Предсърдно мъждене след сърдечни операции



01/06/2010
Предсърдното мъждене (ПМ) е най-честото ритъмно нарушение след сърдечни операции. Болни, които развиват следоперативно ПМ, са с повишен риск за инсулт, конгестивна сърдечна недостатъчност и тежки нарушения в хемодинамиката. ПМ в този случай е свързано със значителна заболеваемост на пациентите, удължен престой в интензивното отделение и повишени болнични разходи (1). Честотата на ПМ е 30-40% след аорто-коронарен бай-пас (CABG) и достига до 64% при комбинация с клапно протезиране. В проспективно обсервационно проучване върху 4657 пациенти след CABG е установено, че пикът на ПМ е на 2-3 следоперативен ден, като около 60% от епизодите на ПМ са на втория ден. Около 57% от болните са имали само един епизод на ПМ по време на болничния престой. Рискови фактори за следоперативно ПМ са: напреднала възраст; мъжки пол; комбинация с клапно протезиране; анамнеза за предходно ПМ; левокамерна дисфункция; ХОББ; преустановяване на терапията с бета-блокери; продължителност на Р-вълната >116 ms, като най-важен независим рисков фактор е напредналата възраст. Проучване на Zaman и сътр. установи, че само 3.4% от пациентите на възраст 50-54 години развиват следоперативно ПМ, в сравнение с 42.2% във възрастовата група 70-74 години. Рискът нараства 1.48 пъти на всеки пет години от живота. Със застаряването на населението и увеличението на възрастните пациенти, подложени на сърдечни операции, се очаква постоперативното ПМ да стане все по-чест проблем. ПМ се дължи на re-entry механизъм, предизвикан от локални тригериращи фактори (надкамерна тахикардия и надкамерни екстрасистоли), които се срещат често в следоперативния период. Бързото неритмично съкращение на камерите може да доведе до конгестивна сърдечна недостатъчност, хипотония и миокардна исхемия. В етиологията на ПМ роля играят и множество преходни следоперативни фактори като: увеличени нива на катехоламините; повишен симпатиков и парасимпатиков тонус; преразтягане на предсърдията; трансцелуларен дисбаланс на вода и електролити; метаболитни нарушения; възпаление и перикардит. В повечето случаи диагнозата на ПМ е лесна при наличието на телеметрично мониториране и ЕКГ. Чести сърдечни ритми, които могат да затруднят разпознаването на ПМ, са предсърдно-камерно секвенциално пейсиране, камерно пейсиране или ускорен нодален ритъм. Първоначалната терапия зависи от бързата оценка на хемодинамичния статус. Ако ПМ е съпътствано с исхемия, хипотония или конгестивна сърдечна недостатъчност, се налага извършването на кардиоверзио. Първоначалната енергия трябва да е 300-360 J (при монофазна вълна) или 200 J (при бифазна). Кардиоверзиото е свързано с >95% успех за конверсия от ПМ в синусов ритъм. Необходимо е да се прави разлика между неуспешно кардиоверзио и ранен рецидив на ПМ: - в първият случай след кардиоверзиото не се установява нито един комплекс на синусов ритъм - във втория – кардиоверзиото е успешно, но ПМ възниква отново след кратък период (понякога след един-два комплекса на синусов ритъм) Това е важно, защото в първият случай може да се опита увеличение на приложената енергия или повторно кардиоверзио след приложение на антиаритмичен медикамент. Във втория случай извършването на кардиоверзио би било излишно, поради ранен рецидив на ПМ, като по-уместно би било прилагането на антиаритмичен медикамент и корекция на вторичните етиологични фактори. В повечето случаи, използването на антиаритмичен медикамент е свързано с успех и намалява необходимостта от последващо кардиоверзио. Контролът на сърдечната честота в ранния следоперативен период може да е труден. Необходимо е да се неутрализират всички вторични причини за увеличено AV провеждане (болка, анемия, хипоксия, хиповолемия). Повлияването на тези фактори е от особено значение за постигане на контрол на камерната честота. За целта могат да се прилагат различни антиаритмични средства. Медикаменти, прилагани за контрол на ПМ след сърдечни операции: 1. Интравенозни медикаменти: - diltiazem 0.25 mg/kg болус за около 2 min; продължителна инфузия 5-15 mg/min според сърдечната честота и артериалното налягане - verapamil 0.075 -0.15 mg/kg болус за около 2 min; не се препоръчва за продължителна инфузия - metoprolol 2.5-5 mg болус за около 2 min; могат да се приложат до три дози, ако стойностите на кръвното налягане позволяват; не се препоръчва за продължителна инфузия - esmolol 0.5 mg /kg болус за около 1 min; продължителна инфузия 0.06-0.2 mg/kg според сърдечната честота и артериалното налягане - digoxin 0.25 mg на всеки 2-3 часа до 1.25 mg за 24 часа; поддържаща доза 0.125-125 mg дневно - amiodarone 150 mg болус за около 10 min; продължителна инфузия 1 mg/min за шест часа, след това 0.5 mg/min за 18 часа или докато пациентът може да приема таблетки през устата 2. Перорални медикаменти: - metoprolol tartrate 50-450 mg дневно разделен на 2-3 дози - diltiazem 120-360 mg дневно; ако се преминава от интравенозна инфузия обичайната доза се определя по формулата {скорост на инфузията (mg/час) х 3 + 3} х 10 - verapamil 80-480 mg дневно разделено на няколко приема; обикновено се започва с 40-80 mg два пъти дневно - digoxin 0.5 mg еднократно, след това 0.25 mg на всеки шест часа за 2-3 дни, последвани от поддържаща доза 0.25 mg дневно; дозата се коригира при бъбречна недостатъчност или възрастни пациенти Пациенти с хипотония, които не могат да се кардиовертират успешно, са предизвикателство за терапията. При тях може да се приложи amiodarone или digoxin интравенозно. В клинично изследване 60 пациенти със сърдечна честота >120 удара/мин са били разделени в три групи: diltiazem интравенозен болус, последван от продължителна инфузия; amiodarone интравенозен болус; amiodarone интравенозен болус, последван от продължителна инфузия. Amiodarone интравенозен болус, последван от продължителна инфузия, е довел до сходно намаление (с около 30%) на сърдечната честота, както и diltiazem интравенозно, последван от продължителна инфузия (70 срещу 75%, р=0.38). В групата с diltiazem е отчетена по-висока честота на прекратяване на терапията поради хипотония, в сравнение с amiodarone (30 срещу 5%, р=0.01). При по-голямата част от пациентите, ПМ преминава спонтанно в синусов ритъм в рамките на 24 часа. Поради това при болни, които толерират хемодинамично ПМ и сърдечната честота е добре контролирана, е възможно изчакване от 24 часа за настъпване на спонтанно кардиоверзио, преди прилагането на електрическа или на медикаментозна интервенция. През този период е препоръчително да се коригират всички променливи фактори, които биха могли да предизвикат ПМ (болка, оптимизиране на хемодинамиката, намаление на дозите на катехоламините, корекция на електролитните и метаболитните нарушения, анемията и хипоксията). Давността на ПМ е важна, когато се обмисля прилагането на кардиоверзио. Най-общо, пациенти с ПМ >48 часа са с повишен риск за инсулт, поради което трябва да получат терапевтична антикоагулация в рамките на 48 часа. Ако ПМ е с давност >48 часа или точното начало не е ясно, е необходимо да се извърши трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ) за изключване на тромб в ляво предсърдие преди кардиоверзиото. Ако пациентът е с ПМ >24 часа, се предприемат действия за корекция на ритъма (обикновено между 24-36 час) преди изтичането на 48 часа, за намаляване на риска за инсулт. Медикаментозните средства за корекция на ПМ след сърдечни операции са ограничени, поради риск за неблагоприятни лекарствени взаимодействия и проаритмични ефекти при болни с исхемични и структурни сърдечни заболявания. В повечето случаи amiodarone интравенозно е средство на избор, макар че неговата ефективност при спешно кардиоверзио на ПМ е ограничена. Поради това, най-ефективното средство за постигане на синусов ритъм при болни с персистиращо ПМ е кардиоверзиото. Процедурата е високо ефективна и е свързана с ниска честота на усложнения. Правилата за антикоагулация при ПМ след сърдечни операции са базирани на стандартите при ПМ, което не е свързано с кардиохирургични интервенции. При вземането на решение за антикоагулация, клиницистите трябва да преценят риска за кървене в следоперативния период. В повечето случаи този риск е по-нисък от риска за инсулт при персистиращо ПМ. При