Новини от ASH 2009



01/11/2009
Представяме ви част от най-интересните доклади за лечение на артериална хипертония (АХ), докладвани по време на годишния конгрес на American Society of Hypertension (ASH, www.ash-us.org), проведен в San Francisco. Valsartan/hydrochlorothiazide е с предимства пред amlodipine плюс hydrochlorothiazide при пациенти с втори стадий на AХ Co-Diovan – комбинация от valsartan и hydrochlorothiazide (HCTZ) в една таблетка, осигурява по-ефективен 24-часов антихипертензивен отговор при болни с артериална хипертония (АХ) стадий 2, в сравнение с amplodipine плюс HCTZ, показаха резултати от проучване представено на конгреса (1). „Макар че amlodipine има по-силен ефект при самостоятелно приложение, сигнификантно по-голям процент болни са постигнали прицелни стойности на амбулаторното артериално налягане (АН) от 130/80 mmHg в групата valsartan/hydrochlorothiazide срещу amlodipine плюс hydrochlorothiazide (54.5% срещу 43%, р=0.022),” заяви д-р Henry Black от New York University School of Medicine и водещ автор на изследването. Данните от предходното проучване EVALUATE също сочат предимство на тази комбинация. В изследването са включени 241 пациенти на средна възраст 58 години със средни стойности на АН 171/98 mmHg, проследени за период от десет седмици. Болните са били разделени в две групи: valsartan 160 mg или amlodipine 5 mg, като при необходимост дозировките са увеличавани до максимум 320 mg (за valsartan) и 10 mg (за amlodipine); HCTZ е започнат в доза 12.5 mg до максимум 25 mg. Амбулаторното проследяване на кръвното налягане е установило, че понижението на АН през деня и нощта е било сигнификантно по-значимо в групата с valsartan/HCTZ (p=0.05 и p=0.005 съответно). В същата група е отчетена и по-ниска честота на отоци (3.3 срещу 12.4%). По отношение на останалите нежелани странични ефекти не е регистрирана съществена разлика между пациентите. Exforge е ефективен след неуспешна монотерапия с ARB Exforge (amlodipine/valsartan) намалява ефективно стойностите на АН при около 75% от пациенти след неуспешна предходна монотерапия с ангиотензин рецепторни блокери (ARB), показа подгрупов анализ от проучването EX-FAST (The Exforge in Failure After Single Therapy) (2). В изследването са обхванати болни със стадий 1 или 2 АХ, при които не е постигнато нормализиране на АН след поне двумесечна терапия с ARB (valsartan, telmisartan, losartan). Пациентите са били разделени в две групи: amlodipine 5 или 10 mg в комбинация с valsartan 160 mg. HCTZ е добавян след осмата седмица при индивиди, които не са били контролирани успешно (140/80 mmHg при болни с диабет и 130/80 при болни без диабет). След период на проследяване от 16 седмици е установено, че комбинацията amlodipine/valsartan е довела до по-значимо намаление на АН (14.9 mmHg срещу 24.7 mmHg), като разликите са регистрирани след осмата седмица от терапията. При повечето болни е постигнат адекватен антихипертензивен контрол без добавянето на диуретик (74.3% при комбинацията amlodipine 5 mg/valsartan 160 mg и 75.4% при дозата от 10/160 mg). Увеличението на дозировката на amlodipine от 5 на 10 mg в комбинирания препарат, повлиява незначително степента на антихипертензивен отговор, е другото заключение на авторите. Комбинацията telmisartan и amlodipine е ефективна при възрастни пациенти с АХ Комбинираната терапия с Micardis (telmisartan) и amlodipine, особено във високи дози, е ефективна при възрастни болни с АХ, сочат данни от доклад на д-р Steven Chrysant от University of Oklahoma Cardiovascular and Hypertension Center (3). В проучването са включени 1423 пациенти с АХ, разделени в няколко групи според дозите на telmisartan (20, 40 или 80 mg) плюс amlodipine (2.5, 5 или 10 mg) за период от осем седмици. От общия брой изследвани, 200 са били на възраст >65 години и с по-високи средни стойности на АН 160/101 mmHg, в сравнение с по-младите индивиди (n=1200) – 152/102 mmHg. Стойностите на АН са измервани на всеки две седмици. При по-ниските дозировки