Клапни пороци при бременни



01/11/2009
Жените с клапни болести, които желаят да забременеят или вече са бременни, изискват специализирани грижи. В идеалния вариант, още преди да забременеят, тези пациентки получават медицинска консултация за диагностичните и терапевтичните мерки, с които да се намали рискът, включително и необходимостта от клапно протезиране. По време на бременността е необходимо да се заменят всички противопоказани медикаменти с безопасни алтернативи, да се осигури редовно наблюдение и навременно лечение при влошаване на състоянието (1, 2). Жените с клапни пороци имат повишен риск за неблагоприятен изход на бременността. Въпреки това, с адекватна преценка и терапия, е възможно безопасно износване на плода. Ключови за подобрение на крайния изход са точната диагноза на етиологията и тежестта на клапното увреждане, информиране на пациентката за възможните рискове и насочване към специализирани центрове за лечение. 1. Честота на клапните пороци в детеродна възраст. Сърдечни заболявания се диагностицират при <1% от бременните, но ако са налице те увеличават значително риска за майката и плода. Ефективното лечение на сърдечните заболявания при децата и подрастващите увеличи честотата на вродените сърдечни пороци при жени в детеродна възраст. Ревматичните сърдечни заболявания също са чести в тази възрастова група, въпреки намалението на тази патология в развитите страни на Европа и Северна Америка. Други причини за клапна заболявания са: пролапс на митрално платно; преживян ендокардит; системни заболявания (синдром на Marfan, системен lupus erythematosus, възпалителни съдови заболявания); индуцирана от лъчетерапия клапна патология. Увеличава се честота на бременни жени с клапни протези, което води до два проблема – избор на антикоагулантна терапия с добър профил на ефективност и безопасност (при пациентки с механични протези) и повишен риск за влошаване на състоянието (при биологични клапи). Клапни заболявания при жени в детеродна възраст Клапна стеноза: - аортна стеноза – вродена; рецидив след валвулотомия в детска възраст; субаортна мембрана - митрална стеноза – ревматична; конгенитална - пулмонална стеноза – вродена; изолирана пулмонална клапна стеноза; тетралогия на Fallot Клапна регургитация: - аортна регургитация – вродена (включително бикуспудна клапа); ревматична; заболявания на съединителната тъкан (синдром на Marfan) - митрална регургитация – миксоматозна; вродена; ревматична - пулмонална регургитация – резидуална; след оперативна корекция на тетралогия на Fallot или пулмонална стеноза При жени с клапни заболявания, нормалните хемодинамични промени по време на бременността могат да предизвикат проява или влошаване на симптоматиката. Консултацията преди планувана бременност трябва да включва: съвети за рисковете за жената и плода, оптимизиране на сърдечната функция и внимателно проследяване за целия период. За съжаление, не малка част от жените с клапни пороци се диагностицират при развитие на сърдечна декомпенсания, а други търсят консултация със специалист, когато вече са забременели. 2. Хемодинамичните промени по време на бременността са значителни. Сърдечният дебит се увеличава с 30-50%, поради наличието на плацентарна циркулация с ниско съпротивление и хормонални промени; сърдечната честота се увеличава с 10-20 удара/мин; циркулиращият обем кръв нараства с 30-50%; системното съдово съпротивление намалява, което води до понижение на кръвното налягане, въпреки увеличения сърдечен дебит. Поради увеличение на кръвния обем, при същия брой еритроцити, е налице намаление на хематокрита. Повечето хемодинамични промени започват рано, още в първия триместър, достигат максимум през втория и се задържат на същото ниво през третия триместър. Основните хемодинамични промени по време на бременността са: увеличена сърдечна честота и сърдечен дебит, намалено периферно съдово съпротивление и кръвно налягане По време на раждане се увеличават сърдечният дебит, кръвното налягане, сърдечната честота и периферното съдово съпротивление. Болката и неспокойството допълнително допринасят за увеличение на кръвното налягане и сърдечната честота, а различните методи за обезболяване намаляват тежестта на тези хемодинамични ефекти. Раждането на плацентата увеличава следнатоварването на сърцето, поради отстраняване на циркулацията с ниско съдово съпротивление и увеличава рязко преднатоварването от върната от контрактираната матка кръв в системната циркулация. Значителната кръвозагуба може да доведе до допълнително понижение на хематокрита. Тези промени представляват значително натоварване на сърдечносъдовата система, особено при наличие на клапна патология, което може да наложи инвазивно хемодинамично мониториране и интензивна терапия в перипарталния период. Ако раждането е съпроводено с усложнения като масивна кръвозагуба, инфекции, ритъмни нарушения или акушерска патология, това е свързано с допълнително утежняване на състоянието. 