Хипертония в млада възраст



01/06/2010
Клиничен случай: Пациент на 27 години се оплаква от леко, но прогресиращо главоболие с давност от шест месеца. При посещение на личния лекар са установени повишени стойности на артериалното налягане (АН) 178/108 mmHg. Мъжът не е имал някакви заболявания, но неговият баща е бил с високо АН и е починал от инсулт на 45-годишна възраст. Физикалният преглед и изследване са били насочени основно към сърдечносъдовата система, като не са установени изменения при фундоскопия и не е регистриран шум на бъбречната артерия. Лабораторните резултати като цяло са били нормални: Na 144 mmol/l, K 3.8 mmol/l, креатинин 105 mmol/l, урея 5.4 mmol/l и липса на протеинурия. Артериалната хипертония (АХ) налага допълнителни изследвания, които да изключат: вторични причини за наличието на повишено АН при млади (<40 години хора); АН резистентно на приложената антихипертензивна терапия; индивиди с фамилна анамнеза за АХ или инсулт <50 годишна възраст. В социалната анамнеза не трябва да се изпуска употребата на алкохол или наркотици (например кокаин), тъй като това са обратими причини за повишено АН. Преди провеждането на допълнителни изследвания, диагнозата АХ трябва да се постави чрез трикратно измерване на АН със сфигмоманометър с подходяща маншета (по-малките маншети дават фалшиво по-високи резултати). При необходимост, е уместно извършването на 24-часово амбулаторно измерване на АН. На всички болни, диагностицирани с АХ, трябва да се изследват уреята и електролитите, както и урината за скрининг за хипокалиемия и наличие на бъбречно заболяване. Тези изследвания са широко разпространени, евтини и имат добро съотношение цена/ефективност. Макар само една трета от пациентите с доказан първичен хипералдостеронизъм да имат хипокалиемия, концентрацията на калий при останалите две трети обикновено е в долните граници на нормата, а тази на натрий – във високите. Наличието на нормална бъбречна функция, електролити и отсъствие на протеинурия, не потвърждават съществуването на бъбречно паренхимно заболяване, поради което ултразвуковото изследване е с малка полза. ЕКГ и рентгенографията на белите дробове могат да са напълно нормални, но при продължително повишено АН е възможно да се открият белези на левокамерна хипертрофия. Тези изследвания имат минимална стойност при установяване на подлежащата причина. Първичният хипералдостеронизъм се счита за най-честата причина за вторична хипертония – около 5-10%. Скринингът за заболяването е базиран на наличието на високи плазмени нива на алдостерон и намалена активност на плазмения ренин, поради което съотношението на концентрацията на плазмения алдостерон към активността на плазмения ренин се увеличава. Макар да липсват точно определени граници (зависят от използвания лабораторен метод) се счита, че съотношение >750 (алдостерон в pmol/l и плазмена ренинова активност в ng/ml/час) и концентрация на алдостерон >400 pmol/l е специфично за първичен хипералдостеронизъм. Антихипертензивната терапия не трябва да се преустановява при извършването на тези изследвания (с изключение на spironolactone, eplerenone и amiloride), но при някои пациенти може да даде фалшиво позитивни или фалшиво негативни резултати. Наличието на позитивен тест налага хоспитализация за потвърждаване на диагнозата (обикновено с перорално или интравенозно обременяване с натрий) и за диференциране на двете основни причини за заболяването – едностранен алдостерон продуциращ аденом (или аденом на Conn) и идиопатичен хипералдостеронизъм. Тумори, продуциращи катехоламини (феохромоцитом или параганглиоми), са редки (0.1-0.6% от болните с хипертония), макар че са важна част от диференциалната диагноза особено при наличие на леко главоболие без други класически симптоми (палпитации, изпотяване, бледност). Изследването за метанефрини се счита за най-добрия тест (чувствителност 99%, специфичност 86%), но поради малкото му разпространение, скринигът се провежда чрез изследване на уринна екскреция на катехоламини (adrenaline, noradrenaline, dopamine, metanephrine, nermetanephrine) - чувствителност 86%, специфичност 88%. Фалшиво позитивните резултати могат да се ограничат чрез избягване на приема на кофеин, ядки и шоколад 24 часа преди изследването. Магнитно резонансната ангиография е образен метод на избор (чувствителност и специфичност >90%) за диагнозата на реноваскуларни аномалии и особено на стенози на бъбречните артерии. Трябва да се има предвид, че при липса на установен шум на бъбречна артерия, магнитно резонансната ангиография трябва да се извършва само ако лабораторният скрининг за първичен хипералдостеронизъм и феохромоцитом е негативен. В цитирания клиничен случай, кръвните изследвания са показали повишена плазмена концентрация на алдостерон от 712 pmol/l (нормални стойности 28-445 pmol/l), потисната плазмена ренинова актиност от 0.2 ng/ml/час (нормални стойности 0.7-5 ng/ml/час) и съотношение между тях от 3560 (нормални стойности <750), което насочва към първичен хипералдостеронизъм. Плазмената концентрация на алдостерон се е запазила висока (462 pmol/l) след тест с инфузия на серум, което потвърждава диагнозата първичен хипералдостеронизъм. На извършената в последствие компютърна томография е установена единична лезия на дясната надбъбречна жлеза с размер около 2 cm, която е била отстранена с лапароскопска адреналектомия. В последствие стойностите на АН са се нормализирали. Използван източник: 1. Fabian H. et Stewart P. Investigating hypertension in a young person. BMJ 2009; 338: 885-886 www.bmj.com