прицелни стойности на АН са постигнати при два пъти по-малко възрастни болни, в сравнение с по-младите пациенти, но ефектите са се подобрили при по-високите дози на медикаментите. След период на проследяване от осем седмици е установено, че комбинацията telmisartan 40 mg/amlodipine 5 mg е довела до понижение на систолното артериално налягане <140 mmHg при 42.9% от възрастните пациенти и при 79.2% от по-младите болни. За по-високата дозировка (telmisartan 40 mg/amlodipine 10 mg) съответните стойности са били 76.5% (при възрастни пациенти) и 87.7% (при по-млади болни). За отбелязване е, че честотата на отоци при прилагане на комбинираната терапия е била по-ниска от тази при самостоятелно приложение на amlodipine. Комбинацията telmisartan плюс amlodipine е нова възможност за лечението на АХ, особено при възрастни болни или такива с диабет, тъй като медикаментите не увеличават стойностите на кръвната глюкоза за разлика от диуретиците, е заключението на авторите. Tespadan подобрява сигнификантно стойностите на 24 часовото амбулаторно налягане Tespadan (amlodipine/olmesartan medoxomil) осигурява сигнификантно намаление на систолното (с 21.4 mmHg) и диастолното (с 12.3 mmHg) 24-часово амбулаторно АН, което е довело до постигане на прицелните стойности от <130/80 mmHg при 71% от изследваните с АХ и диабет тип 2, показаха резултати от проучването AZTEC (4). Около две трети от болните с АХ не могат да бъдат контролирани ефективно с един медикамент, което налага използването на комбинирана терапия, според JNC-7. Резултатите показват, че стъпаловидното увеличение на дозировката на amlodipine/olmesartan medoxomil води до ефективен контрол на АН, като комбинираната терапия е толерирана добре и с ниска честота на нежелани странични ефекти: периферни отоци (2.2%) и световъртеж (1.1%). Допълнителен анализ на данните показва, че двойната антихипертензивна терапия е била с ефект, независимо дали изследваните са били със или без диабет. При болни с диабет, amlodipine/olmesartan medoxomil e редуцирал с 21.5/12.6 mmHg изходните стойности на амбулаторното АН от 145.6/83.1 mmHg. При пациентите без диабет намалението е било с 21.3/12.8 mmHg (от 144.6/86.6 mmHg). AZTEC е проспективно изследване, което включва 185 болни (43 с диабет) с лека и умерена АХ (стадий 1 и 2), което има за цел да изследва ефективността и безопасността на различни дози amlodipine/olmesartan medoxomil. Първична крайна точка е била промяната в систолното АН (измерено чрез 24 амбулаторно мониториране) след 12 седмичен период на лечение. Вторични крайни точки на анализа са били: промяна в 24 АН измерено чрез амбулаторно мониториране; промяна в дневните и нощните стойности на систолното и диастолното АН; постигане на прицелни стойности на АН. Първоначално пациентите са приемали amlodipine 5 mg, след което е приложен amlodipine/olmesartane 5/20 mg, като дозировката е титрирана при необходимост до 10/40 mg дневно. В края на изследването, 137 болни (72.4%) са били на дозировка amlodipine/olmesartan medoxomil 10/40 mg дневно. Tespadan (amlodipine/olmesartan medoxomil) е лекарствен препарат, който се приема веднъж дневно и съдържа най-предписваният блокер на калциевите канали (CCB) amlodipine и ангиотензин рецепторния блокер (ARB) olmesartan medoxomil. Въз основа на резултатите от AZTEC, FDA одобри през май приложението на медикамента като първа линия терапия при пациенти, които ще се нуждаят от комбинирано лечение за постигане на таргетните стойности на АН. Tensar и Tensar HCT са ефективни при възрастни пациенти с АХ Tensar (olmesartan medoxomil) и Tensar HCT (olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide) намаляват с 25.7 mmHg 24-часовото систолно АН при пациенти на средна възраст 72 години, показаха данни от проучването BeniSILVER. При индивиди >65 години редукцията в стойностите на АН е била средно 12.3 mmHg (5). Честотата на АХ се увеличава с напредване на възрастта, като ефективният антихипертензивен контрол при тези индивиди е свързан с