Новини от ESC 2009



01/11/2009
Представяме ви част от най-интересните доклади за лечение на артериалната хипертония (АХ), докладвани по време на тазгодишния конгрес на European Society of Cardiology (ESC, www.escardio.org/congresses/esc-2009/Pages/welcome.aspx), провел се в Барселона, Испания през август-септември. Valsartan предпазва от стенокардия и инсулт, но не и от МИ Ангиотензин-рецепторният блокер (ARB) – valsartan, е ефективен да предпазва хипертензивните пациенти с висок риск за сърдечносъдов инцидент от появата на ангина пекторис и инсулт, но не и от миокарден инфаркт (МИ), показаха резултатите от проучването KYOTO HEART (1, 2). Това изследване включва 3031 японски пациенти (43% жени, средна възраст 66 години) с лекувана, но неконтролирана АХ (средно систолно артериално налягане в седнало положение =/>140 mmHg и/или диастолно артериално налягане >/= 90 mmHg) и с един или повече допълнителни рискови фактори. Според дизайна на проучването – проспективно, рандомизирано, отворено, но със заслепени крайни точки (PROBE), пациентите са разделени на група с valsartan (прилаган в допълнение на останалото лечение) или на група с конвенционална антихипертензивна терапия (изключваща ARB или АСЕ инхибитор) с цел да се постигнат прицелни стойности на артериалното налягане (АН)<140/90 mmHg или <130/80 mmHg при пациенти с диабет или бъбречно заболяване (3). Началната доза на valsartan е 40-80 mg, която е титрирана до 100-160 mg/ден с цел да се постигнат посочените стойности на АН. Изследването е прекратено по-рано, след среден период на проследяване от 3.27 години, поради недвусмислените ползи от лечението с valsartan – през този период на проследяване АН е било намалено от средни стойности 157/88 mmHg до 133/76 mmHg. Добавянето на ангиотензин-рецепторния блокер, в сравнение с терапията без ARB или АСЕ инхибитор, е довело до намаление на първичната комплексна крайна цел на проучването (сърдечносъдови и мозъчносъдови събития) с 45% (съответно 83 спрямо 155, съотношение на вероятностите – HR 0.55, р<0.0001). Тази разлика се е дължала главно на намалението с 49% на честотата на ангина пекторис (р=0.01 спрямо липсата на прием на ARB) и на понижението с 45% на честотата на инсулт/транзиторна исхемична атака (р<0.05 спрямо липсата на прием на ARB). Не са били установени значими разлики в честотата на МИ, сърдечната недостатъчност, аортната дисекация или други крайни резултати, нито в общата или сърдечносъдовата смъртност. Честотата на новооткрит диабет е била значимо по-ниска при терапията с valsartan (р=0.028). Едно от обясненията на авторите е, че ренин-ангиотензиновата система (РАС) играе по-голяма роля в патогенезата на ангината и инсулта (поради влияние върху съдовата реактивност), отколкото на МИ, при който руптурата на атеромите и тромбозата са главните детерминанти. Ангина пекторис е твърде неубедителен краен критерий за оценка на ефекта на valsartan, особено като се има предвид, че този медикамент не предлага предимства по отношение на честотата на МИ при хипертензивни пациенти с висок риск за сърдечносъдови инциденти (4). Valsartan не води до по-добри сърдечносъдови крайни резултати в сравнение с amlodipine Резултатите от друго японско проучване –VART (Valsartan Amlodipine Randomized Trial), представени също на ESC 2009, показаха, че няма значима разлика в честотата на сърдечносъдовите крайни резултати при терапия с ангиотензин-рецепторния блокер (ARB) valsartan или с дихидропиридиновия блокер на калциевите канали (CCB) amlodipine, ако се постигне сходен понижаващ артериалното налягане ефект (5). Изследването VART е до известна степен повторение на проведеното по-рано проучване VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation), но този път в двете рамена (ARB или CCB) е постигната еднаква степен на антихипертензивен контрол – АН 135 (+/-13)/80(+/-19) mmHg за valsartan и 135 (+/-14)/80 (+/-10) mm Hg за amlodipine. VART е мултицентрово проучване, включило 1021 пациенти с новодиагностицирана (АН =/>140 mmHg или =/>90 mmHg ) или лекувана с антихипертензивни средства АХ. След преустановяване на предхождащата друга терапия, пациентите са били разделени в две групи - на valsartan 80 mg/ден или на amlodipine 5 mg/ден (титрирани съответно до дози 160 mg/ден или 10 mg/ден). При стойности на АН>135/85 mmHg, e било допустимо прилагането на допълнителна терапия с алфа-блокери, бета-блокери или диуретици. Дизайнът на проучването е PROBE, като неговата продължителност е 4 години (юни 2002 – март 2006)* с допълнително наблюдение на участниците до март 2008 (6). Няма значима разлика между двете групи по отношение на първичната крайна комплексна цел (обща смъртност и мозъчносъдови, сърдечни, съдови или бъбречни събития (HR 1.0, p=0.943), нито в честотата общо на МИ, инсулт или сърдечна недостатъчност. Новодиагностициран диабет е регистриран при 1.7% от пациентите на лечение с valsartan срещу 3.4% от получавалите amlodipine (HR 0.47), но разликата между двете групи е статистически недостоверна. Според авторите на проучването, ARB има по-добри ефекти върху сърцето и бъбреците при пациенти с артериална хипертония отколкото CCB, но в крайна сметка това не води до по-добра прогноза на пациентите. Участниците във VART са на по-млада възраст отколкото тези във VALUE (средно 60 години спрямо съответно 67 години) и с по-малко други рискови фактори (по-ниска чеестота на диабет). Около 70% от популацията във VART е на