болни, които са кардиовертирани в рамките на 48 часа след началото на ПМ и са без данни за рецидив, не се налага извършването на антикоагулация. При персистиране на ПМ >48 часа или при пациенти, за които не е ясна давността на ПМ, се препоръчва интравенозна антикоагулация с heparin, последвана от перорални антикоагуланти. Опити за кардиоверзио в тези случаи може да се направят, след отхвърлянето чрез ТЕЕ на наличието на тромб в ляво предсърдие. Антикоагулацията трябва да продължи минимум 3-4 седмици. Решението за прилагане на антиаритмични медикаменти за вторична превенция на ПМ се определя от рисковите фактори, броят епизоди на ПМ и наличието (или отсъствието) на хемодинамични нарушения по време на ПМ. При пациенти без рискови фактори за ПМ, които са имали единичен епизод без тежки хемодинамични нарушения, не се налага използването на антиаритмични средства, тъй като по-голямата част от тях (около 60%) не развиват следващи епизоди на ПМ. Въпреки че при следоперативно ПМ са прилагани различни антиаритмични медикаменти, най-често използваните са amiodarone и sotalol. Прилагането на sotalol налага всекидневно мониториране на QT интервала при първите пет дози. По време на периода на натоварване с медикамента, sotalol трябва да се спре ако коригираният QT интервал надвиши 480 ms или има данни за про-аритмичен ефект. Тъй като медикаментът се екскретира основно през бъбреците, той е противопоказан при болни с бъбречна дисфункция. При пациенти с тежка левокамерна дисфункция и конгестивна сърдечна недостатъчност, amiodarone е средство на избор. Стратегиите за превенция на следоперативното ПМ включват основно приложението на бета-блокери и антиаритмични средства. Натрупани са достатъчно данни, според които бета-блокерите са ефективни за намаляване на риска за ПМ след сърдечни операции. Редица медикаменти (atenolol, metoprolol tartrate, timolol, propranolol и carvedilol) са изследвани за тази цел. В различните проучвания се съобщава за съществени разлики по отношение ефективността им. Като цяло се счита, че бета-блокерите намаляват с около 30% риска за следоперативно ПМ, което означава, че немалка част от пациентите ще развият ПМ въпреки приложената терапия. Въз основа на наличните данни, могат да се направят следните изводи за постоперативните ефекти на бета-блокерите: - бета-блокерите намаляват в определена степен честотата на ПМ след CABG, клапно протезиране и комбинация от CABG и клапно протезиране - преустановяването на терапията с бета-блокери е значим рисков фактор за развитие на следоперативно ПМ - включването на бета-блокери трябва да става възможно най-рано в следоперативния период Интравенозното приложение на metoprolol или esmolol осигурява по-ефективна серумна концентрация и дава по-голяма възможност за контрол при нестабилна хемодинамика и риск за брадикардия American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC) определят клас I индикация на бета-блокерите за превенция на следоперативно ПМ. Приложението на антиаритмични медикаменти е ограничено при пациенти, подложени на сърдечни операции, поради наличието на коронарна болест, структурни заболявания или нарушена левокамерна систолна функция. Освен това, рисковете за лекарствени взаимодействия, променената абсорбция, метаболизъм, свързване с плазмените протеини, обем на разпределение и понякога трудно предвидимата фармакокинетика и бионаличност ограничават приложението им в ранния следоперативен период. Изброените фактори носят риск за проаритмичен ефект, особено при блокерите на натриевите и калиевите канали. От всички антиаритмични медикаменти, най-ефективни и безопасни за намаляване на риска за следоперативно ПМ са amiodarone и sotalol. Amiodarone е клас III антиаритмично средство, поради което може да удължи QT интервала. Въпреки това, проаритмичният ефект на медикамента е слаб дори при болни с исхемична болест или структурни сърдечни заболявания. Amiodarone се метаболизира в черния дроб и участва в редица лекарствени взаимодействия, важността на които често се подценява от клиницистите. Независимо от избраната дозировка, amiodarone намалява честотата на следоперативно