Само оmeprazole ли понижава ефекта на clopidogrel?



01/11/2009

Omeprazole повлиява неблагоприятно тромбоцитния отговор към clopidogrel, докато pantoprazole и esomeprazole нямат такова действие и са подходящи за протекция на гастроинтестиналния тракт при необходимост от продължителен прием на антиагреганта, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Thrombosis and Haemostasis (1).

При 1000 пациенти, подложени на перкутанни коронарни интервенции (PCI) и стентиране и получаващи поради това двойна антиагрегантна терапия (Aspirin и clopidogrel 75 mg/дневно), е определена тромбоцитната функция чрез агрегометрия*. От тях – 268 души са получавали и инхибитор на протонната помпа (proton pump inhibitor – PPI): 162 – pantoprazole; 64 – omeprazole; 42 – esomeprazole.

Тромбоцитната агрегация е показала сигнификантни различия между групите, като е била по-висока при приемащите omeprazole в сравнение с пациентите, неполучаващи PPI.

При лечение с pantoprazole и esomeprazole е наблюдавана сходна с групата без PPI тромбоцитна агрегация.

След обработка на данните чрез мултивариационен анализ, е установено, че само приложението на omeprazole е свързано с намален отговор към clopidogrel.

„Това е първото проучване, сравняващо ефекта на три PPI (pantoprazole, omeprazole и esomeprazole) върху отговора на тромбоцитите при лечение с clopidogrel при голяма кохорта пациенти с предшестващо коронарно стентиране,“ отбелязват авторите. “За първи път се демонстрират вариации в ефекта на clopidogrel в зависимост от вида на приемания PPI“.

„Тъй като комбинирането на clopidogrel с omeprazole осигурява гастроинтестинална протекция, но за сметка на намален антитромбоцитен ефект, то това определя избора на PPI при пациенти на двойна антиагрегантна терапия,“ допълват те.

Ограничение на това проучване е изследването на тромбоцитния отговор чрез агрегометрия, която е само един от многобройните тестове, както и липсата на клинични показатели за крайна ефективност.

Резултатите от проспективното, двойно-сляпо проучване OCLA (Omeprazole Clopidogrel Aspirin) също показват, че при пациенти, подложени на коронарно стентиране, omeprazole намалява отговора към стандартната двойна антитромботична терапия.

В това проучване е оценен индексът за тромбоцитна реактивност (PRI**) – изходен и на седмия ден, при две групи участници – съответно на терапия с omeprazole 20 mg/ден и контроли на плацебо. При получавалите omeprazole на седмия ден е отчетен PRI 51.4% +/-16.4, а при тези на плацебо – 39.8% +/-15.4 (p<0.0001), като липсва разлика в изходната стойност на този показател в двете групи.

При пациентите, получаващи PPI заедно с clopidogrel, едногодишният риск за сърдечносъдови събития е увеличен с повече от 50% в сравнение с тези, неприемащи PPI, показаха резултатите от друго изследване, представени през май на тазгодишната среща на американското SCAI (Society of Cardiovascular Angiography and Interventions) (2).

Clopidogrel Medco Outcomes е ретроспективно, кохортно проучване и обхваща повече от 16 700 пациенти, получаващи clopidogrel след коронарно стентиране. 9862 пациенти не са приемали PPI през първата година след PCI, а при 6828 е прилаган един от следните представители на класа: esomeprazole, omeprazole, pantoprazole, lansoprazole или rabeprazole.

Данните показват, че едногодишният риск за значими сърдечносъдови събития (MACE – инсулт/транзиторни исхемични атаки, остър коронарен синдром, сърдечносъдова смърт или коронарна реваскуларизация)*** е значимо по-висок в групата на приемащите PPI.

Този ефект е наблюдаван при всички PPI (с изключение на rabeprazole, който не е бил включен в анализа поради малкия брой на приемащите го пациенти). Поради това, авторите на това проучване смятат, че се касае за „клас-ефект“ на PPI върху ефективността на clopidogrel.

PPI могат да намаляват отговора към clopidogrel чрез въздействие върху неговия CYP2C19-медииран метаболизъм. Поради това, при пациенти на терапия с clopidogrel трябва да се използват алтернативни средства (H2-блокери) за лечение и превенция на гастроинтестиналното дразнене и кървене, е основният извод за клиничната практика.

Д-р Зорница ВАСИЛЕВА

* Агрегометрията се базира на стимулиране на тромбоцитите и определяне на степента на тяхната агрегация чрез нивото на светлинна трансмисия

** PRI (platelet reactivity index) е правопропорционален на степента на тромбоза и обратнопропорционален на терапевтичния ефект на clopidogrel. Индекс под 50% е показател за „добър отговор“ към clopidogrel, а стойност над 50% – за „намален отговор“ или резистентност.

*** MACE – Major Adverse Cardiovascular Events

За допълнителна информация: Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg

Clopidogrel и цитохром Р-450 полиморфизъм. MD 2009, бр. 2/март

Нежелано взаимодействие между сlopidogrel и инхибиторите на протонната помпа? MD 2009, бр. 2/март

Използвани източници:

1. Sibbing D., Morath T., Stegherr J. et al. Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel. Thromb Haemost 2009; 101:714-719 http://www.journalth.com

2. Wood S. Possible “class effect” for proton-pump inhibitors on top of clopidogrel therapy. SCAI 32nd Annual Scientific Session, Medscape Cardiology 2009 http://www.medscape.com