нисък рисков профил за атеросклероза. Ангиографията позволява да се разграничи атеросклерозата, която засяга дифузно артериалната стена, от фокалните нарушения при KD само в участъците на предишните аневризми. Магнитно резонансното изследване (MRI) e средство на избор за визуализиране на структурните увреди след KD. При използване на gadolinium се изобразяват участъците на фиброза, но MR ангиографията не е така чувствителна за детекция на коронарната стеноза, както CT ангиографията или сърдечната катетеризация. Патология Въпреки че терминът „атеросклероза” се използва широко за прогресивното съдово увреждане след болест на Kawasaki, това е погрешно. Патоанатомично се описват калцифицирани аневризми, миоинтимална пролиферация и организирани тромби в коронариите с реканализация, но няма данни за натоварени с холестерол макрофаги и за холестеролови кристали, които са най-характерни за атеросклерозата. Дали КD е сърдечносъдов рисков фактор за бъдещото развитие на атеросклероза все още е неизвестно. Друг неизяснен въпрос остават патологичните изменения в артериите при лекуваните с IVIG (intravenous immune globulin), при които ехокардиографски няма данни за структурно увреждане на стената на коронарните артерии. При аутопсия на дете, починало от друга причина, 13 месеца след възстановяване от KD с нормална ехокардиограма, са установени следните изменения в коронарните артерии: задебелена интима, нарушена lamina elasticа interna и гладкомускулни клетки, инфилтриращи интимата. Съобщава се и за различни промени в миокарда по време на острата фаза: хипертрофия, дегенерация на миоцитите, лимфоцитна и моноцитна инфилтрация, фиброза. Тези промени са били най-изразени четири или повече години след началото на заболяването, което прави вероятна хипотезата за прогресия на миокардното увреждане с времето. Все по-голям брой случаи на летален изход се отдават на левокамерна дисфункция и предполагаеми камерни аритмии. Не е ясно дали дифузната фиброза е следствие от исхемично (микроинфаркти) или от възпалително увреждане на кардиомиоцитите, или и от двете причини. Дисфункция на ендотелните клетки и увреждане на артериалната стена Освен, че причинява аневризми и стенози на коронарните артерии, KD има неблагоприятни ефекти върху функцията на тези съдове години след изявата на острия васкулит. Установени са нарушения в ендотел-медиираната и в ендотел-независимата коронарна дилатация, както и нарушен коронарен резерв. Увреждането на коронарните артерии вероятно се простира отвъд ангиографските промени. Проведено в Канада изследване върху прекарали болест на Kawasaki, обаче, не установява дългосрочна дисфункция на ендотелните клетки. При пациенти, възстановили се след KD, е установена увеличена дебелина на интима медия (IMT) слоя на коронарните артерии, но значението на тази находка е неясно. Няма данни, че нарастването на IMT при пациенти с KD означава наличие на атеросклероза. Болните с ремоделирани коронарни аневризми имат по-голяма IMT в сравнение с тези без аневризми. Поведение при възрастен с прекарана KD Според препоръките на Japanese Circulation Society от 2003 година, базирани на експертно мнение, сърдечносъдовите последствия при пациентите с KD започват да се появяват около две десетилетия след острата фаза. Засега няма утвърдени препоръки за поведение при възрастните, прекарали KD. Предизвикателство е разграничаването на сърдечносъдовите усложнения в следствие на предшестваща болест на Kawasaki от традиционните сърдечносъдови рискови фактори, чието значение нараства с напредване на възрастта. Един разумен подход при тези случаи включва стандартна оценка на сърдечносъдовите рискови фактори, както и специфични изследвания за оценка на субклинична исхемия, клапна дисфункция и миокардна фиброза, причинени от прекарана болест на Kawasaki. Показани са следните изследвания: - липиден профил - високоспецифичен С-реактивен протеин (hsCRP) - електрокардиограма (ECG) - двуразмерна трансторакална ехокардиография (TTE) - работна проба Тъй като калцификацията на коронарните артерии е характерна за KD, нейното установяване чрез компютър томографска ангиография е важно за поставяне на диагнозата, особено при деца, при които не са оценени коронарните артерии на ехокардиографията. Maгнитно резонансното изследване (MRI) може да се използва за откриване на малки участъци на фиброза в