Само оmeprazole ли понижава ефекта на clopidogrel?



01/11/2009
Omeprazole повлиява неблагоприятно тромбоцитния отговор към clopidogrel, докато pantoprazole и esomeprazole нямат такова действие и са подходящи за протекция на гастроинтестиналния тракт при необходимост от продължителен прием на антиагреганта, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Thrombosis and Haemostasis (1). При 1000 пациенти, подложени на перкутанни коронарни интервенции (PCI) и стентиране и получаващи поради това двойна антиагрегантна терапия (Aspirin и clopidogrel 75 mg/дневно), е определена тромбоцитната функция чрез агрегометрия*. От тях - 268 души са получавали и инхибитор на протонната помпа (proton pump inhibitor - PPI): 162 - pantoprazole; 64 - omeprazole; 42 - esomeprazole. Тромбоцитната агрегация е показала сигнификантни различия между групите, като е била по-висока при приемащите omeprazole в сравнение с пациентите, неполучаващи PPI. При лечение с pantoprazole и esomeprazole е наблюдавана сходна с групата без PPI тромбоцитна агрегация. След обработка на данните чрез мултивариационен анализ, е установено, че само приложението на omeprazole е свързано с намален отговор към clopidogrel. „Това е първото проучване, сравняващо ефекта на три PPI (pantoprazole, omeprazole и esomeprazole) върху отговора на тромбоцитите при лечение с clopidogrel при голяма кохорта пациенти с предшестващо коронарно стентиране,“ отбелязват авторите. "За първи път се демонстрират вариации в ефекта на clopidogrel в зависимост от вида на приемания PPI“. „Тъй като комбинирането на clopidogrel с omeprazole осигурява гастроинтестинална протекция, но за сметка на намален антитромбоцитен ефект, то това определя избора на PPI при пациенти на двойна антиагрегантна терапия,“ допълват те. Ограничение на това проучване е изследването на тромбоцитния отговор чрез агрегометрия, която е само един от многобройните тестове, както и липсата на клинични показатели за крайна ефективност. Резултатите от проспективното, двойно-сляпо проучване OCLA (Omeprazole Clopidogrel Aspirin) също показват, че при пациенти, подложени на коронарно стентиране, omeprazole намалява отговора към стандартната двойна антитромботична терапия. В това проучване е оценен индексът за тромбоцитна реактивност (PRI**) - изходен и на седмия ден, при две групи участници - съответно на терапия с omeprazole 20 mg/ден и контроли на плацебо. При получавалите omeprazole на седмия ден е отчетен PRI 51.4% +/-16.4, а при тези на плацебо - 39.8% +/-15.4 (p<0.0001), като липсва разлика в изходната стойност на този показател в двете групи. При пациентите, получаващи PPI заедно с clopidogrel, едногодишният риск за сърдечносъдови събития е увеличен с повече от 50% в сравнение с тези, неприемащи PPI, показаха резултатите от друго изследване, представени през май на тазгодишната среща на американското SCAI (Society of Cardiovascular Angiography and Interventions) (2). Clopidogrel Medco Outcomes е ретроспективно, кохортно проучване и обхваща повече от 16 700 пациенти, получаващи clopidogrel след коронарно стентиране. 9862 пациенти не са приемали PPI през първата година след PCI, а при 6828 е прилаган един от следните представители на класа: esomeprazole, omeprazole, pantoprazole, lansoprazole или rabeprazole. Данните показват, че едногодишният риск за значими сърдечносъдови събития (MACE - инсулт/транзиторни исхемични атаки, остър коронарен синдром, сърдечносъдова смърт или коронарна реваскуларизация)*** е значимо по-висок в групата на приемащите PPI. Този ефект е наблюдаван при всички PPI (с изключение на rabeprazole, който не е бил включен в анализа поради малкия брой на приемащите го пациенти). Поради това, авторите на това проучване смятат, че се касае за „клас-ефект“ на PPI върху ефективността на clopidogrel. PPI могат да намаляват отговора към clopidogrel чрез въздействие върху неговия CYP2C19-медииран метаболизъм. Поради това, при пациенти на терапия с clopidogrel трябва да се използват алтернативни средства (H2-блокери) за лечение и превенция на гастроинтестиналното дразнене и кървене, е основният извод за клиничната практика. Д-р Зорница ВАСИЛЕВА * Агрегометрията се базира на стимулиране на тромбоцитите и определяне на степента на тяхната агрегация чрез нивото на светлинна трансмисия ** PRI (platelet reactivity index) е правопропорционален на степента на тромбоза и обратнопропорционален на терапевтичния ефект на clopidogrel. Индекс под 50% е показател за „добър отговор“ към clopidogrel, а стойност над 50% - за „намален отговор“ или резистентност. *** MACE – Major Adverse Cardiovascular Events За допълнителна информация: Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg Clopidogrel и цитохром Р-450 полиморфизъм. MD 2009, бр. 2/март Нежелано взаимодействие между сlopidogrel и инхибиторите на протонната помпа? MD 2009, бр. 2/март Използвани източници: 1. Sibbing D., Morath T., Stegherr J. et al. Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel. Thromb Haemost 2009; 101:714-719 www.journalth.com 2. Wood S. Possible "class effect" for proton-pump inhibitors on top of clopidogrel therapy. SCAI 32nd Annual Scientific Session, Medscape Cardiology 2009 www.medscape.com