Комбиниран подход при лечение на предсърдно мъждене



01/06/2010
Бъдещето на терапията на предсърдното мъждене е в комбинираният подход за лечение на придружаващите заболявания, ранен и правилен контрол на ритъма, камерната честота и сърдечната функция, както и адекватна профилактика на съпътстващите усложнения, според обзорен анализ на Европейската асоциация за сърдечни аритмии (EHRA) и Немската асоциация за поведение при предсърдно мъждене (AFNET), публикуван в European Heart Journal (1). Предсърдното мъждене (ПМ) се среща при около 1% от хората в Европа, като се очаква броят на болните да се удвои и дори да се утрои през следващите две-три десетилетия, основно поради застаряване на европейското население. Поради неизяснените механизми и етиология на заболяването, засега не може да се осъществи първичната му профилактика – възможна е превенцията на исхемичен инсулт, подобряване на физическия капацитет на болните и намаляване на броя на хоспитализациите. Смята се, че изясняването на патофизиологичните механизми на ритъмното нарушение може да доведе до по-добра превенция на усложненията, свързани с него. Новият консенсус предлага следната (предимно по патогенетични механизми) класификация: Различните патофизиологични механизми предполагат различен тип терапия на ПМ. Еднофокалната активност в пулмоналните вени инициира заболяването, предимно при пациенти с пароксизмално, най-често идиопатично предсърдно мъждене. Въпреки опитите в някои изследвания да се изяснят аритмогенните механизми в пулмоналните вени и миокарда около тях, ролята на тези структури за възникване на ритъмното нарушение все още не е описана. Ако стане ясен механизмът за възникване на еднофокалното ПМ е възможно създаването на по-добри терапевтични стратегии – консервативна или нови аблационни техники. Бързата активация на предсърдията води до скъсяване на предсърдния акционен потенциал и на рефрактерния период, като нарушава честотната адаптация. Това предотвратява клетъчната смърт, резултат от вътреклетъчно натрупване на калций, въпреки, че се отключва функционално реентри. Обратимостта на електрическото ремоделиране е основният резултат от приложението на блокиращите йонни канали медикаменти. Последните удължават предсърдния рефрактерен период и могат да спрат персистиращото предсърдно мъждене, да улеснят кардиоверзиото и да предотвратят възникване на повторни епизоди на ПМ след кардиоверзио. Има все повече данни за важната роля на интрацелуларния калций за електрическото ремоделиране, тригерирана активност и множествени реентри механизми при предсърдното мъждене. Повишеният вътреклетъчен калций първоначално се компенсира от електрическото ремоделиране и деактивирането на Са канали тип L. Постепенно адаптивни механизми променят функционалния статус на Са-свързаните протеини, повлиявайки последователно генната транскрипция, протеинова експресия и регулация на функцията на транскрипцията и експресията. Предстоящото изясняване на ролята на калциевите йони за възникване на ПМ може да доведе до създаване на нови възможности за лечение. Увеличеното предсърдно налягане и обем, резултат от структурни промени, артериална хипертония, напреднала възраст или генетична обусловеност, води до ултраструктурни промени в сърцето. Този процес настъпва в резултат на или независимо от ПМ. Активирането на фибробластите, повишеното натрупване на колаген и фиброза, променят мускулните влакна, водят до хетерогенност в провеждането, улеснявайки отключването на ПМ и чрез по-малки по амплитуда импулси. Този вид ПМ настъпва независимо от електрическото ремоделиране. „Наследственият” тип ПМ вероятно се дължи на дефекти в различните йонни канали или на полиморфизъм на гените, отговарящи за ранните етапи на сърдечната морфогенеза. Контрол на ритъма при ПМ Всяка аритмия с ЕКГ характеристиките на предсърдно мъждене с продължителност над 30 секунди се дефинира като предсърдно мъждене. Вземайки предвид честотата на асимптомните епизоди и риска за усложнения при ПМ, това определение е подходящо за ритъмното нарушение и база за бъдещи изследвания. Модерните техники за продължително ЕКГ мониториране увеличават чувствителността за регистриране на краткотрайни епизоди на ПМ. Пейсмейкър мониториране на предсърдния ритъм доказва, че само епизоди на ПМ с продължителност над пет минути се асоциират с кардиоваскуларни усложнения. Скрининг за асимптомно ПМ при високорискова популация позволява идентифициране на пациентите, при които са чести компликациите като инсулт. Тези болни са подходящи за антитромботична терапия или за ранна интервенция с цел предотвратяване на рекурентни епизоди на ПМ. Въвеждането на ново поколение различни йонни блокери (dronedarone, vernakalant hydrochloride) води до удвояване на честотата на възстановяване на синусовия