миокарда, които не могат да бъдат установени чрез останалите диагностични методи. Според съвременните препоръки, децата, прекарали KD, подлежат на контролни прегледи на всеки три до пет години. Препоръчително е продължаването на това периодично проследяване и в зряла възраст. Възрастните с персистиращи или регресирали аневризми трябва да бъдат проследявани редовно с провеждане на образни и функционални сърдечносъдови изследвания за определяне на необходимостта от интервенции. Оптималната фармакологична терапия за възрастни пациенти с персистиращи или регресирали аневризми не е установена. Според указанията на AHA, при децата с малки до умерени аневризми (<8 mm) е показан Aspirin като антитромбоцитен агент в доза 3 до 5 mg/kg/ден. В някои центрове към него се добавят и ticlopidine или clopidogrel. Съвременните указания на AHA препоръчват прекратяване на антитромбоцитната терапия при обратно развитие на аневризмата. Употребата на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и ангиотензин-рецепторни блокери може да доведе до мобилизиране на прогенитори на ендотелните клетки и до ремоделиране на съдовата стена, но няма данни за ползата от техния прием при KD. При персистиране на аневризмата, лечението се определя от нейния размер. При болните с гигантски аневризми (=/>8 mm), при които кръвотокът е забавен и рискът за тромбоза е много висок, системната антикоагулация с warfarin (INR 2-2.5) е асоциирана с подобрена преживяемост при малки групи пациенти с KD от Канада и Япония. Няма конкретни препоръки за поведението при възрастни с големи аневризми, но продължаването на системната антикоагулация е разумен подход. Подходящо е и добавянето на Aspirin като антитромбоцитно средство. На базата на наличните данни, бременността при пациенти с KD с персистиращи аневризми не е асоциирана с повишен риск. В едно проучване, проведено в Япония, са проследени 46 раждания при 30 пациентки с KD. Две трети от ражданията са били по вагинален път. Майките с персистиращи гигантски аневризми са получавали нискомолекулен хепарин и ниски дози Аspirin по време на бременността. Не са наблюдавани сърдечни усложнения, поради което начинът на раждане при тези болни трябва да се определя от акушерска гледна точка. Коронарните аневризми, сами по себе си, не са показание за Цезарово сечение. Инвазивни интервенции са показани, ако стеснението на съдовия лумен води до признаци и симптоми на исхемия. Перкутанната транслуминална ангиопластика изисква приложение на много високо налягане при калцифицираните лезии, което води до формиране на неоаневризми. Опитът с реваскуларизационните процедури и медикамент-отделящите стентове при тази популация пациенти е ограничен. Ротационната коронарна атеректомия е интервенционална процедура на избор при силно калцифициралите, стенотични лезии. Прилагат се хирургични подходи, използващи както венозни, така и артериални графтове. Съобщава се за интервенции при млади възрастни с аневризми след прекарана KD. Хирургичният риск и преживяемостта на графта не се различават от тези при пациенти, подложени на подобни процедури поради исхемия, обусловена от атеросклероза. Сърдечна трансплантация е извършена успешно при пациенти с KD с: - терминален стадий на кардиомиопатия - тежки камерни аритмии - неоперабилни множествени стенози на коронарните артерии Не е описано рецидивиране на KD или на аневризмите на коронарните артерии в трансплантирани сърца и цялостната заболеваемост и смъртност са били свързани с отхвърляне на донорския орган и с усложнения на имуносупресията. Изводи за клиничната практика: - Съдовите лезии при пациентите, прекарали KD, се различават от атеросклерозата и могат да включват аневризми на коронарните артерии, калцификация и стеноза - При тези болни може да има клапна инсуфициенция поради фиброза на клапните платна или прогресивна дилатация на аортния корен - Среща се и миокардно увреждане под формата на дифузна или фокална фиброза в участъците на миокардна исхемия или инфаркт Д-р Зорница ВАСИЛЕВА Допълнителна информация за KD: Медицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) http://emedicine.medscape.com/article/804960-overview Използван източник: 1. Gordon J., Kahn A., Burns J. When children with Kawasaki disease grow up: myocardial and vascular complications in adulthood. Am Coll Cardiol, 2009; 54:1911-1920 http://content.onlinejacc.org