Терапия на артериалната хипертония в напреднала възраст



01/06/2010
Болните над 80-годишна възраст с артериална хипертония (АХ) трябва да бъдат лекувани по-малко агресивно, отколкото препоръчват текущите стандарти, според уводна статия в списание BMJ Clinical Evidence (1). Данните за медикаментозна терапия в тази възрастова група са ограничени, като американските и британските стандарти препоръчват стратегия като при по-млади пациенти, прилагане на комбинирана терапия и прицелни стойности на артериалното налягане (АН) <140/90 mmHg (2). Антихипертензивната терапия при болни >80 години не е базирана на достатъчно данни от рандомизирани клинични проучвания. Най-изчерпателният досега мета-анализ върху 15 рандомизирани и контролирани проучвания с 21 903 пациенти >60 години с АХ на Mulrow и сътр. е публикуван през 1998, но се отнася за болни на възраст от 60 до 80 години (3). През 1990, Gueyffier и сътр. правят мета-анализ върху рандомизирани клинични проучвания с 1670 пациенти на възраст >80 години (4). Данните сочат, че антихипертензивната терапия намалява сигнификантно честотата на инсулт (8% срещу 10% в контролната група на плацебо), което обаче не се отнася до общата смъртност (28 срещу 28%). Незначителните ефекти върху честотата на инсулт и обща смъртност предполагат наличието на негативни ефекти на антихипертензивната терапия, които надхвърлят ползите от проведеното лечение. Въпреки това, проучването не дава достатъчно данни против прилагането на антихипертензивна терапия в тази възрастова група. Най-значимото проучване за лечението на АХ при хора >80 години е Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) публикувано през 2008, данните от което бяха включени в мета-анализ през 2009 (2, 5, 6). В подгрупов анализ на осем рандомизирани клинични проучвания с общо 6701 болни >80 години бе установено, че антихипертензивната терапия намалява значително честотата на фатален и нефатален инсулт или миокарден инфаркт (МИ), в сравнение с плацебо (8 срещу 11%). Отново не е отчетена значителна разлика по отношение на общата смъртност (13 срещу 14% в групата на плацебо). Как биха могли да се тълкуват тези резултати? Намалението на сърдечносъдовите събития е основно за сметка на намалената честота на фатален и нефатален инсулт, което представлява редукция с 4% на абсолютния риск за период от пет години. Но след като намалението на фаталните инсулти не е свързано с намаление на общата смъртност това означава, че антихипертензивната терапия увеличава честотата на други фатални усложнения, като в крайна сметка влиянието на негативните ефекти е сходно с влиянието на предимствата от лечението. Трябва да се има предвид, че по-голямата част от изследваните са били от Източна Европа и Китай (общо около 20%); 60% са били жени и 90% - без предходно сърдечносъдово заболяване. Средните изходни стойности на АН са били 175/94 mmHg и 35% са имали изолирана систолна хипертония. Поради това, данните трябва да се тълкуват предимно за първична превенция при популация с умерени и високи стойности на АН (систолно АН >160 mmHg) и средна възраст 84 години. Резултатите не трябва да се интерпретират за хора с умерена АН (систолно АН 140-160 mmHg), както и за тези с множество съпътстващи заболявания. При повечето от болните е използван стъпаловиден подход на лечение, като в началото е приложен тиазиден диуретик. 45% от изследваните в активната група не са успели да постигнат прицелни стойности на АН, въпреки максималната медикаментозна терапия. Както вече беше споменато, ефектите върху общата смъртност (показател за предимствата и недостатъците на приложеното лечение), са били хетерогенни. Максималното количество медикаменти в активните групи се е различавало между изследванията. За отбелязване е, че най-значимо намаление на общата смъртност е регистрирано в две проучвания (HYVET и SHEP), където е приложена най-консервативна терапия. Терапията на АХ при пациенти >80 години е стъпаловидна с прицелни стойности на АН <150/80 mmHg, което е базирано основно на резултатите от HYVET (7): - започва се с най-ниската доза тиазиден или тиазидно-подобен диуретик (в HYVET е приложен indapamide 1.5 mg таблетки със забавено освобождаване) - при необходимост се добавя половината от стартовата доза АСЕ инхибитор (в HYVET е използван perindopril 2 mg) - в последствие дозата на АСЕ инхибитора се удвоява След достигането на максималните стойности на тази комбинация, на пациентите не се предписват допълнителни антихипертензивни медикаменти, дори и стойностите на АН да са над таргетните. Единствено изключение от това правило са болни със систолно АН >220 mmHg или диастолно >110 mmHg, измерено двукратно през интервал от поне две седмици. Посочената комбинация изисква минимално коригиране на дозите, улеснява максимално лечението и редуцира цената на медицинските разходи. За отбелязване е, че в HYVET прилагането й е довело до постигане на прицелни стойности на АН <150/80 mmHg при около 50% от изследваните, което е по-малко от британските стандарти за качество на крайния изход (Quality and Outcome Framework), които изискват поне 70% от лекуваните да постигнат терапевтичните цели. Използвани източници: 1. Wright J. Treating hypertension in the over 80s: putting the evidence into context http://clinicalevidence.bmj.com 2. Musini V., Tejani A., Bassett K., Wright J. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Library 2009, Issue 4 www.cochrane.org 3. Mulrow C., Lau J., Cornell J. et al. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Library 1999, Issue 2 4. Gueyffier F., Bulpitt C. et al. for the INDANA group. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 1999; 353: 793–796 www.thelancet.com 5. Beckett N., Peters R., Fletcher A. et al. for the HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older NEJM 2008; 358: 1887–1898 www.nejm.org 6. Bulpitt C., Beckett N., Cooke J. et al. on behalf of the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) Working Group. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2003; 21: 2409–2417 http://journals.lww.com/jhypertension/pages/default.aspx 7. Therapeutics Initiative. Treatment of hypertension in the very elderly: Less is better. Therapeutics Letter Sept-Oct 2008; 71: 1-2 http://ti.ubc.ca/letter71