намалена честота на сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт и инсулт. Резултатите показват, че olmesartan medoxomil и olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide осигуряват ефективно намаление на 24-часовото амбулаторно мониторирано АН 65 години. Освен това стойности <130/80 mmHg са постигнати при 73%, а 75 години е установено, че прилагането на медикаментите е довело до ефективно понижение на АН до <135/85 mmHg (при 82.5%) и <130/80 mmHg (при 67.5%). В BeniSILVER са изследвани групи пациенти, които са постигнали понижение на 24 часовото амбулаторно артериално налягане <135/85 mmHg, <130/80 mmHg и 65 годишна възраст с лека и умерена АХ (стадий 1 и 2). Средните изходни стойности на амбулаторно мониторираното АН са били 148.8/80.9 mmHg. Първична крайна точка на проучването е била промяната в систолното АН след 12-седмична терапия, оценено чрез амбулаторно мониториране. Вторични крайни точки са били промяна в диастолното АН и процент пациенти, постигнали прицелните стойности на АН. След 2-3-седмичен период на плацебо на пациентите е приложен olmesartan medoxomil 20 mg дневно. При систолно АН >120 mmHg или диастолно АН >70 mmHg, дозировката е увеличавана стъпаловидно през три седмични интервали до нормализиране на стойностите на АН: olmesartan medoxomil 40 mg; olmesartan medoxomil/HCT 40 mg/12.5 mg; и olmesartan medoxomil/HCT 40 mg/25 mg. Най-честите нежелани странични ефекти са били: световъртеж (4.5%), диария (2.2%), инфекции на горните дихателни пътища (2.2), главоболие (2.2%) и хипотония (2.2%). Tensar и Tensar HCT са индицирани за лечение на АХ, самостоятелно или в комбинация с други медикаменти; Tensar HCT не се прилага за първоначална терапия. Еднократно дневно приложение на nebivolol при АХ Еднократното дневно приложение на nebivolol, който действа чрез азотния оксид (NO), има ефективен антихипертензивен ефект при различни групи болни, показаха обобщените резултати от три двойно-слепи, плацебо контролирани изследвания, представени на конгреса (6). Дозировките от 5, 10 и 20 mg дневно са намалили сигнификантно систолното и диастолното АН (с 10-12 mmHg), в сравнение с плацебо (р<0.001). Благоприятните ефекти от терапията са се увеличили с повишаване на дозата: прицелни стойности на АН са постигнати при 59.7% (при 5 mg дневно) и 61.5% (при 10 mg дневно), като при доза от 20 mg не е наблюдавано по-значимо повлияване (65.1%). Честотата на неблагоприятни странични ефекти е била ниска, като най-често е съобщавано за главоболие и отпадналост. Nebivolol е високо ефективен бета-блокер за лечение на АХ и особено при някои трудни за повлияване пациенти, е заключението на авторите. Darusentan при трудна за лечение АХ Darusentan може да повлияе стойностите на АН при пациенти, които не могат да постигнат адекватен антихипертензивен контрол чрез конвенционална терапия, са изводите от доклад на учени от State University of New York Downstate Medical Center, представен на конгреса (7). Във фаза 3 клиничното изследване са обхванати 379 пациенти на възраст 35-80 години, които са приемали три различни дози от медикамента – 50, 100 или 300 mg, или плацебо за период от 14 седмици. Резистентността към антихипертензивната терапия е дефинирана като неуспех за постигане на систолно АН от 130 mmHg (при наличие на диабет или бъбречно заболяване) или 140 mmHg за останалите участници в проучването. Изключени са пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, нарушена чернодробна функция или прием на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). След завършване на терапията, darusentan е намалил стойностите на систолното АН с 8-9 mmHg, а на диастолното – със 7 mmHg (p<0.001), което е доказано с амбулаторно мониториране на кръвното налягане. Най-честите нежелани странични действия са били периферни отоци (20-24% при ниските дози и 15% при високите дози). В края на годината се очакват резултати от проучване, което изследва ефектите на darusentan в комбинация с други антихипертензивни