3. Диагностична оценка. Първоначалната оценка на жени с клапни пороци, които са бременни (или възнамеряват да забременеят), е свързана с анамнезата и проведени в миналото изследвания (ехокардиография, тест с натоварване), инвазивни процедури или оперативни корекции. Изходният тест с натоварване е важен предиктор за способността да се износи нормално бременността, независимо от вида на лезията. Наличието на диспнея при физическо усилие, ортопнея, отоци около глезените и палпитации могат да се срещнат и при здрави бременни, но стенокардия, диспнея в покой, пароксизмална нощна диспнея или продължителни ритъмни нарушения са белези за подлежаща патология. Нормална находка по време на бременността са: умора, намален физически капацитет, палпитации, отоци по долните крайници, ортопнея, среден систолен (пулмонален) шум, раздвоен S1, разширени шийни вени с проминиращи а и v вълни Нормалният систолен шум е типично слаб (степен 1 или 2), локализиран е в региона на пулмоналната клапа, свързан е с нормален първи и втори сърдечен тон и не е съпроводен с диастолен шум или белези на сърдечна недостатъчност. Ехокардиография се извършва при жени с анамнеза за клапни или вродени сърдечни пороци, значителна диспнея, белези за сърдечна недостатъчност, систолен шум >3 степен, наличие на диастолен шум. В този случай, ехокардиографията осигурява информация за етиологията и тежестта на клапната патология, както и за камерната функция и налягането в белодробната артерия. 4. Поведение при бременни жени с клапни пороци. Част от жените с клапни лезии могат трудно да толерират хемодинамичните промени при бременност, дори когато са били асимптоматични преди това. Възможно е заболяванията с лека клапна дисфункция да се влошат рязко – например остра митрална регургитация в резултат на руптура на хорда или остра стеноза при тромбозирала механична протеза. - първата стъпка в лечението е да се оцени степента на риска за майката и плода, на основата на функционалното състояние, типа и тежестта на клапното заболяване, левокамерната функция и налягането в пулмоналната артерия. Определяне на степента на риск при бременни жени с клапни пороци Висок риск за майката и плода: - предхождащи сърдечни събития или аритмия - NYHA клас >II или цианоза - левокамерна дисфункция (ФИ<40%) - пулмонална артериална хипертония (пулмонално артериално систолно налягане >50% от системното артериално налягане) - обструкция в лявата сърдечна половина – тежка аортна стеноза (<1 cm2); симптоматична или тежка митрална стеноза - тежка аортна или митрална регургитация с NYHA III или IV Нисък риск за майката и плода: - асимптоматична лека/умерена стеноза или регургитация - регургитация с нормална по размер и функция лява камера Жените с нисък риск могат да бъдат успокоени, че при тях забременяването не е противопоказано. Пациентките с умерен риск трябва да се изследват в специализирани здравни заведения, като лечението се координира между общопрактикуващия лекар и специалистите. При наличието на висок риск за майката и плода, бременните се насочват за проследяване във високоспециализирани клиники. - терапия преди бременността. При високорискови пациентки се препоръчва провеждането на лечение. В зависимост от патологията, може да се извърши перкутанна интервенция или хирургическо възстановяване без клапно протезиране. Освен че намаляват риска, интервенциите проведени преди планувана бременност, имат предимство, тъй като много жени обикновено отказват оперативно лечение след раждането на детето. Когато се налага клапно протезиране, в повечето случаи се предпочитат биологични протези (въпреки по-малката им трайност) за избягването на рисковете на продължителна антикоагулация за бременната. - поведение по време на бременността. Пациентките с клапни заболявания имат различен отговор към хемодинамичните промени по време на бременността. Увеличението на сърдечната честота, циркулиращия обем и сърдечния дебит се толерират трудно от жени с левостранни обструктивни лезии. От друга страна, намалението на периферното съдово съпротивление е