Ramipril намалява честотата на първично предсърдно мъждене



01/11/2009
Ramipril намалява честотата на рецидив на първично предсърдно мъждене (ППМ) при нормотензивни пациенти без данни за сърдечно заболяване, показаха резултати от проучване, публикувано в списание Journal of the American College of Cardiology (1). Предсърдното мъждене (ПМ) е най-честото хронично ритъмно нарушение и значим фактор за заболеваемост и смъртност, тъй като увеличава риска за фатален изход, застойна сърдечна недостатъчност и емболичен инсулт. Дефиницията за ППМ обхваща индивиди на възраст <60 години без клинични и ехокардиографски данни за кардио-пулмонално заболяване, включително артериална хипертония (АХ). ППМ е свързано с нисък риск за последващи събития в сравнение с другите форми на ПМ, но дългосрочните ефекти на това ритъмно нарушение са все още обект на обсъждане. Въпреки че АСЕ инхибиторите и ARB не се считат за антиаритмични медикаменти, няколко изследвания сочат, че те са свързани с ниска честота на камерна аритмия при болни с ИБС и с левокамерна дисфункция. Напоследък все повече внимание се обръща на ролята на тази група медикаменти за превенцията на ПМ, свързано със сърдечносъдово заболяване. При наличие на сърдечно заболяване, водещо до предсърдно натоварване или до дисфункция, ефективността на АСЕ инхибиторите и ARB може да се дължи на директен антиаритмичен ефект или на модифициране на подлежащата патология (например ефекти върху предсърдната структура/функция), с което се променя про-аритмичният субстрат (увеличение на размерите на ляво предсърдие при артериална хипертония или левокамерна дисфункция). Цел на проучването е да се установи дали терапията с ramipril може да намали рецидивите на ППМ - да има антиаритмичен ефект при отсъствие на сърдечно или екстра-кардиално заболяване, водещо до ПМ. Включени са 62 пациенти, приети в спешно отделение по повод на първи епизод на ПМ с давност <12 часа, без данни за рискови фактори за заболяването, доказани с информация от анамнезата, физикалния статус, ЕКГ, ехокардиография, артериално налягане (АН), функция на щитовидната жлеза, серумни електролити, кръвна картина, кръвно-газов анализ. Изключени са болни, при които ПМ е било свързано със синкоп или световъртеж. Фармакологичното кардиоверзио е постигнато при всички пациенти с propafenon 2 mg/kg интравенозно, последвано от инфузия с 0.007 mg/kg/минута. След потвърждаването на стабилен синусов ритъм чрез 12-канално ЕКГ, болните са били разделени в две групи: ramipril 5 mg дневно (n=31) или плацебо (n=31) и са проследени чрез Holter и клиничен преглед на всеки три месеца за период от три години. Рецидив на ПМ е настъпил при сигнификантно по-малък брой пациенти в групата с ramipril (3 срещу 10 в контролната плацебо група, р<0.03) (Фиг.1). По отношение на АН, терапията с ramipril e била свързана със значимо намаление на стойностите (от 136+/-4/78+/-4 mm Hg до 128+/-4/70+/-4 mm Hg, p<0.05), докато в групата на плацебо е отчетено несигнификантно увеличение (от 133+/-6/75+/-8 mm Hg на 134+/-7/78+/-6 mm Hg). В периода на проследяване, при никой от пациентите не е регистрирана АХ, сърдечно или екстракардиално заболяване, което да увеличава риска за ПМ, което е потвърдило диагнозата за ППМ. При нито един от изследваните не са установени тромбемболични инциденти. Освен че е довела до превенция на нови епизоди на ПМ, терапията с ramipril e била свързана със значително намаление на приема в спешно отделение (2 срещу 10 случая, р<0.02). Един от аспектите, които трябва да се имат предвид при проследяването на пациенти с ППМ, е вероятността за развитие на АХ или сърдечна патология (като увеличение на предсърдие), което променя диагнозата - в тези случаи ПМ вече не може да се дефинира като ППМ. За отбелязване е, че болните на терапия с ramipril не са развили АХ или увеличение на ляво предсърдие. При един пациент в плацебо групата по време на проследяването е диагностицирана АХ стадий I (140/82 mmHg). В същата група е отчетено и увеличение в размерите на ляво предсърдие, макар и в рамките на нормата. Значението на този факт се подчертава от изследване на Katritsis и сътр., които са установили увеличение на размерите на ляво предсърдие (от 3.5 на 3.8 mm) за тригодишен период при болни с ППМ, които са развили и АХ. В подобно проучване, Rostagno и сътр. са отчели честота на АХ 7.5% за седемгодишен период. Увеличението на размерите на ляво предсърдие (изходно или в процеса на проследяване) е свързано с риск за персистиращо ПМ. Данните подчертават връзката между ПМ, АН и размерите на ляво предсърдие, както и фундаменталната роля на ехокардиографията за ранната оценка на пациенти с първи епизод на ПМ, особено по отношение на оптимизиране на медикаментозната терапия. Увеличените размери на ляво предсърдие могат да са маркер за субклинично органно увреждане при индивиди с АН 130-139 mmHg (пред-хипертония, според JNC-7 или високо нормално АН, според ESC/ESH), е един от изводите на авторите. Връзката между терапията с ramipril и ниската честота на рецидив на ППМ при нормотензивни пациенти разширяват предходните наблюдения за ефективността на ACE инхибиторите за превенция на ПМ при левокамерна дисфункция след ОМИ, сърдечна недостатъчност и АХ. При тълкуване на възможните механизми на тези ефекти трябва да се има предвид, че при ППМ са описани различни хистологични промени в предсърдните структури като невъзпалителна локализирана кардиомиопатия, участъци на фиброза и подобни на миокардит изменения. Установено е, че АСЕ инхибиторите са свързани с превенция на скъсяването на предсърдния рефрактерен период по време на бързо атриално пейсиране, което се наблюдава по време на експозиция на ангиотензин II. Предполага се, че протективният ефект на АСЕ инхибиторите при ПМ се дължи на потискане на електрическото и структурното ремоделиране на предсърдията, което е резултат на комбинация от действие върху предсърдното преразтягане, симпатиковия тонус, локалната ренин-ангиотензин-алдостеронова система, стабилизиране на баланса на електролитите и не на последно място – на понижаването на АН и намаленото обременяване на миокарда. Използван източник: 1. Belluzi F., Sernesi L., Preti P. et al. Prevention of recurrent lone atrial fibrillation by the angiotensin-II converting enzyme inhibitor ramipril in normotensive patients. J Am Coll Cardiol 2009; 53 (1): 24-29 http://content.onlinejacc.org