ПМ. В проучване на Daoud и сътр., което включва 124 пациенти с CABG (със или без клапно протезиране) са сравнение ефектите на amiodarone (200 mg три пъти дневно за една седмица, последвано от 200 mg дневно) с плацебо. Честотата на ПМ е била сигнификантно по-ниска в групата с amiodarone (25 срещу 53%, р=0.003). Лекуваните с amiodarone пациенти са имали сигнификантно по-кратък болничен престой (6.5 срещу 7.9 дни, р=0.04) и по-малки болнични разходи, в сравнение с плацебо-групата. В голямо рандомизирано изследване с участието на 601 болни, са сравнени ефектите на amiodarone (10 mg/kg дневно, започнат шест дни преди операцията и продължен до шестия следоперативен ден) с плацебо. Резултатите показват значително по-ниска честота на ПМ в групата с amiodarone (16 срещу 29.5%, р<0.001). Рискът за продължителна камерна аритмия също е бил по-нисък при amiodarone (0.3 срещу 2.6%, р=0.04). Мета-анализ върху 18 клинични проучвания с 3295 пациенти показа, че amiodarone намалява честотата на следоперативно ПМ (19.8 срещу 33.2% в контролната група на плацебо). Amiodarone е бил свързан с по-голяма честота на брадикардия и по-ниска честота на камерна тахикардия и камерна фибрилация. Проучването AFIST II изследва 160 пациенти, подложени на сърдечни операции и разделени в две групи: amiodarone или плацебо. Терапията е започната от шестия следоперативен час, като amiodarone е приложен като интравенозна инфузия за първите 24 часа (1050 mg общо), последвано от перорален прием за четири следоперативни дни (общо 4800 mg). Бета-блокери са използвани и в двете групи (80.5 и 83.1% съответно). В сравнение с плацебо, amiodarone намалява честотата на следоперативно ПМ с 42.7%. Резултатите са от особена важност, тъй като те доказват, че amiodarone е свързан с допълнително намаление на ПМ, което е независимо от ефектите на бета-блокерите. Като цяло, изследванията за приложение на amiodarone показват, че медикаментът намалява с около 50% честотата на следоперативно ПМ. Тази редукция е сходна при прием на медикамента перорално една седмица преди оперативната интервенция или започнат интравенозно непосредствено след операцията. Ефективността най-вероятно е свързана с общата натоварваща доза, поради голям обем на разпределение. Amiodarone осигурява допълнително намаление на честотата на ПМ, когато е добавен към терапия с бета-блокери. Sotalol e клас III антиаритмично средство (блокер на калиевите канали и бета-блокер), който е изследван в редица проучвания за превенция на ПМ след сърдечни операции. Мета-анализ върху 14 клинични изпитвания установи, че sotalol намалява значително честотата на ПМ (с 33.7 срещу 16.9% в контролната плацебо група). В проучвания, които сравняват sotalol с бета-блокери, ПМ е било намалено в по-голяма степен в групите със sotalol (с 25.7 срещу 13.7%). Sotalol не трябва да се използва при пациенти с тежка левокамерна дисфункция или при тежко бъбречно увреждане (излъчва се основно през бъбреците). Медикаментът може да удължи QT интервала и да доведе до torsade de pointes. Поради това, продължителността на QT интервала трябва да се мониторира по време на прилагането на първите пет дози от медикамента. ACC/AHA/ESC определят клас IIb индикация на sotalol за първична превенция на следоперативно ПМ. Като се има предвид важната роля на възпалението и оксидативния стрес при ПМ след сърдечни операции, се счита че редица противовъзпалителни средства и антиоксиданти биха намерили приложение при лечението му. Към тях спадат статините, омега-3 мастните киселини, НСПВС и кортикостероидите. В проучване са изследвани 200 пациенти, подложени на сърдечни операции и разделени в две групи: atorvastatin 40 mg дневно или плацебо за период от седем дни предоперативно. Резултатите показват, че atorvastatin е свързан със сигнификантно намаление на честотата на ПМ, в сравнение с плацебо (35 срещу 57%). Болните, които освен atorvastatin са получавали и бета-блокери са имали намаление с 90% на относителния риск за ПМ (р<0.0001). В рандомизирано изследване са анализирани ефектите омега-3 мастните киселини за превенция на ПМ. На 160 пациенти са приложени пoлиненаситени