Dabigatran намалява значимо риска за мозъчен инсулт и системен емболизъм при пациенти с предсърдно мъждене



01/11/2009
Новият перорален директен тромбинов инхибитор dabigatran etexilate (Pradaxa® на Boehringer Ingelheim*) намалява значимо при пациентите с неклапно предсърдно мъждене риска за мозъчен инсулт и системен емболизъм в сравнение с добре контролираното лечение с warfarin, показаха резултатите от проучването RE-LY**, представени на тазгодишния конгрес на Европейското кардиологично дружество (ESC) и публикувани в New England Journal of Medicine (1). Според данните от RE-LY, dabigatran в доза 150 mg два пъти дневно (BID) редуцира риска за мозъчен инсулт и системен емболизъм с 34% (p<0.001) при значимо по-ниска опасност (-20%) за кървене (р=0.003) в сравнение с warfarin. Терапията с Pradaxa е била свързана и със значимо по-голямо намаление на хеморагичния инсулт при дози от 150 mg (-74%) и 110 mg (-69%) два пъти дневно (p<0.001 и за двете), както и на съдовата смъртност при доза 150 mg два пъти дневно (-15%, p=0.04). По отношение на безопасността, и двете дози са свързани с ниска честота на масивно кървене (вътречерепно и общо). Изключително важен факт е, че ефективността на медикамента се постига при липса на хепатотоксичност. Всички резултати от RE-LY са обобщени на следващата страница. Проучването RE-LY е мащабно, фаза III, рандомизирано клинично изпитване с участието на 18 113 пациенти от над 900 центъра от 44 държави, което има за цел да установи дали dabigatran е толкова ефективен, колкото и контролираното антикоагулантно лечение с warfarin (PT-INR*** 2.0-3.0) за профилактика на мозъчен инсулт (1, 2). Включени са болни с неклапно предсърдно мъждене и поне един рисков фактор за мозъчен инсулт (анамнеза за прекаран исхемичен мозъчен инсулт, преходен исхемичен инцидент или системен емболизъм, левокамерна дисфункция, възраст 75 години, възраст 65 години и наличие на захарен диабет, анамнеза за коронарна болест или артериална хипертония)****. Първичната крайна цел на проучването е честотата на мозъчен инсулт (включително хеморагичен) и системен емболизъм. Вторичните крайни резултати включват всички случаи на летален изход, честота на мозъчен инсулт (включително хеморагичен), системен емболизъм, белодробен емболизъм, остър миокарден инфаркт и смъртност в резултат на съдов инцидент (включително, причинена от масивно кървене). Критериите за безопасност включват: всички случаи на значимо и незначително кървене, вътремозъчни хеморагии, увеличаване на чернодробните трансаминази и на билирубина (хепатотоксичност). “Резултатите в проучването RE-LY надминават всички наши очаквания. В момента разполагаме с перорално лечение, което осигурява значително по-голяма защита от мозъчен инсулт с по-малка опасност за кървене и без необходимост от рутинен контрол“, коментира д-р Stuart Connoly, ръководител на Division of Cardiology at The Population Health Research Institute, McMaster University, Hamilton, Канада. Приемът на dabigatran 150 mg два пъти дневно може да предотврати приблизително 3000 мозъчни инсулта на ден в световен мащаб, в сравнение с добре контролирано приложение на warfarin. Клиничният и икономическият ефект може да бъде дори по-голям като се имат предвид понижаването на случаите на тежко и инвалидизиращо кървене. Pradaxa намалява честотата на тромбоемболични инциденти в дългосрочен план при пациенти с рекурентно, персистиращо или хронично предсърдно мъждене, показаха наскоро резултатите и от проучването PETRO-Ex, представени на конгреса на American Heart Association през ноември 2008 (3). „Перорална терапия със сигурен и предвидим антикоагулантен ефект, която не налага мониториране на коагулацията е важен напредък в областта на профилактиката на инсулта при болни с предсърдно мъждене,” заяви д-р Michael Ezekowitz от Lankenau Institute for Medical Research в Wynnewood, САЩ и един от авторите на доклада. PETRO-Ex е продължение на международното проучване PETRO и е обхванало 361 болни с предсърдно мъждене и поне още един рисков фактор за инсулт, на терапия с dabigatran. Пациентите са проследени за период 29 месеца (максимално 51 месеца). Данните от PETRO и PETRO-Ex сочат, че приложението на dabigatran в доза 150 и 300 mg два пъти дневно намалява честотата на тромбоемболични събития, без това да е съпроводено със значими нарушения на чернодробната функция. Поради тесния терапевтичен прозорец на warfarin, едва 51% от диагностицираните пациенти с предсърдно мъждене и с риск за мозъчен инсулт приемат медикамента и по-малко от половината от тях са контролирани в рамките на препоръчваните граници на