благоприятно при клапни инсуфициенции до момента на раждане, когато рязкото повишаване на периферното съпротивление може да предизвика белодробен оток. Бременните с пулмонална артериална хипертония най-трудно понасят хемодинамичните промени на бременността и са най-рисковата група. Методът и честотата на мониториране се определят от специфичната патология и от хода на клиничното заболяване при всеки отделен случай. Въпреки че началната бременност може да се толерира добре, допълнително натоварване на сърдечносъдовата функция (инфекции, анемия, ритъмни нарушения, белодробна емболия или болка) води до влошаване на състоянието и необходимост от промяна в терапията. - медикаментозна терапия. Избягването на всички лекарствени средства не е възможно при бременни жени с клапна патология, особено при наличието на сърдечна недостатъчност, значими ритъмни нарушения или имплантирана протеза. Противопоказани са ACE инхибиторите, ангиотензин рецепторните блокери, amiodarone и nitroprusside, което налага заместването им. От кардиологичните средства най-често се използват бета-блокери, hydralazine, диуретици и digoxin. Оптималният метод за антикоагулация при бременни все още е обект на спорове. - бременност и раждане. Краткото раждане с приложена ефективна аналгезия (най-често епидурална аналгезия) намалява драстичните отклонения в хемодинамиката. Тежките левостранни стенотични лезии се поддават много трудно на лечение по време на бързи промени в сърдечната честота, сърдечния дебит, преднатоварването и периферното съдово съпротивление. В тези случаи може да се наложи прилагането на продължително инвазивно мониториране на кислородната сатурация, ЕКГ, системното и пулмоналното артериално налягане, както и на сърдечния дебит. Непрекъснатото проследяване на детските сърдечни тонове служи за оценка на адекватността от проведените мерки и сигнализира за нарушен сърдечен дебит. При жени с клапни пороци, вагиналното раждане с ефективно обезболяване е метод на избор. Цезаровото сечение е свързано с по-големи промени в хемодинамиката и се прилага при акушерски показания; допълнителни рискове носи прилагането на обща анестезия. Индукция на раждането се предприема при добър цервикален статус и в присъствие на всички необходими специалисти за превенция на евентуалните усложнения. Адекватното обезболяване включва използването на регионална аналгезия (най-често епидурална), анксиолитици и наркотични аналгетици, което намалява епизодите на тахикардия и хипертония. Подпомагането на раждането с вакуум или форцепс се прави за избягване на рязкото повишение на периферното съдово съпротивление и намаляване на преднатоварването по време на напъните. Препоръчва се прилагането на антибиотик за профилактика за инфекциозния ендокардит. Препоръчителна антибиотична профилактика при жени с клапни заболявания: - при липса на алергия към penicillin – ampicillin 2 g интрамускулно или инравенозно плюс gentamycin 1.5 mg/kg интравенозно 30 min преди раждане; ampicillin 1 g интравенозно или amoxicillin 1 g перорално шест часа след раждане - при данни за алергия към penicillin – vancomycin 1 g интравенозно (инфузия за два часа) плюс gentamycin 1.5 mg/kg интравенозно 30 min преди раждане 5. Специфични клапни лезии: Митрална стеноза. Най-честата причина за митрална стеноза е ревматизмът. При бременни жени, повишението на сърдечния дебит, комбинирано с намалено време на пълнене (поради увеличена сърдечна честота), може да доведе до увеличено налягане в предсърдията и белодробен оток. Дори при асимптоматични жени, скъсяването на времето за диастолно пълнене - в резултат на предсърдно мъждене или друго съпътстващо заболяване, увеличаващо сърдечната честота (анемия или фебрилитет), често предизвиква сърдечна декомпенсация. При отвор на клапата <1.5 cm2 бременността трудно се понася дори и при пациентки, които преди това не са имали оплаквания. Диспнеята се влошава през 3-5 лунарен месец, което съответства на периода на увеличаване на сърдечния дебит. Персистирането на диспнеята и белодробната хипертония е свързано с висок риск за усложнения по време на раждането, както за майката, така и за плода. Цели на терапията са: - лечение на съпътстващото заболяване – инфекция, анемия, фебрилитет - забавяне на сърдечната честота за удължаване времето на диастолното пълнене - намаляване на следнатоварването при белодробен оток - поддържане на нормално кръвно налягане Обикновено лечението включва: покой на легло; кислород; бета-блокери; диуретици; антибиотици (при