мастни киселини (PUFA, 2 g дневно) или плацебо. Терапията е започната пет дни предоперативно и е продължена до момента на дехоспитализация. В групата с PUFA е имало сигнификантно по-ниска честота на следоперативно ПМ (15.2 срещу 33.3%, р=0.013) и по-кратък болничен престой (7.3 срещу 8.2 дни, р=0.017). В проучване, methylprednisolon, последван от dexamethasone, са приложени при 88 пациенти за 24 часа следоперативно. На всички изследвани е даван бета-блокер следоперативно. Болните, на които е прилаган кортикостероид, са имали сигнификантно по-ниска честота на следоперативно ПМ (21 срещу 51%, р=0.03), в сравнение с плацебо. Макар че използването на тази група медикаменти изглежда обещаващо, са необходими допълнителни клинични изследвания, преди те да се препоръчват за рутинна профилактика и лечение. Препоръки за превенция и терапия на следоперативно ПМ Публикувани са няколко стратегии за превенция и терапия на следоперативно ПМ. Следоперативно приемът на бета-блокери трябва да се поднови веднага след спирането на инотропните средства. В идеалния вариант, бета-блокерите трябва да се започнат интравенозно като пациентите се мониторират внимателно за епизоди на хипотония. Преминаването към таблетни форми се извършва веднага след като пациентът е в състояние да приема през устата. Болни с висок риск за ПМ трябва да получават антиаритмичен медикамент. Amiodarone е средство на избор, но като алтернатива може да се използва и sotalol. Дозировки на atenolol и sotalol за първична превенция на следоперативно ПМ: Amiodarone 1. Ако пациентът е консултиран една седмица преди операцията: - 400 mg два пъти дневно перорално или 200 mg дневно перорално една седмица предоперативно - 200 mg дневно перорално в следоперативния период до дехоспитализацията или до един месец следоперативно 2. Ако amiodarone е започнат следоперативно: - 150 mg интравенозен болус за около 2 min, последван от 1 mg/min за 6 часа, а след това – 0.5 mg/min за 18 часа. В последствие се преминава на 400 mg дневно перорално до дехоспитализацията или 200 mg дневно перорално за един месец след изписването Sotalol - 80 mg два пъти дневно перорално (при пациенти <70 kg) - 120 mg два пъти дневно перорално (при пациенти >70 kg) - да се използва с повишено внимание при бъбречна недостатъчност - терапията се продължава до момента на дехоспитализация или до един месец следоперативно Ако давността на ПМ е неясна или е над 48 часа, пациентите са с повишен риск за инсулт след кардиоверзио, поради което трябва да се антикоагулират в терапевтични дози с heparin интравенозно. Опитът за кардиоверзио трябва да се извърши само след изключването чрез ТЕЕ на тромб в ляво предсърдие. Болни с ПМ <48 часа, при които се поддържа успешно синусов ритъм, не се нуждаят от антикоагулант. При рецидив на ПМ или тежки нарушения на хемодинамиката, е необходимо да се приложи антиаритмичен медикамент (amiodarone e средство на избор в този случай). Продължителността на антиаритмичната терапия след сърдечни операции е спорна. Тъй като вероятността за развитие на ПМ след седмия следоперативен ден е минимална, някои препоръчват антиаритмичната терапия да е с продължителност една седмица. Болни с предходна анамнеза за ПМ или такива, които трудно толерират рецидивите, могат да се нуждаят от по-продължително лечение, което се преценява на базата на индивидуалните особености. При рецидив на ПМ е уместно да се обмисли и прилагането на антикоагулант за период от поне 3-4 седмици. amiodarone е регистриран в България (www.bda.bg) с търговските имена Amiodarone Sopharma (на Sopharma) и Cordarone (на Sanofi-Aventis) sotalol e регистриран в България с търговските имена Darob (на Abbott), Sotalex (на BMS), Sotanorm (на Actavis), Sotagamma (на Woerwag Pharma), Sotahexal (на Hexal ) metoprolol tartrate e регистриран в България с търговските имена Betalok Zok (на AstraZeneca), Egilok (на Egis), Metoprolol Stada (на Stada), Vasocardin (на Zentiva), Corvitol (на Berlin-Chemie), Metocor (на Адифарм) Използван източник: 1. Rho R. The management of atrial fibrillation after cardiac surgery. The Heart 2009; 95: 422-429 www.theheart.org