медикаменти. Darusentan e нова възможност за лечение на пациенти с резистентна на терапия АХ. Медикаментът представлява селективен блокер на ендотелиновите ЕТа рецепторите, предизвиква вазодилатация и блокира някои пролиферативни и възпалителни процеси, като в същото време активира ETb рецепторите. Предимства на darusentan са доза-зависимият антихипертензивен ефект, продължителното действие и еднократния дневен прием. Намаление на сърдечносъдовите събития при високорискови пациенти – анализ на резултатите от ACCOMPLISH Комбинацията Cibacen (benazapril) плюс amlodipine е с предимство пред Cibadrex (benazepril/hydrochlorothiazide) за намаление на сърдечносъдовите събития при високорискови пациенти, показа анализ на данните от проучването ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension) (8, 9). Цел на изследването е да се сравнят ефективността на АСЕ инхибитора benazapril в комбинация с amlodipine (CCB) или hydrochlorothiazide (тиазиден диуретик) при 11 506 болни с висок риск в първичната помощ. Първична крайна точка е бил композитен показател, включващ сърдечносъдова смърт, нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт, хоспитализация по повод стенокардия, внезапен сърдечен арест и коронарна реваскуларизация. След период на наблюдение от 36 месеца средните стойности на АН в групата benazapril плюс amlodipine са били 132/73 mmHg, а тези при benazapril плюс hydrochlorothiazide – 132.5/74.4 mmHg. Честотата на първичния показател за ефективност е била съответно 9.6% срещу 11.8%. Нов двоен ангиотензин-ендотелин рецепторен антагонист PS433540 – двоен ангиотензин (АТ1) и ендотелин (ЕТа) рецепторен антагонист (DARA), има по-добър антихипертензивен профил в сравнение с irbesartan при пациенти с АХ (стадий 1 и 2), показаха резултати от фаза 2b клинично проучване (10). Данните обхващат 261 пациенти на средна възраст 50-60 години, разделени в две групи: PS433540 в дози 200, 400 и 800 mg или irbesartan 300 mg за период от 12 седмици. Първична крайна точка на анализа е било постигането на АН <140/90 mmHg. Преди започване на изследването средните стойности на систолното АН са били 140-179 mmHg, а на диастолното – 90-109 mmHg. PS433540 400 mg дневно е осигурил сигнификантно по-ефективен антихипертензивен контрол, в сравнение с irbesartan (p<0.05). Увеличаване на дозировката на 800 mg не е било свързано с допълнителни клинични предимства, но е предизвикало по-чести нежелани странични ефекти (периферни отоци при 3/28 пациенти). При успешно завършена програма на клинични изпитвания, новият медикамент може да намери приложение при болни с АХ и хронично бъбречно заболяване или сърдечна недостатъчност. Комбинацията АСЕI/ARB може да не е оптимална при някои групи пациенти с АХ При някои групи болни, комбинацията ACEI/ARB може да не е достатъчна, показа анализ на данните от проучването ONTARGET, представено на конгреса (11). Изследването е двойно-сляпо, плацебо-контролирано и включва три терапевтични режима: ramipril 10 mg дневно (n=8576), telmisartan 60 mg дневно (n=8542) или комбинация от двата медикамента (n=8502). Първична крайна точка е бил композитен показател, включващ сърдечносъдова смърт, миокарден инфаркт, инсулт или сърдечна недостатъчност. След период на терапия от 56 месеца пациентите, които са получавали telmisartan или комбинирана терапия са имали по-ниски средни стойности на АН, в сравнение с ramipril. Честотата на първичния показател за ефективност е била 16.5% (в групата с ramipril), 16.7% (в групата с telmisartan) и 16.3% (в групата с комбинирана терапия). Според авторите, крайният изход при приложение на telmisartan и ramipril е бил сходен при болни със съдово заболяване или високорисков диабет. Те считат, че комбиниранта терапия с ACEI/ARB не винаги постига адекватен терапевтичен ефект при всички високорискови пациенти и поставя въпроси за оптималното приложение на тази стратегия в първичната помощ. При пациенти със сърдечна недостатъчност (СН) не се препоръчва комбинираното