терапия с един антихипертензивен медикамент (valsartan или amlodipine). Диуретиците и инхибиторите на РАС са най-ефективни за профилактика на сърдечната недостатъчност Диуретиците (за предпочитане chlortalidone**) са най-ефективните антихипертензивни медикаменти за превенция на сърдечната недостатъчност (СН), следвани от инхибиторите на РАС (ACE инхибитори и ARB), показаха резултатите от мета-анализ на 25 клинични проучвания, публикувани през периода 1997-2008 (7). Според авторите, всяка антихипертензивна терапия (освен алфа-блокерите) е по-ефективна от плацебо за превенция на развитието на СН при пациентите с есенциална АХ, но диуретиците са значимо по-ефективни от блокерите на калциевите канали, като инхибиторите на РАС и бета-блокерите също показват тенденция към превъзходство в това отношение. Артериалната хипертония е главен рисков фактор за развитие на сърдечна недостатъчност. Резултатите от Framingham Heart Study показват, че персистиращата АХ е водещият фактор за развитие на СН при 40% от мъжете и 60% от жените. Независимо от това, повечето от клиничните проучвания отделят по-голямо внимание на МИ и инсулта като крайни резултати при хипертензивните пациенти. Авторите на настоящия мета-анализ са си поставили за цел да сравнят различните класове антихипертензивни медикаменти по отношение на тяхната ефективност за профилактика на СН при пациенти с АХ или с висок сърдечносъдов риск. Със съпътстваща артериална хипертония са били над >65% от участниците (общо 217 387 души), като 40.3% са получавали „традиционна” антихипертензивна терапия с диуретици, алфа-блокери и бета-блокери, 7.1% - са били на плацебо, а останалите - на лечение с блокери на калциевите канали (ССВ), АСЕ инхибитори и ARB. Диагностицирани са били общо 8291 случая на СН. Всички антихипертензивни медикаменти, с изключение на алфа-блокерите, са били по-ефективни от плацебо по отношение на превенцията на СН, като най-големи ползи са наблюдавани при терапия с диуретици (-44%), следвани от ARB и АСЕ инхибиторите (-33% и за двата класа) и ССВ (-22%). Резултатите от директни сравнителни проучвания са показали, че диуретиците са по-ефективни от АСЕ инхибиторите, ССВ и бета-блокерите. Въпреки че диуретиците изглеждат по-ефикасни и от ARB, тази разлика е незначима. Тъй като отделните проучвания използват различни критерии за диагностициране на СН, авторите на представения мета-анализ провеждат три допълнителни субанализа. Първият включва само данните при пациенти без изходна СН; вторият изключва проучването ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), а третият - изключва и проучвания, в които крайната точка е била честота на нехоспитализирани случаи на СН. Дори и след това, диуретиците са запазили своята най-голяма ефективност за превенция на СН, следвани от инхибиторите на РАС и бета-блокерите. Най-ефикасната първа линия терапия за профилактика на СН при хипертензивните пациенти е ниско-дозиран диуретик** и РАС инхибитор (8). * В хода на изследването е проследена честотата на сърдечносъдовите събития (първична крайна точка) за около три години с помощта на ехокардиография, лабораторни изследвания, измерване на артериалното налягане плюс изобразяване с I123-metaioddbenzylguanidine (I-MIBG) за определяне на симпатиковата активност на миокарда за една година. ** В проучвания като ALLHAT - диуретикът chlorthalidone (по-често използван в САЩ, отколкото в Европа) демонстрира продължителен ефект при ниска доза (той не трябва да се прилага в доза над 25 mg/ден поради потенциални нежелани метаболитни действия) Използвани източници: 1. Matsubara H. Effects of valsartan on morbidity and mortality in uncontrolled hypertensive patients with high risk of cardiovascular events (KYOTO Heart Study). Presented at ESC 2009, August 29-September 2, 2009, Barcelona, Spain 2. Sawada T., Yamada H., Dahlоеf B., Matsubara H.; the KYOTO HEART Study Group. Effects of valsartan on morbidity and mortality in uncontrolled hypertensive patients with high cardiovascular risks: KYOTO HEART Study. Eur Heart J. Published online ahead of print August 31, 2009 http://eurheartj.oxfordjournals.org 3. Sawada T., Takahashi T., Yamada H., et al; the KYOTO HEART Study Group. Rationale and design of the KYOTO HEART study: effects of valsartan on morbidity and mortality in uncontrolled hypertensive patients with high risk of cardiovascular events. J Hum Hypertens 2009;23:188-195 www.nature.com/jhh/index.html 4. Messerli F., Bangalore S., Ruschitzka F. Angiotensin receptor blockers: baseline therapy in hypertension? Eur Heart J. Published online before print, August 31, 2009 5. Narumi H., Takano H., Shindo S. et al. Effects of valsartan and amlodipine on cardio-renal protection in Japanese hypertensive patients: Valsartan Amlodipine Randomized Trial (VART). Eur Heart J 2009; 30:861. Abstract: 5001 6. Nakayama K., Kuwabara Y., Daimon M. et al. Valsartan Amlodipine Randomized Trial (VART): design, methods, and preliminary results. Hypertens Res 2008;31:21-28 www.nature.com/hr/index.html 7. Sciarretta S., Palano F., Paneni F. et al. Prevention of congestive heart failure in hypertension: a bayesian network meta-analysis involving more than 210.000 subjects. Eur Heart J. 2009;30:861. Abstract: 5002 8. Tocci G., Sciarretta S., Volpe M. Development of heart failure in recent hypertension trials. J Hypertens 2008;26:1477-1486 http://journals.lww.com/jhypertension/pages/default.aspx