Медикаментозна терапия на предсърдното мъждене



01/06/2010
Предсърдното мъждене (ПМ) е най-честата форма на ритъмна патология, която е причина за една трета от хоспитализациите по повод на нарушения в сърдечния ритъм. С напредването на възрастта честотата нараства от 0.5% (във възрастовата група 50-59 години) до почти 9% (при пациенти на 80-89 години). Поради това се счита, че напредналата възраст е сериозен рисков фактор за ПМ (1). ПМ често е свързано с подлежащи сърдечни заболявания, макар че при около 30% от засегнатите не се установява друга сърдечна патология (изолирано ПМ). Сърдечносъдови причини за ПМ са: артериална хипертония (АХ); сърдечна недостатъчност (СН); диабет; исхемична болест на сърцето (ИБС); клапни пороци; дилатативна, хипертрофична, рестриктивна или вродена кардиомиопатия. Не-сърдечни причини за ПМ са: остри инфекции (особено пневмония); електролитни нарушения; рак на белите дробове; белодробна емболия; тиреотоксикоза… Пациентите с ПМ имат двойно по-голям риск за фатален изход, в сравнение с хората с нормален синусов ритъм, основно поради висок риск за инсулт. Рискът за инсулт при ПМ е седем пъти по-висок, отколкото в общата популация, а 6-24% от исхемичните инсулти са в резултат на ПМ. ПМ има разнообразни клинични прояви: - новодиагностицирано ПМ - регистриран само един епизод - пароксизмално ПМ - рекурентни епизоди, които отзвучават спонтанно след по-малко от седем дни - персистиращо ПМ - рекурентни епизоди, които продължават повече от седем дни и налагат да се проведе електрическо или медикаментозно лечение за възстановяване на ритъма - перманентно ПМ - продължителен епизод, при който кардиоверзиото е неуспешно или невъзможно Фармакологичната терапия остава средство на първи избор при различните клинични форми, като са лицензирани няколко групи антиаритмични средства, които имат различни профили на ефективност и безопасност. При липса на ефект или при противопоказания за прилагане на медикаментозна антиаритмична терапия, както и при някои отделни случаи (млади пациенти със силно изразена симптоматика, която налага възстановяване на синусовия ритъм) могат да се прилагат нефармакологични методи (аблация). Терапия на ПМ Основни цели на терапията на ПМ са стабилизиране на хемодинамиката и превенция на емболичните усложнения. За нормализиране на хемодинамиката се извършва контрол на сърдечната честота и/или ритъм, а за превенция на инсулт се прилагат антитромботични средства. Изборът на стратегия за контрол на сърдечната честота или на сърдечния ритъм зависи от конкретната клинична ситуация, вида и продължителността на ПМ, тежестта на симптоматиката, наличието на сърдечносъдово заболяване, възрастта на пациента, наличието на други клинично значими заболявания… Нормализирането на сърдечната честота, прилагането на антикоагуланти и последващото възстановяване на синусовия ритъм са подходящи краткосрочни и дългосрочни цели при болни със симптоматично ПМ с голяма давност. Ако ПМ е свързано с хипотония и влошаване на СН, по-подходящо е ранното кардиоверзио за бързо възстановяване на синусовия ритъм. Теоретично, контролът на сърдечния ритъм би трябвало да е с предимство пред контрола на сърдечната честота, тъй като възстановяването на синусовия ритъм подобрява хемодинамиката, физическия капацитет и качеството на живот. При персистиране на ПМ настъпва патологично ремоделиране на предсърдията и камерите, при което възстановяването на синусовия ритъм може да доведе до забавяне или обратимост на предсърдната дилатация и левокамерната дисфункция. Поради това се счита, че възстановяването на синусовия ритъм е с по-голяма важност, а контролът на сърдечната честота е от значение при невъзможност за възстановяване на сърдечния ритъм. Резултати от няколко рандомизирани клинични проучвания (RACE, AFFIRM, PIAF, STAF, HOT и CAFЕ) обаче показаха, че възстановяването и поддържането на синусов ритъм не подобрява заболеваемостта, смъртността и качеството на живот, в сравнение с контрола на сърдечната честота. Не са установени сигнификантни разлики и