наличие на инфекция); профилактика на ревматичен пристъп. При персистиране на симптоматиката, въпреки оптималното лечение, се извършва перкутанна балонна ангиопластика. Предимствата от възстановяването на нормалния плацентарен кръвоток надхвърлят рисковете от инвазивната процедура. При наличие на инсуфициенция или друго противопоказание за балонна валвулопластика, в редки случаи се налага оперативно лечение. Трудно е да се определят специфичните рискове за плода по време на сърдечна операция и те не винаги са директно свързани с гестационната възраст и продължителността на екстра-корпоралното кръвообращение, както и поради спешността на интервенцията. Аортна стеноза. Тежката аортна стеноза се лекува трудно по време на бременността. Всички жени, които са симптоматични, трябва да преминат инвазивна интервенция или оперативно лечение преди планувана бременност. Повечето асимптомни пациентки толерират добре бременността, но една част от тях развиват сърдечна недостатъчност, стенокардия или синкоп. Рискът за сърдечна недостатъчност е нисък при градиент <50 mmHg. Прогнозата за плода е влошена, в резултат на изоставане в растежа, преждевременно раждане и ниско тегло при раждане. Терапията включва: почивка на легло; кислород; лечение на провокиращите фактори; бета-блокери; внимателно приложение на диуретици при наличие на обемно обременяване. Прилагането на вазодилататори, които намаляват следнатоварването, може да е опасно, поради наличието на фиксирана стеноза на клапно ниво. При персистиращи хемодинамични нарушения се извършва перкутанна валвулотомия. Оперативното лечение е показано при животозастрашаващи състояния на майката. Аортна или митрална регургитация. Пациентките с хронична левостранна регургитация обикновено нямат оплаквания по време на бременността, поради намалено следнатоварване, но е възможно да развият усложнения по време на раждането и ранния постпартален период в резултат на увеличено венозно връщане и повишено периферно съдово съпротивление. Рискът се увеличава при левокамерна фракция на изтласкване <40%, което го доближава до този при кардиомиопатия. В постпарталния период за 24-48 часа може да се наложи използването на диуретици за намаление на следнатоварването. За разлика от хроничната регургитация, острата клапна инсуфициенция се толерира трудно. Както и при другите пациенти, острата аортна регургитация (ендокардит или аортна дисекация) представлява хирургическа спешност. При бременни с остра митрална регургитация, първоначално стабилизиране на хемодинамиката може да се постигне с интра-аортна балонна контрапулсация, но в повечето случаи се налага оперативна намеса. Пулмоналната регургитация е най-честа при пациентки, които вече са претърпели интервенция по повод на вродени сърдечни аномалии. Тази група болни е с повишен риск за ритъмни нарушения. Пулмоналната клапна инсуфициенция се толерира добре при нормална систолна функция на дясна камера и липса на дилатация. Наличието на симптоматика, дилатация и дисфункция на дясна камера налага клапно протезиране преди забременяване. В повечето случаи, по време на бременността пациентките се повлияват от диуретици и антиаритмична терапия (когато е индицирана). Клапни протези. Преди се смяташе, че биологичните протези претърпяват ускорено износване по време на бременността. Прието е, че степента на дегенерация на протезата е обратно пропорционална на възрастта на пациентката. Поведението при бременни с биологични клапни протези е същото като при жени с нативни клапни заболявания. Майчината смъртност е 1-4% и се дължи основно на тромбемболизъм. Рисковете са особено високи при митрално клапно протезиране. Основен проблем при терапията на болни с механични протези е адекватната антикоагулация. Идеалният вариант е постигане на ефективна антикоагулация, която е безопасна за майката и плода. За съжаление, засега липсва медикамент с такива качества. Оралните антикоагуланти имат тератогенен ефект, особено през 6-12 г.с.; те са свързани и с повишен риск за фетални интрацеребрални кръвоизливи. Heparin е по-безопасен, тъй като не преминава през плацентата и може да се прилага подкожно или като продължителна интравенозна инфузия, но от друга страна с него по-трудно се поддържа терапевтична антикоагулация. Бременността е свързана със засилване на процесите на тромбообразуване, което увеличава риска при тази група болни, особено при субтерапевтични дози на директни или индиректни антикоагуланти. Това налага относително по-високи дози и по-често мониториране на хемостазата. Няма приет стандартен метод за антикоагулация по време на бременността. След 36 г.