прилагане на ACEI и ARB, тъй като ползите не надхвърлят рисковете, показаха резултатите от нов мета-анализ, представен през септември по време на тазгодишния конгрес на European Society of Cardiology (ESC 2009) в Барселона, Испания. Комбинацията ACEI/ARB намалява честотата на хоспитализациите при СН, но не повлиява смъртността, както и е свързана с повече нежелани странични действия като хиперкалиемия, влошаване на бъбречната функция (близо два пъти по-висок риск и за двете) и симптоматична хипотензия. Тя налага внимателно следене на артериалното налягане и на нивата на серумния креатинин. В мета-нализа са включени данните от осем рандомизирани контролирани проучвания, включително RESOLVD, ValHeFT, CHARM-Added и VALIANT, в които са сравнени ефектите от ACEI плюс ARB спрямо самостоятелното прилагане на ACEI. В тях са участвали над 18 000 пациенти, като средният период на проследяване е най-малко шест месеца. Обобщените резултати показват, че комбиниранта терапия с ACEI/ARB не понижава смъртността при пациентите със СН, като единствената полза от нея е да намалява честотата на хоспитализациите поради влошаване на СН с 19% (р=0.04). Въпреки това, подобна терапия води до увеличение на нежеланите странични действия и преустановяване на лечението, което в крайна сметка не редуцира хоспитализациите като цяло. Co-Diovan (valsartan/hydrochlorothiazide) на Novartis е регистриран в България (www.bda.bg) Exforge (amlodipine/valsartan) на Novartis е регистриран в България Micardis (telmisartan) на Boehringer Ingelheim е регистриран в България amlodipine e регистриран с търговските имена Norvasc (на Pfizer); Agen (на Zentiva); Amlovask (на Actavis); Normodipine (на Gedeon Richter); Amlocor (на Адифарм) и др. Tespadan (amlodipine/olmesartan medoxomil) на Berlin-Chemie (Menarini Group) е регистриран в България Tensar (olmesartan medoxomil) на Berlin-Chemie (Menarini Group) е регистриран в България nebivolol e регистриран с търговските имена Nebilet (на Berlin-Chemie); Nebivolol Actavis (на Actavis) Cibacen (benazapril) на Novartis е регистриран в България Cibadrex (benazepril/hydrochlorothiaride) на Novartis е регистриран в България Използвани източници: 1. Improved 24-hour ambulatory blood pressure response with single-pill combination of valsartan/hydrochlorothiazide compared with amlodipine/hydrochlorothiazide in patients with stage 2 hypertension. Abstract P-16 2. Efficacy of a switch to combination therapy with amlodipine/valsartan after monotherapy with angiotensin-receptor blocker in patients with stage 1 or stage 2 hypertension. Abstract P-38 3. Combination of telmisartan with amlodipine provides an effective treatment option for elderly patients: sub-analysis from a factorial design study. Abstract P-19 4. New data shows amlodipine and olmesartan medoxomil significantly improves 24-hour ambulatory blood pressure. Abstract P-42 5. New data shows blood pressure reduction therapy with Tensar and Tensar HCT effectively reduces blood pressure in elderly patients to target blood pressure. Abstract P-76 6. Antihypertensive efficacy of nebivolol - a vasodilating beta-blocker. Abstract P-58 7. Fixed doses of darusentan compared to placebo in treatment resistant hypertension. Abstract LB-OR-06 8. Should fixed dose combination therapy and not monotherapy be recommended as initial therapy in patients with hypertension? Implications for primary care. 9. Should fixed dose combination therapy and not monotherapy be recommended as initial therapy in patients with hypertension? ACCOMPLISH clinical trial review. 10. PS433540, a dual angiotensin (AT1) and endothelin (ETA) receptor antagonist (DARA) demonstrates dose-dependent blood pressure (BP) lowering effects better than irbesartan in phase IIb dose ranging study in stage I and II hypertensive patients. Abstract LB-OR-02 11. Should angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers be used together in the treatment of hypertension? ONTARGET clinical trial review