в преживяемостта или риска за инсулт между двете стратегии. Контрол на сърдечната честота Опитът за контрол на сърдечната честота цели намаление на камерната честота <100 удара/min. Медикаментите, използвани за тази цел, действат основно на ниво атрио-вентрикуларен (АV) възел като увеличават степента на блока в този възел и това води до намаляване на броя на импулсите, провеждани към камерите. Бета-блокерите, недихидропиридиновите блокери на калциевите канали (CCB), digoxin и amiodarone са най-често предписваните антиаритмични медикаменти за тази цел. С изключение на amiodarone, нито едно от посочените средства не е ефективно и за контрол на синусовия ритъм. ACC/AHA/ESC* препоръчват бета-блокерите и недихидропиридиновите CCB като първа линия терапия за контрол на сърдечната честота при ПМ. Тези медикаменти имат бързо начало на действие и са ефективни в покой и при физическо усилие. Макар че проучването AFFIRM установи предимства на бета-блокерите пред CCB, наличието на съпътстваща СН или избор на определен път на приложение (перорален или интравенозен) са фактори, които могат да окажат влияние върху избора между двата класа антиаритмични медикаменти. Бета-блокерите и ССВ трябва да се прилагат с повишено внимание при наличието на хипотония или СН, като последните се предпочитат при болни с ПМ и съпътстващ бронхоспазъм или ХОББ. Digoxin е по-малко ефективен за контрол на камерната честота в сравнение с бета-блокерите и не-дихидропиридиновите ССВ, поради по-бавното начало на действие (около 60 min) и слабия му ефект върху AV проводимостта. Медикаментът не е ефективен за контрол на сърдечната честота по време на физически усилия, поради което може да се използва при пациенти със заседнал начин на живот. Digoxin е първа линия терапия за контрол на сърдечната честота при ПМ със СН или левокамерна дисфункция. Amiodarone е ефективен за контрол на камерната честота при ПМ тъй като притежава едновременно симпатолитични и блокиращи калциевите канали ефекти. Медикаментът обикновено се запазва за пациенти, които не толерират или не се повлияват от други антиаритмични средства. Резултати от клинични проучвания доказаха, че ефикасността на антиаритмичните медикаменти, прилагани за контрол на сърдечната честота при болни с ПМ, е около 80%. Като усложнения от терапията с бета-блокери, amiodarone, digoxine или не-дихидропиридиновите ССВ могат да се наблюдават левокамерна дисфункция, брадикардия или сърдечен блок, особено при пароксизмално ПМ или при пациенти в напреднала възраст. Контрол на сърдечния ритъм Цел на контрола на сърдечния ритъм е да възстанови синусовия ритъм с кардиоверзио (електрическо или медикаментозно) и/или да поддържа синусов ритъм с медикаментозни средства. Макар че фармакологичното кардиоверзио не е сравнявано директно с електрическото, то е по-лесно за изпълнение (не налага седиране или анестезия), но е по-малко ефикасно. Медикаментозното кардиоверзио е ефективно в около 40% от случаите, като една година по-късно около половината пациенти са отново с ПМ. За фармакологично кардиоверзио на ПМ се прилагат няколко медикамента (quinidine, flecainide, propafenone, sotalol, dofetilide и dronedonate). Amiodarone и други антиаритмични средства се прилагат off-label с доказана клинична ефикасност. Фармакологично кардиоверзио Flecainide, dofetilide, propafenone или ibutilide са най-ефикасните медикаменти за фармакологично кардиоверзио при ПМ, което е доказано в клиничната практика, като amiodarone е разумна алтернатива. Макар че quinidine или procainamide също могат да се използват за фармакологично кардиоверзио, има по-малко доказателства в подкрепа на тяхната ефективност. Sotalol и digoxin не се препоръчват, дори има данни за негативни ефекти при такава употреба. Тъй като кардиоверзиото носи риск за тромбемболизъм, е необходимо започването на антикоагулантна профилактика преди процедурата. Рискът за тромбемболизъм е най-висок при персистиране на ПМ >48 часа. Поддържане на синусовия ритъм Мета-анализ върху 45 рандомизирни клинични проучвания доказа, че