с. се препоръчва heparin, a в по-ранните периоди има няколко възможности: - heparin през първия триместър, а след това – орален антикоагулант до 36 г.с. - heparin през целия период на бременността - орален антикоагулант до 36 г.с. Оралните антикоагуланти са по-безопасни за майката, но са с по-висок риск за плода. При прилагането им е необходимо поддържането на INR в терапевтичната област според приетите стандарти за лечение на клапни пороци, при по-често мониториране на хемостазата отколкото при небременни пациентки. При използването на heparin са налице две възможности: продължителна интравенозна инфузия с нефракциониран heparin (UFH) или подкожно приложение на UFH или нискомолекулен heparin (LMWH). Както и при оралните антикоагуланти, от особено значение е поддържането на терапевтична антикоагулация (>2.5 удължено аPTT). Недостатък на продължителната инфузия на UFH е риска за инфекции, по-високата цена и значителното неудобство за пациентите. Приложението на LMWH при бременни все още е противоречиво. По-дългият терапевтичен ефект го прави подходяща алтернатива на UFH, но ранни проучвания показаха повишен риск за клапна тромбоза при бременни жени с механични протези. По-нови изследвания установиха, че това се дължи основно на неадекватната дозировка и липсата на често мониториране. При избора на LMWH, апликациите трябва да са два пъти дневно с нива на анти-Xa 1-1.2 U/ml на четвъртия часа след прилагането за осигуряване на ефективна терапевтична антикоагулация. 6. Влияние на клапните пороци върху бременността. Фиксираните стенози в лявата сърдечна половина лимитират свързаното с бременността увеличение на сърдечния дебит, което намалява утеро-плацентарната перфузия и ограничава феталния растеж. При сърдечна декомпенсация - в резултат на белодробен оток с хипоксия или ритъмни нарушения, което допълнително намалява сърдечния дебит, прогнозата за плода се влошава. - митрална стеноза. Умерените и тежките форми имат директен негативен ефект върху плода, което се изразява в повишена честота на преждевременно раждане, интраутеринна рестрикция на растежа, намалено тегло при раждане и повишена перинатална смъртност (до 30% при бременни с NYHA IV). - аортна стеноза. Тежката аортна стеноза е свързана с висока честота на преждевременно раждане, интраутеринна рестрикция на растежа и ниско тегло при раждане. Указания на European Society of Cardiology (2007) за терапия на бременни с клапни пороци (3): - пациентки с тежки стенотични клапни пороци трябва да се лекуват преди планувана бременност; при митрална стеноза е желателно да се прилага перкутанна балонна дилатация - ехокардиография трябва да се извършва при всяка бременна жена с открит сърдечен шум или неясна диспнея - пациентки със синдром на Marfan и диаметър на аортата >40 mm трябва да се лекуват преди планувана бременност - медикаментозната терапия се предпочита при повечето случаи с клапна инсуфициенция, дори когато са симптоматични - сърдечна операция с екстракорпорално кръвообращение по време на бременността се предприема само при директен риск за живота на майката и при невъзможност за приложение на перкутанна техника - вагинално раждане може да се извърши безопасно при пациентки с клапни заболявания, които са със стабилна хемодинамика - оралните антикоагуланти са предпочитани през втория и третия триместър до 36 г.с. - при използването на UFH се препоръчва стриктно мониториране на хемостазата - перкутанна митрална комисуротомия се прилага при бременни, които имат тежка симптоматика или пулмонално артериално налягане >50 mmHg, въпреки приложената медикаментозна терапия - прекъсване на бременността в ранните месеци се прилага при: тежка левокамерна дисфункция (ФИ40 mm; тежка, симптоматична клапна стеноза, която не може да се коригира с перкутанна процедура Клиничен случай 1: Тромбоза на клапна протеза при бременна В спешното отделение е приета 31-годишна жена със задух при усилие и гръдна опресия. Пациентката е претърпяла аортно клапно протезиране с механична клапа преди две години. В момента е бременна в девета г.