ритъм. Но използването им налага мониториране за ефикасност и безопасност (2). Все още е спорен въпросът за продължителността на антиаритмичната терапия след възстановяване на синусов ритъм. Обикновено при високорисковите пациент тя трябва да продължи около един месец до пълната обратимост на електрическото ремоделиране. Това може рязко да намали честотата на усложненията, свързани с лекарствения прием. Независимо от това, прекратяването на антиаритмичния медикамент понякога е свързано със сериозни последствия като рецидив на ПМ или свързани с него усложнения, което също трябва да бъде обект на бъдещи изследвания. Аблацията на пресърдното мъждене е много ефективна при идиопатична или фокална пароксизмална форма, но обикновено не води до 100% излекуване (70-85% възстановяване на синусов ритъм и 1-3% тежки усложнения). Често при инвазивното лечение пулмоналните вени не остават изолирани и линеарните левопредсърдни лезии не водят до константен блок на провеждането. За супресия на ПМ е необходимо пълно изолиране на белодробните вени. Различните допълнителни аблационни техники се въвеждат с цел осигуряване на по-добра изолация на тригерните зони и възстановяване на синусовия ритъм, независимо, че досега не е установен универсален метод. В експериментални проучвания е доказано, че фокални зони на ПМ, стабилни или нестабилни реентри кръгове могат да бъдат изолирани след аблация на пулмоналните вени, снопа на Bachmann, лигамента на Marshall или долносепталната зона. „Стандартната” аблация на пулмоналните вени може да доведе до разрушаване на парасимпатикусови ганглии или да блокира други механизми, причиняващи предсърдно мъждене. Блокирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (РААС, renin-angiotensin-aldosterone system - RAAS) може да предотврати появата на ПМ при структурно сърдечно заболяване, при болни със запазена левокамерна функция и с риск за ритъмното нарушение, както и при пациенти с ПМ подлежащи на кардиоверзио, но не и при идиопатична форма. Предсърдното мъждене е хронично прогресираща аритмия и ефектът на ранното започване на антиаритмична терапия (например при първи документиран епизод) трябва да бъде изследван в клинични проучвания, включително и комбинираният ефект от приложението на медикаменти заедно с инвазивното лечение. Имайки предвид, че механизмът за възникването е многофакторен, антиаритмичната терапия трябва да има инвазивна и консервативна компонента. Профилактика на усложненията на ПМ CHADS-2 скорът в голяма степен определя риска за инсулт. По-голямата част от болните влизат в така наречената група на интермедиерния риск, което отлага старта на антикоагулантната терапия. Съществуващите класификации трябва да бъдат преразгледани с цел по-добро дефиниране на рисковите фактори за инсулт при ПМ. Напоследък честотата на инсулт при ПМ намалява. При по-голямата част от болните, ползите от антитромботичната терапия надхвърлят риска за хеморагични усложнения, още повече, че критериите за последните също изискват ревизия. Освен това, ацетил-салициловата киселина може да увеличи риска за кървене в еднаква степен с приема на антикоагулант, като колебанията в стойностите на INR при някои болни могат да бъдат преодолени с ниски дози витамин К, най-често дължащи се на нарушен метаболизъм на warfarin, междулекарствени взаимодействия или намалена екскреция на антикоагуланта. Въпроси, свързани с предсърдното мъждене, които все още търсят своя отговор: ? какви са честотата, продължителността и типът на рецидивите при ПМ ? каква е минималната продължителност на пристъпа с прогностично значение, при използване на модерните дългосрочни техники на ЕКГ мониториране ? свързани ли са честотата и продължителността на ПМ с броя на усложненията ? може ли антиаритмичната медикаментозна терапия да се подобри след създаване на нови медикаменти и схеми за терапия ? може ли аблацията на пулмоналните вени да бъде усъвършенствана като метод, за да се прилага при повече болни ? коя е причината за рецидиви след аблация и кои са медикаментите за предотвратяването им ? води ли „екстензивната” аблация (допълнителни линеарни лезии, аблация на ганглионирани плексуси и антрум) до по-добри терапевтични резултати Д-р Олберк ИБИШЕВ Използвани източници: 1. Kirchhof P., Bax J., Blomstrom-Lundquist C. et al. Early and comprehensive management of atrial fibrillation: executive summary of the proceedings from the 2nd AFNET-EHRA consensus conference “Research perspectives in AF”. European Heart Journal. 2010; 30 (24): 2969-77c www.eurheartj.oxfordjournals.org 2. Roy D., Pratt C., Torp-Pedersen C. et al. Vernakalant hydrochloride for rapid conversion of atrial fibrillation: a phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Circulation 2008; 117: 1518-1525 www.circ.ahajournals.com