disopyramide, quinidine, flecainide, propafenone, amiodarone, dofetilide и sotalol са ефективни за намаляване на рецидива на ПМ. В зависимост от приложения медикамент, честотата на рецидив на ПМ е била намалена с 20-50% в сравнение с плацебо. Трябва да се има предвид, че въпреки приложената терапия, рецидив на ПМ ще има при 42-67% от лекуваните пациенти. При избора на медикамент трябва да се имат предвид бъбречната и чернодробната функции, наличието на съпътстващи заболявания, вероятни лекарствени взаимодействия, както и сърдечносъдовата функция. Въз основата на резултати от клинични проучвания и като се има предвид ефикасността и безопасността на антиаритмичните медикаменти, ACC/AHA/ESC са изработили препоръки за терапия и дългосрочно поддържане на синусов ритъм. Основните препоръки: - при липса на данни за структурни сърдечни заболявания, като първа линия терапия се препоръчват flecainide, propafenone и sotalol, а amiodarone или dofetilide могат да се считат като подходяща алтернатива - при АХ и значима левокамерна хипертрофия, като първа линия терапия може да се избере amiodarone - при АХ без левокамерна хипертрофия, като първа линия терапия се препоръчват flecainide, propafenone и sotalol, a като втора линия – amiodarone или dofetilide - при коронарна болест, като първа линия терапия се препоръчват dofetilide и sotalol, а като втора линия – amiodarone - при СН, като първа линия терапия се препоръчват amiodarone или dofetilide Dronedarone бе одобрен през 2009, но мястото му в алгоритмите за лечение все още се обсъжда. Медикаментът осигурява контрол едновременно върху сърдечната честота и ритъм, а проучванията DAFNE и EURIDIS/ADONIS доказаха неговата ефективност за превенция на рецидив на ПМ. Резултатите от ATHENA показаха, че dronedarone удължава периода до първа сърдечносъдова хоспитализация или смърт (първична крайна точка) с 24% в сравнение с плацебо (р<0.001). Неговото приложение води до намаление на хоспитализациите поради сърдечносъдови причини (с 25%) и особено на хоспитализациите по повод на ПМ (с 37%). Безопасност на антиаритмичните медикаменти Антиаритмичните медикаменти модулират отварянето на йонните канали, променят функцията на мембранните помпи и активират/блокират мембранните рецептори. Те се класифицират според първичния антиаритмичен механизъм на действие. Dronedarone има множество електрофизиологични ефекти и попада в клас IV. Тъй като антиаритмичните медикаменти променят мембранните свойства, те имат про-аритмичен ефект. Могат да влошат налични ритъмни нарушения или да провокират нови. Лекарствените взаимодействия (включително с антитромботични средства), както и екстракардиалните странични ефекти са чести при класическите антиаритмични средства. Д-р Ивайло ТРАЯНОВ Акроними на проучвания: ACE - Rate Control vs Electrical Conversion AFFIRM - Atrial Fibrillation Follow-up of Rhythm Management PIAF - Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation STAF - Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation HOT-CAFЕ - How to Treat Chronic Atrial Fibrillation ATHENA - A Placebo-Controlled, Double-Blind, Parallel Arm Trial to Assess the Efficacy of Dronedarone 400 mg BID for the Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death From any Cause in Patients With Atrial Fibrillation/Atrial Flutter ANDROMEDA - Anti-arrhythmic Trial With Dronedarone in Moderate to Severe Heart Failure Evaluating Morbidity Decrease DAFNE - Dronedarone Atrial Fibrillation Study After Electrical Cardioversion EURIDIS - European Trial in Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiving Dronedarone for the Maintenance of Sinus Rhythm ADONIS - American-Australian-African Trial with Dronedarone in Atrial Fibrillation/Flutter Patients for the Maintenance of Sinus Rhythm * ACC/AHA/ESC - American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology Използван източник: 1. Paul-Pletzer, K. Pharmacological management of atrial fibrillation, 2009 www.theheart.org/documents/sitestructure/en/content/programs/989287/writtenpiece.pdf