INR (2.0-3.0). Директните тромбинови инхибитори блокират специфично активността на тромбина (както свободния, така и свързания) - основният ензим в каскадата на кръвосъсирването. За разлика от антагонистите на витамин К, които действат променливо чрез различни коагулационни фактори, dagabatrin осигурява ефективна, предвидима и постоянна антикоагулация с нисък потенциал за лекарствени взаимодействия и без взаимодействия с храни, без необходимост от рутинно проследяване на коагулационния статус или корекция на дозата. Предсърдното мъждене е най-честото ритъмно сърдечно нарушение, което засяга около 1% от общото население. Честотата му достига до 6% при хора на възраст >65 години и до 10% над 80 години. Болните с тази сърдечна патология са с повишен риск от трмбообразуване, което увеличава риска за мозъчен инсулт от пет до седем пъти. Всяка година средно три милиона души по света се диагностицират с мозъчен инсулт в резултат на предсърдно мъждене. Мозъчните инсулти с етиология предсърдно мъждене са тежки, с по-голяма вероятност от смъртен изход (20%) и инвалидност (60%), водещи до обществени разходи и натоварващи здравноосигурителната система. В Европейския съюз, с предсърдно мъждене са около четири милиона души, като неговото лечение е свързано с разходи над 13 милиарда евро. Д-р Кремена ДИМИТРОВА * Pradaxa е първи представител на ново поколение перорални антикоагуланти – директни тромбинови инхибитори. Медикаментът е одобрен в над 40 държави (включително и в Европейския съюз през 2008) за първична профилактика на венозен тромбоемболизъм при възрастни пациенти, които са подложени на планово протезиране на тазобедрена или колянна става (4). Pradaxa (dabigartran etexilate) на Boehringer Ingelheim (www.pradaxa.com) е регистриран в България (www.bda.bg) ** RE-LYе част от широкомащабната програма за клинични проучвания RE-VOLUTION на Boehringer Ingelheim – оценяващо ефикасността и безопасността на dabigatran спрямо стандартното лечение при над 38 000 пациенти. Освен RE-LY, RE-VOLUTION включва още изследвания при: - вторична профилактика на венозен тромбоемболизъм (ВТЕ) в проучванията RE-MEDY и RE-SONATE - лечение на остър ВТЕ - резултатите от проучването RE-COVER се очакват през тази година - профилактика на сърдечни инциденти при пациенти с остър коронарен синдром в проучването RE-DEEM *** PT-INR = протромбин-международно нормализирано отношение **** При всеки пациент с предсърдно мъждене/трептене трябва да се определи индивидуалният риск за инсулт посредством изчисляване на точковия сбор, наречен CHADS2 (C - Congestive heart failurе/Застойна сърдечна недостатъчност; H – Hypertension/Хипертония; A – Age/Възраст над 75 години; D – Diabetes/Диабет; S2 – Strokе/Инсулт [удвояване]). Според точковата система CHADS2 за оценка на риска, две точки се поставят при анамнеза за инсулт или транзиторна исхемична атака (TИА) и по една точка при наличие на останалите рискови фактори като: застойна сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, възраст над 75 години и диабет. CHAD са рискови фактори с умерена степен на риск за инсулт (носят по една точка при определяне на скора). S2 (предишен инсулт/ТИА, или емболизъм, или клапно протезиране) са фактори с висока степен на риск за инсулт (две точки в скора). Акроними на клиничните проучвания: RE-LY - Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy PETRO - Prevention of Embolic and Thrombotic Events Study in Patients with AF Randomised to dabigatran За допълнителна информация: Pradaxa – нов перорален антикоагулант за превенция на венозна тромбоза след ставно протезиране. МD 2009, май http://mbd.protos.bg Използвани източници: 1. Conolly S., Ezekowitz M., Phil D. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2009; 361:1139-1151 www.nejm.org 2. Ezekowitz M., Connolly S., Parekh A. et al. Rationale and design of RE-LY: Randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy, warfarin, compared with dabigatran. Am Heart J 2009;157: 805-10 www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/ymhj 3. Nagarakanti R., Ezekowitz M., Parcham-Azad K. et al. Long-term open label extension of the Prevention of Embolic and Thrombotic Events study in patients with atrial fibrillation randomized to dabigatran (PETRO-Ex study). Poster presentation at the 80th Congress of the American Heart Association in New Orleans, USA, Nov 2008 www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3050985 4. Novel oral anticoagulant Pradaxa (dabigatran etexilate) approved by the European Commission www.boehringer-ingelheim.com/corporate/news/press_releases/detail.asp?ID=5334