с. и наскоро е преминала на терапия от перорален антикоагулант на enoxaparin 60 mg два пъти дневно, като предходната седмица е пропуснала две дозировки (4, 5). С трансторакална ехокардиография (TTE) е установено нормално положение на протезата със сигнификантно увеличен трансаортен градиент (38 mmHg). Трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) е потвърдила находката – свободно отваряне на едното платно и трудна визуализация на второто. Чрез флуороскопия на аортната протеза е регистрирана липса на подвижност на второто платно. Най-вероятната диагноза е била обструкция на клапна протеза в резултат на тромбоза, поради което дозата на enoxaparin е увеличена на 80 mg два пъти дневно. Проведената два дни по-късно eхокардиография не е установила промяна в транспротезния градиент. След проведена консултация с акушер-гинеколог и извършена компютърна томография за изключване на емболии в ЦНС, пациентката е била подложена на тромболиза с alteplase, която е протекла без усложнение за майката и плода. Повторната ТЕЕ и флуороскопия са регистрирали значителна редукция на аортния градиент (до 21 mmHg) и нормална подвижност на платната, което е доказателство за успешно лизиране на протезната тромбоза. Оклузията на клапна протеза се дължи на тромбоза, формиране на панус или комбинация от двете. Най-честа е тромбозата, като основен рисков фактор е неадекватната антикоагулация. Прилаганите методи за терапия са операция, тромболиза или увеличаване дозировката на антикоагуланта. Тромболизата възстановява хемодинамичната стабилност при 80-85% от случаите, като най-трудно на терапията се поддават болни с нисък функционален капацитет (NYHA III и IV). При тях смъртността е около 13%, а риска за емболични усложнения - 10-19% (най-висок при наличието на голям тромб и данни за предходен инсулт). ТЕЕ се използва с успех за определяне на степента на риска при случаи с тромбоза на клапна протеза, преди извършването на тромболиза. Представената пациентка е с типични симптоми на левостранна тромбоза на клапна протеза. Повишеният риск при нея се определя от бременността (свързана със състояние на хиперкоагулация) и пропуснатите дози нискомолекулен heparin (неефективна антикоагулация). Провеждането на терапия в случая е предизвикателство, тъй като тромболизата или оперативното лечение са свързани със значителен риск за плода. След извършената консултация с акушер-гинеколог, е взето решение за пристъпване към тромболиза, тъй като се смята, че в 9 г.с. рискът за плода е по-малък. В полза на това становище е малкият обем на тромба, липсата на данни за предходни емболични усложнения и желанието на пациентката. След успешно проведената тромболиза, бременната е дехоспитализирана с преписано лечение enoxaparin 90 mg два пъти дневно и често мониториране на нивата на анти-фактор Xa – прицелни стойности четири часа след подкожните апликации 1.0-1.2 U/ml (показател за ефективна антикоагулация). През втори триместър тя е преминала отново на орален антикоагулант, поради по-ниския риск за ембриопатия след 13 г.с. В съответствие с указанията на AHA/ACC, оралният антикоагулант е продължен до 36 г.с., след което е заменен с нискомолекулен heparin до момента на плануваното раждане. Клиничен случай 2: Митрална стеноза при бременна Бременна в 28 г.с. е насочена за консултация с акушер-гинеколог и кардиолог, поради тежка ревматична митрална стеноза. Бременността е четвърта по ред, като предходните три са завършили на термин с Цезарово сечение и раждане на три здрави деца. По време на настоящата бременност, пациентката е имала два епизода на белодробен оток, които са лекувани с почивка на легло, диуретици и бета-блокери. Поради персистирането на симптоматиката, въпреки медикаментозното лечение, през 32 г.с. е проведена митрална валвулопластика. Инвазивната процедура е преминала без усложнения, като отворът на митралната клапа е увеличен от 0.8 cm2 на 2.6 cm2. Четири часа по-късно, жената е развила преждевременно раждане, наложило спешно Цезарово сечение, при което е родено здраво бебе с тегло 2345 г. Операцията е проведена с обща анестезия и инвазивно хемодинамично мониториране. Следоперативният период е протекъл гладко. Д-р Ивайло Траянов Използвани източници: 1. Stout K. et Otto C. Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart 2007; 93: 552-558 www.heartjnl.com 2. Gelson E., Gatzoulis M. et Johnson M. Pregnancy plus valvular heart disease. BMJ 2007; 335: 1042-1045 www.bmj.com 3. ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. European Heart Journal 2007; 28: 230-268 http://eurheartj.oxfordjournals.org/papbyrecent.dtl 4. Philippides G. et Awry E. Prosthetic valve thrombosis in pregnant woman. Cardiology News 2008; 6 (3): 18 www.ecardiologynews.com 5. Jancin B. Mechanical valve: Protecting mother, fetus is balancing act. Cardiology News 2008; 6 (3): 18